神經(jīng)外科手術(shù)技巧.ppt

1、神經(jīng)外科手術(shù)技巧,陸小明 2012-08-09,體 位,原則 手術(shù)部位位于最高點(diǎn)、 最易顯露 略高于心臟水平 額、額顳、顳、顳頂枕、枕、小腦蚓部、小腦半球、CPA、椎管,切口設(shè)計(jì),1、病灶定位 CT / MRI 2、骨窗確認(rèn) 3、皮瓣設(shè)計(jì),1、腦室穿刺 - 手術(shù)技巧,部位：額角 三角區(qū) 枕角 定位準(zhǔn)，用力均勻，持續(xù)進(jìn)針 落空感 拔芯 輕 緩 留置長(zhǎng)度: 額 角 2CM 三角區(qū) 總計(jì)5-7CM,2、血腫鉆孔引流 - 手術(shù)技巧,定位：盡量避開功能區(qū) 顳部 顳?。–SF漏） 切開：分層/全層 鉆孔： 局麻浸潤(rùn)，濕敷 切開： 壓力高，吸引器 置管沖洗： 12# 20ML 力量適中，“先沖后吸” 留置深

2、度2CM 進(jìn)展：神經(jīng)內(nèi)鏡,3、硬膜外血腫 - 手術(shù)技巧,顳部為例： 體位：仰臥頭側(cè)/側(cè)臥 定位： 骨窗：“寧大勿小” 切口：馬蹄型，問號(hào)型 游離骨瓣： 血腫清除：大部清除 前、后、上懸吊 清除顳側(cè)、中顱底 填塞懸吊 必要時(shí)切開硬腦膜探查,3、硬膜外血腫 - 手術(shù)技巧,注意： 硬膜出血直接電凝較難止血時(shí)，可切開硬膜 盡量縮短手術(shù)時(shí)間 跨橫竇血腫： 一般偏一側(cè) 常伴 枕骨骨折/橫竇損傷 切口： 拐杖形 幕上骨瓣，幕下鉆孔咬除 盡量靠近橫竇 不必勉強(qiáng)清除橫竇處全部血塊 懸吊確切可靠 橫竇損傷可縫合/明膠海綿壓迫止血、 固定可靠,4、急性硬膜下血腫 - 手術(shù)技巧,1、體位 2、定位：額、顳、額顳 3、

3、切口：“？”形切口常用，注意挫傷灶部位 有向后流的血腫可從骨窗向后吸除 4、腦疝、腦挫裂傷、腦腫脹明顯者 內(nèi)減 壓、去骨瓣、硬膜減張縫合，顳肌筋膜 不縫,5、急性腦內(nèi)血腫 - 手術(shù)技巧,1、定位準(zhǔn) 2、暴露充分：皮層切開/開窗 避開功能區(qū) 3、依次吸除血腫，由淺入深/先易后難/非功 能區(qū)-功能區(qū) 4、仔細(xì)止血 5、酌情去骨瓣 顯微鏡應(yīng)用,6、顱缺修補(bǔ)術(shù) - 手術(shù)技巧,1、切口：原則原切口，根據(jù)暴露需要可適當(dāng)延長(zhǎng)，皮下不需注水/局麻藥，骨窗外安全 2、盡量少電灼頭皮 3、正確判斷層面，分離動(dòng)作輕柔 單極/血管 鉗/骨剝 4、顳肌可分層剝離，如有硬膜破損隨時(shí)縫合。在顳底骨窗緣處切斷殘留顳肌 5、根

4、據(jù)修補(bǔ)材料決定分離骨窗方式。放置修補(bǔ)材料，塑形 6、固定順序：前-頂-后-顳 7、分離顳肌固定于顱骨板 8、如凹陷明顯，可懸吊，防積血、積液,7、半球腫瘤切除術(shù) - 手術(shù)技巧,膠質(zhì)瘤為例： 1、常規(guī)開顱，懸吊剪開硬膜 2、探查：皮層、腦溝、腦回，確定病灶位置 3、避開功能區(qū)切開/切除皮層 /切開腦溝 腫瘤 沿水腫帶分離 棉片保護(hù) 分離 保護(hù) 切除 也可以瘤內(nèi)邊吸邊判斷 腫瘤邊界 棉片保護(hù) 吸除 邊界 保護(hù) 全切除 注意：避免多次反復(fù)，導(dǎo)致殘留腫瘤與牽拉 受傷腦實(shí)質(zhì)不易區(qū)分，導(dǎo)致殘留 立體定向/神經(jīng)導(dǎo)航,8、中央?yún)^(qū)腫瘤切除術(shù) - 手術(shù)技巧,經(jīng)額 - 中央前回 經(jīng)頂枕 - 中央后回 經(jīng)腦溝入路：中

5、央溝 / 額上、下溝 例：左中央溝深部海綿狀血管瘤 頭痛-CT/MRI 診斷-保守3月-語(yǔ)言欠流利，右側(cè)肌力略下降-手術(shù)：術(shù)前CT定位 -腦溝入路-鏡下全切-功能保留-至今4年，未復(fù)發(fā) 進(jìn)展：DTI：傳導(dǎo)束 / fMRI / 導(dǎo)航 /術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)/ 術(shù)中喚醒(語(yǔ)言區(qū)),9、小腦半球腫瘤切除術(shù) - 手術(shù)技巧,1、頭皮劃線、定位 枕外粗隆、中線、乳突、橫竇、乙狀竇 CT/MRI定位確定切口位置，及體位（俯/側(cè)臥） 2、分層切開頭皮、枕肌，牽開器邊牽開邊剝離直到暴露滿意枕鱗部 3、鉆孔后咬除/銑開骨瓣，（厚處可多鉆幾孔） 4、硬膜懸吊/不懸吊 5、剪開硬膜 6、處理枕竇/環(huán)竇 7、枕骨大孔及寰椎后

6、弓處理，注意保護(hù)椎A(chǔ),10、小腦蚓部腫瘤切除術(shù) - 手術(shù)技巧,1、俯臥，根據(jù)病灶位置確定骨窗、切口大小 2、硬膜“Y”形剪開 3、探查，V保護(hù)/切除, 沿中孔向上切開蚓部，暴露四腦室底(作為界面，棉片保護(hù))/腫瘤分塊切除-打通導(dǎo)水管開口（防止血液逆流/csf流出過多過快） 4、回室后注意引流高度，引流色、量 頭痛，吐，引流量多，色淡-過度引流， 低顱壓,11、高血壓腦出血 - 手術(shù)技巧,1、基底節(jié)區(qū)出血 顳葉入路/外側(cè)裂入路（島葉向額底延伸，可先穿刺血腫）常規(guī)大小骨窗/小骨窗/穿刺碎吸 去骨瓣？：腦疝，腦搏動(dòng)差，腦腫脹，內(nèi)解壓不充分 顯微鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡 2、腦室出血，鑄型，CSF循環(huán)梗阻-腦室穿刺引流 放置部位 F14引流管 切口旁引