心臟移植(ppt+30頁).ppt

1、心臟移植在美國是第三位最普遍的器官移植手術(shù)(第一、二位分別是角膜移植術(shù)和腎移植術(shù))，每年在美國有超過1500的病人進(jìn)行心臟移植手術(shù)。健康的心臟來源于器官捐贈(zèng)者腦死亡后.,UN0S 1984年全國器官移植條例(NOTA)規(guī)定了加入移植計(jì)劃全國計(jì) 算機(jī)配型系統(tǒng)某些最低標(biāo)準(zhǔn)。 為了保證最佳的治療效果和阻止一些結(jié)果不良的中心進(jìn)行移 植，該組織確定了器官共事聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UN0S)，其成員僅限于 每年至少進(jìn)行12例次移植手術(shù)，且存活率至少達(dá)70的那些 中心。 此外，中心還必須有適當(dāng)?shù)氖中g(shù)室設(shè)備，訓(xùn)練有素的內(nèi)科醫(yī) 生，護(hù)理人員以及是當(dāng)?shù)仄鞴佾@得組織的參與單位。 計(jì)劃必須確定病人選擇的方案和手續(xù)、供體器官的評(píng)價(jià)

2、和分 配，手術(shù)后的處理以及長(zhǎng)期隨訪。 參與病人處理的內(nèi)、外科醫(yī)生均須符合在訓(xùn)練和既往經(jīng)驗(yàn)方 面的要求。,受體心者的選擇和處理 手術(shù)適應(yīng)癥 內(nèi)科均無法治愈的終末期心臟病人 年齡在60歲以下（一般而言） 完善的內(nèi)科治療后心功能仍為3-4級(jí), 預(yù)計(jì)壽命12月 除心臟病外，無其他臟器功能異常 精神狀態(tài)穩(wěn)定，不愿長(zhǎng)期內(nèi)科治療 家屬同意，并能提供各種支持,禁忌證絕對(duì)禁忌證1.全身有活動(dòng)性感染病灶。2.惡性腫瘤3.肺、腎、肝及腦有不可逆性功能減退4.全身性疾患，生存時(shí)間受限(如全身性結(jié)締組織病) 5.肺動(dòng)脈平均壓8kPa6.全肺阻力8Wood單位7.不服從治療，或?yàn)E用毒品者8.HIV抗體陽性者9.精神病或心

3、理障礙者,相對(duì)禁忌證 年齡60歲 肺梗塞 活動(dòng)性胃潰瘍 糖尿?。↖型） 全肺阻力為5-7Wood單位 周圍血管病或無癥狀的腦血管病 精神和心理狀態(tài)不穩(wěn)定 慢性活動(dòng)性肝炎 活動(dòng)性心肌炎及巨細(xì)胞性心肌炎,受體術(shù)前常規(guī)檢查 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血象 淋巴細(xì)胞毒性配合試驗(yàn) HLA分型 供、受體血型測(cè)定 病毒、細(xì)菌及寄生蟲學(xué)檢查,受體術(shù)前其他檢查 心內(nèi)膜心肌活檢 肺功能檢查 心臟超聲 胸部X線片,會(huì)診 心血管內(nèi)科 麻醉科 傳染科 心理學(xué)和精神科 牙科 眼科（如有糖尿病） 護(hù)理（ICU及病房）,受體術(shù)前維持治療 降低心臟負(fù)荷 加強(qiáng)心肌收縮力 機(jī)械輔助循環(huán)（必要時(shí)） 抗心律失常 抗凝治療,受者的選擇不當(dāng)導(dǎo)致移

4、植失敗原因 活動(dòng)性感染：不論全身或局限性感染者 惡性腫瘤：不論原發(fā)病變已治療或未曾治療，抗排斥藥物可 導(dǎo)致腫瘤發(fā)展、擴(kuò)散 全身性疾病：如全身性結(jié)締組織病、淀粉樣變、免疫缺陷等 心臟以外重要器官嚴(yán)重疾?。豪鐢U(kuò)張性心肌病患者入院準(zhǔn)備 作心臟移植，但發(fā)現(xiàn)肝、腎功能不全，肺部感染，這類患者即 使做了心臟移植也難以存活,高肺血管阻力和壓力： 肺血管阻力6U（Wood），肺毛細(xì)血管壓嵌頓壓40mmHg，不宜 作心臟移植 有人提出肺動(dòng)脈平均壓45mmHg，肺阻力2U（Wood）的患者應(yīng) 進(jìn)行降壓試驗(yàn)，如壓力與阻力均有所下降，則可考慮作移植術(shù)； 如不降反而有所上升，則不宜手術(shù) 當(dāng)肺動(dòng)脈壓力45mmHg，肺毛

