新生兒缺血缺氧性腦病護理查房

1、護理查房,新生兒科,主要內(nèi)容,一、基本資料 二、病史匯報 三、相關知識 四、護理診斷及措施 五、健康教育,一、基本資料,床號：3床 姓名：王詩正 性別：男 年齡：1小時26分 住院號：179149 診斷：新生兒重度窒息 新生兒缺血缺氧性腦病 顱內(nèi)出血？ 新生兒呼吸窘迫綜合征,二、病史匯報,患兒因孕41+6W娩出后紫紺、肌張力低下10分鐘入院，系G2P2。Apgar1分鐘3分，5分鐘5分，有窒息史，胎盤不詳，臍帶不詳，羊水為胎糞樣。出生體重3.7kg，胎齡評分40W，生后皮膚紫紺，肌張力低下，低體溫，無呼吸。產(chǎn)科給予心肺復蘇，錢主任會診于氣囊復蘇，效果不佳。急請麻醉科氣管插管，繼續(xù)氣囊復蘇后自主

2、呼吸7-8次/分鐘，同時轉(zhuǎn)入我科。,入院查體：神志不清，反應極差，無哭聲，體溫不升，氣管插管下自主呼吸7-8次/分鐘，心率120次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及痰鳴音，氣囊復蘇下頭面軀干皮膚紅潤，四肢末端青紫，腹膨隆，肝脾觸及不滿意，四肢肌張力偏低，生理反射未引出。大小便未解,入院后給予的護理措施： 執(zhí)行新生兒科護理常規(guī) 置輻射臺，急查血氣分析+血糖 氣管插管、機械通氣、病危、特級護理 濕化氣道、吸痰、保持呼吸道通暢 預防出血、抗感染、禁食水、微泵輸液、心電監(jiān)護 完善相關檢查 嚴密觀察病情,病情變化： 1月15日 15:55 置輻射臺，清理呼吸道，氣囊加壓給氧后機械通氣。心電監(jiān)護示SPO2

3、 90%-94%之間，心率120-160次/分，呼吸20-55次/分。 17:08 豬肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)注入氣囊加壓給氧1分鐘，禁吸痰6小時，繼續(xù)機械通氣支持。 18:55 急查血氣分析示PH7.5，給予糾酸。 20:30 嘔吐一次，給予口腔吸痰。 21:55 躁動明顯，應用苯巴比妥0.02giv，應用迷達唑侖等鎮(zhèn)靜藥。 23:00 出汗多，給予降輻射臺溫度0.5。 00:15 仍煩躁，給予吸痰，苯巴比妥0.02giv，禁食中，補液泵入維持。,1月16日 15:30 有吸吮反應，針刺有痛苦表情，神志清楚，煩躁，肌張力正常，皮膚紅潤轉(zhuǎn)黃，生命體征較平穩(wěn)。,相關檢查,肝腎功能,三、相關知識,新生

4、兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）：又稱新生兒肺透明膜?。℉MD），多見于早產(chǎn)兒，由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期最重要的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。,孕婦糖尿病,酸中毒 低體溫,通氣失常,PS缺乏的原因,剖宮產(chǎn),早產(chǎn),肺部感染,臨床表現(xiàn)：生后26小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，呈進行性加重，表現(xiàn)為青紫，呼氣性呻吟，呼吸淺表、節(jié)律不整，吸氣時胸廓凹陷，鼻翼扇動，肌張力低下，呼吸暫停甚至呼吸衰竭，聽診兩肺呼吸音降低，早期無羅音，以后可有細小水泡音。,新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指各種原因引起的缺氧和腦血流量減少而導致的新生兒腦損

5、傷，腦組織以水腫、軟化、壞死和出血為主要病變，是新生兒窒息重要的并發(fā)癥之一,原因,主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、肌張力變化、中樞性呼吸衰竭，嚴重可伴有腦干功能障礙。 1.輕度 主要表現(xiàn)為興奮，易激惹，肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩(wěn)，無驚厥。癥狀多在3天內(nèi)逐漸消失，預后良好。 2.中度 表現(xiàn)為嗜睡或抑制，肌張力降低，吸吮反射和擁抱反射減弱，約半數(shù)病例出現(xiàn)驚厥。足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴重，提示病變累及矢狀竇旁區(qū)。早產(chǎn)兒如表現(xiàn)為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變?yōu)槟X室周圍白質(zhì)軟化。如癥狀持續(xù)710天以上，可能有后遺癥。 3.重度 患兒處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射、腱反