5、細(xì)血管嵌頓壓15mmHg，其手術(shù)死 亡率為25% 肺阻力在2.5U（Wood）以上者較在2.5U（Wood）以下者手術(shù)死亡 率高2倍 如肺動(dòng)脈壓50mmHg，肺阻力5U（Wood），則術(shù)后急性右心衰 竭的死亡率極高,年齡：暫不選擇16歲以下、60歲以上的患者 消化性潰瘍及胰島素依賴的糖尿病患者 藥物成癮，酗酒，酒精中毒，惡病質(zhì)，肝性腹水，精神不 穩(wěn)定，活動(dòng)性精神病者 心臟移植的時(shí)機(jī)不當(dāng)：各種終末期心臟病正處于急性心力 衰竭期，伴有嚴(yán)重心律失常者,處理策略嚴(yán)格選擇心臟移植受者：1.擴(kuò)張型心肌?。盒呐K移植受者中占50%2.克山病：內(nèi)科治療無效，晚期心力衰竭，嚴(yán)重心律失常者3.肥厚性心肌?。菏议g隔、

6、心室壁廣泛嚴(yán)重肥厚，心室腔小， 排血困難，無法切除部分肥厚心肌以改善心功能者4.心內(nèi)膜彈力纖維增生：較多見于嬰幼兒，不易診斷，預(yù)后 極壞，經(jīng)心內(nèi)膜活檢確診后可行心臟移植5.各種心肌炎：慢性晚期心肌炎致心肌纖維性變及壞死，預(yù) 后很壞，易出現(xiàn)難治性心力衰竭、心室顫動(dòng)，曾發(fā)生過心 跳驟停者,6.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。簢?yán)重冠狀動(dòng)脈閉塞性疾病，癥 狀明顯，經(jīng)內(nèi)科治療、介入及手術(shù)治療無效者 7.心臟移植后發(fā)生不可逆的急性排斥反應(yīng)，只得再次心臟移植 8.心臟瓣膜?。簝?nèi)、外科治療后仍有頑固性心力衰竭，經(jīng)輔助 循環(huán)等處理只能短期維持循環(huán)功能，且肺動(dòng)脈壓及阻力允許者 9.先天性心臟?。合忍煨孕呐K畸形無法用現(xiàn)代外

7、科方法解決問題， 其肺動(dòng)脈壓力及阻力允許者 以上病人合并重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓大于70mmHg）及 肺動(dòng)脈阻力大于8Wood單位時(shí)，則要考慮心肺聯(lián)合移植。 另外對(duì)終末期心臟病，為避免其他器官（腎、肝、肺等）發(fā)生 不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)當(dāng)及早行心臟移植手術(shù),供體選擇標(biāo)準(zhǔn) 年齡：男35歲、女40歲 供體是否有全身性疾病 供體的心是否正常而健康，當(dāng)植入到受者 體內(nèi)后，能否具有長(zhǎng)期承擔(dān)受者全身循環(huán)的能力 供體心大小是否與受體相匹配 供體與受體的血型、組織相容性是否相配,供體心的支持治療 呼吸支持 循環(huán)支持 調(diào)整酸堿及電解質(zhì)平衡 激素治療 對(duì)癥治療,切取供心1. 分離升主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈，到能置主動(dòng)脈阻