6、射消失，瞳孔不等大，對光反應差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規(guī)則或暫停，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。,臨床表現(xiàn),新生兒顱內(nèi)出血：是新生兒常見的嚴重疾病，是常見的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一，預后較差。 原因：1、產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血 2、缺氧缺血性顱內(nèi)出血。 3、不適當輸注高滲液體，頻繁吸引。,顱內(nèi)出血的癥狀和體征與出血量有關，一般出生后1-2天出現(xiàn) 意識形態(tài)改變：激惹、過度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷。 眼癥狀：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼震顫 呼吸改變：出現(xiàn)增快、減慢、不規(guī)則或暫停 呼吸改變：出現(xiàn)增快、減慢、不規(guī)則或暫停 肌張力改變:

7、早期增高，以后減低 瞳孔：不對稱，對光反應差 黃疸、貧血,臨床表現(xiàn),胎糞吸入綜合征胎糞吸入綜合征(MAS) 是指胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸入被胎糞污染的是指胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水羊水， 發(fā)生氣道阻塞發(fā)生氣道阻塞、 肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀狀， 多見于足月兒和過期產(chǎn)兒多見于足月兒和過期產(chǎn)兒,原因,臨表,吸入較少者出生時可無癥狀; 大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡?；純荷蠛粑?頻率60次/分)、呼吸困難、 發(fā)紺、 鼻翼扇動、 呻吟、 三凹征、 胸廓前飽滿、兩肺先常有鼾音、 濕羅音， 以后出現(xiàn)中、 細濕羅音。 如臨床癥狀突然惡化則應懷疑發(fā)生氣胸， 其發(fā)生率在20%50%,胸攝

8、片可確診。,3. 嚴重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、 顱嚴重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、 顱壓增高、 驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及紅細胞增多壓增高、 驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及紅細胞增多癥、 低血糖、 低鈣和肺出血等。,四、護理診斷及措施,P1自主呼吸受損：與羊水，氣道分泌物吸入導致低氧血癥有關 P2氣體交換受損：與缺乏PS及胎糞，羊水吸入有關 P3 低體溫：與缺氧及體溫調(diào)節(jié)能力差有關 P4營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與攝入不足、消耗 增加有關 P5有感染的危險：與免疫功能不足有關 P6有皮膚完整性受損的危險：與皮膚嬌嫩、長期 臥床有關,P7 有廢用綜合征的危險 ：與缺氧缺血導致 的后遺

9、癥有關。 P8 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、 顱內(nèi)出血、呼吸衰竭 P9 焦慮（家長）：與病情危重預后不良有關,1復蘇方案 采用國際公認的ABCDE復蘇方案：A清理呼吸道B建立呼吸C恢復循環(huán)D藥物治療 清理呼吸道：置輻射臺，擦干全身，擺體位（頸肩墊高22.5cm）吸盡粘液100 膚紅觀察，無自主呼吸，心率100 正壓通氣（4060/分）,C 恢復恢復循環(huán)：如氣管插管正壓通氣30s后，心率60次/min或心率在6080次/min不再增加，應在繼續(xù)正壓通氣的條件下，同時進行胸外心臟按壓 D 改善心臟功能、增加組織灌流和恢復酸堿平衡 E 復蘇后監(jiān)護：生命體征，尿量，膚色和窒息所導致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：注意酸堿失

10、衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問題。認真觀察并做好相關記錄。,P 氣體交換受損：與缺乏PS肺透明膜形成有關 I21、機械通氣，盡早使用ps改善呼吸功能。 2、胸腔穿刺排氣。 3、保持呼吸道通暢，肩下放置軟枕，及時清除 呼吸道分泌物。 4、心電監(jiān)護，密切觀察生命體征及病情變化。 5、吸痰及氣囊加壓給氧時壓力不可過大。,P3低體溫：與缺氧及體溫調(diào)節(jié)能力差有關 I3 1、置輻射臺，環(huán)境溫度維持22-24度，膚溫在體溫在36.537之間 2、q4h測量體溫，根據(jù)患兒體溫適時調(diào)整輻射臺溫度。 3、各項操作集中進行，需要暴露操作時應注意 保暖。 4、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。,P4 營養(yǎng)失調(diào)

11、 低于機體需要量：與攝入不足、消 耗增加有關 I4 1、遵醫(yī)囑靜脈高營養(yǎng)，嚴格控制輸液速度。 2、監(jiān)測末梢血糖，防止發(fā)生低血糖。 3、病情穩(wěn)定時，選擇合適的喂養(yǎng)方式。 4、準確記錄24小時出入量。 5、保持患兒安靜，維持體溫正常，減少能量 消耗。,P5 有感染的危險：與機體抵抗力低下有關 I5 1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作及消毒隔離制度，室 內(nèi)空氣定時消毒，病房早晚通風。 2、專人護理，加強手衛(wèi)生，防止交叉感染。 3、保護性隔離，患兒用物定期更換消毒。 4、輻射臺應嚴格消毒，保持干凈，防交叉感染 5、加強基礎護理，保持皮膚清潔干燥。 6、合理使用抗生素，必要時輸入丙球、血漿支 持治療。,P6：有皮

12、膚完整性受損的危險：與皮膚嬌嫩、長期 臥床有關 I6：1、床單元清潔、干燥，各種導管擺放整齊。 2、定時更換監(jiān)護儀探頭部位及輻射臺探頭的部位，必要時人工皮保護受壓部位皮膚。 3、加強基礎護理，q2h翻身，q4h臀部護理。 4、靜脈用高滲性營養(yǎng)液時，應注意保護靜脈， 加強巡視，防止藥液外滲使局部皮膚壞死。,P7 有廢用綜合征的危險 ：與缺氧缺血導致 的后遺癥有關 I7 對疑有功能障礙者，將其肢體固定于功能位；早期給予患兒動作訓練和感知刺激的干預措施。,P8 潛在并發(fā)癥：心力衰竭 、顱內(nèi)出血，呼吸衰竭，與管道有關的并發(fā)癥 I8 1、密切觀察生命體征，24h動態(tài)監(jiān)測。 2、控制液體攝入量，準確記錄2

13、4h出入量。 觀察患兒的面色，反應，末梢循環(huán)。 3、盡量減少機械通氣的時間，保持口腔衛(wèi)生， 加強氣管插管的護理。 4、接觸患兒前后洗手，嚴格無菌操作，掌握正 確的吸痰技術。,5、隨時檢查呼吸機管路是否有冷凝水聚集，及時清 除，并進行適當?shù)奶幚怼?6、操作輕柔，防止管道的滑脫，關心愛護患兒，避免患兒煩躁，必要 時給予鎮(zhèn)靜。 7、密切觀察患兒的精神狀態(tài)，反應情況，前囟飽滿 情況，瞳孔及肌張力。,P9 焦慮（家長）：與病情危重預后不良有關 I9 耐心細致地解答病情，告訴家長患兒目前的情況各可能的預后，幫助家長樹立信心，促進父母角色的轉(zhuǎn)變,PS給藥前的護理 1、藥物準備：從冰箱取出藥液后置于輻射臺復溫

14、至37，急用時也可置手心捂熱3-5分鐘，輕輕轉(zhuǎn)動藥瓶，使藥液呈均勻狀態(tài)，注意避免產(chǎn)生泡沫，用注射器抽取藥液，連接好頭皮針。 2、患兒的準備： （1）保暖：置患兒于輻射臺上，心電監(jiān)護，SpO2維持在90%以上。 （2）鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑給藥前用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，避免給藥時煩躁引起藥液反流或噴出。,（3）呼吸道準備：患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開氣道，吸盡口鼻咽部分泌物。 3、給藥： （1）選擇合適內(nèi)徑的氣管導管，正確插管和固定。 （2）距患兒口角1cm處常規(guī)消毒氣管導管,待干后插 入頭皮針緩慢推注藥液,同時正壓通氣（仰左右仰，各/4緩慢注入）。 （3）注入結(jié)束后氣囊加壓給氧1分鐘。,PS 給藥后的護理 1、保暖：用藥后患兒應注意保暖。 2、體位：給藥后6h取仰臥位，頭部抬高，6h后可改 變體位，有利于肺循環(huán)和防止肺不張。 3、病情觀察：密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，機 械通氣的患兒，還應觀察有無自主