8、斷鉗止2. 游離上腔靜脈（SVC）至奇靜脈上方，結(jié)扎奇靜脈，在上腔 靜脈遠(yuǎn)端放置兩結(jié)扎線3. 游離下腔靜脈（IVC）至膈上方4. 主動(dòng)脈中部插心臟停跳液灌注管5. 取心前全身肝素化3mg/kg IV or 右心耳直接注入心腔6. 于上腔靜脈與右房交界處上方約3cm處結(jié)扎上腔靜脈7. 下腔靜脈夾血管鉗，血管鉗近側(cè)切斷下腔靜脈，使右心減壓 剪斷左肺靜脈使左心減壓8. 無名動(dòng)脈起始部近端阻斷升主動(dòng)脈，阻斷鉗的近端立即插入 灌注針頭，加壓注入冷心臟停搏液1000ml(HTK)9. 切斷右上、下腔靜脈和左、右肺動(dòng)脈，然后將心臟向上翻轉(zhuǎn) 徹底分離左房。于結(jié)扎線的遠(yuǎn)側(cè)切斷上腔靜脈10.緊靠阻斷鉗的近側(cè)切斷主

9、動(dòng)脈，即可完整地取下心臟,修整 切取心臟后立即置于盛有4oC冷停搏液（或生理鹽水）的盆中 在水平面以下修整左、右心房和肺動(dòng)脈斷端，檢查二尖瓣和三 尖瓣，發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉應(yīng)予縫合 切除4根肺靜脈入口之間的組織，形成單獨(dú)的大開口，以便與 受體的左心房殘留部分吻合 供心準(zhǔn)備好以后，放入盛滿4oC冷心臟停搏液或生理水的塑料 容器內(nèi)，將其蓋好 將此容器置入23層無菌塑斷袋中 塑料袋四周圍繞冰屑的冷藏箱內(nèi)，塑料袋四周圍繞冰屑，以 便使心臟保持46oC低溫,供心的選擇不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)失敗原因 ABO血型及組織相容性誤配 淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陽性者 有全身性嚴(yán)重疾病,處理策略 1.供體選擇的條件如下： 無全身性疾

10、病。 無心臟病及心臟外傷史，查體正常，X線胸片及心電 圖無異常 35歲以下者為好，無冠心病史 供、受體體重差不超過20% 從體無血壓不穩(wěn)、低血壓或無血壓史，供心熱缺血時(shí) 間不超過5分鐘,2. 供體保護(hù): 維持有效呼吸：應(yīng)用人工呼吸機(jī)，使動(dòng)脈血氧分壓保持在 100mmHg以上 維持循環(huán)功能 平均動(dòng)脈壓維在60mmHg以上，多巴胺用量不超過10gkg- 1min-1； 糾正水電解質(zhì)失衡 補(bǔ)血，使血紅蛋白8g/100ml，血細(xì)胞壓積0.30 其他：要求保溫，靜脈應(yīng)用廣譜抗生素,供心心肌保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致移植失敗原因 供心熱缺血時(shí)間太長(zhǎng)超過5分鐘，心肌保護(hù)不當(dāng) 腦死亡者曾發(fā)生心跳停止、心室顫動(dòng)超過6分鐘 雖

11、經(jīng)搶救復(fù)蘇,也不宜選為供心 供心及大血管損傷也影響移植的成功,處理策略 1腦死亡者應(yīng)全身肝素化，阻斷升主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)后，常用4oC生理 鹽水的多層塑料袋內(nèi)并扎緊，再置于無菌帶冰塊小冰箱內(nèi)， 如運(yùn)輸時(shí)間長(zhǎng)則可通過主動(dòng)脈根部或冠狀靜脈竇灌注管再灌 入心臟停搏液，冷缺血時(shí)間不超過5小時(shí)為好。 2供心置入受者心包腔后，即采用動(dòng)脈泵側(cè)管加鉀氧合溫血（ 2830oC）持續(xù)順行或逆行灌注（200300ml/min），回流 血液引入氧合器再循環(huán)。目前公認(rèn)此法保護(hù)心肌較好。 3供心阻斷血液后，立即切開下腔靜脈及肺靜脈入口，以免灌 注時(shí)心臟膨脹損傷心肌。 4整個(gè)修剪過程都應(yīng)在冰水中進(jìn)行。,供心摘取和處理失誤 1切取供

12、心時(shí)大血管保留長(zhǎng)度不夠切取供心時(shí)要保留足夠長(zhǎng) 度，特別是采用雙腔法或全心移植法時(shí)，要求最大限度地保 留腔靜脈的長(zhǎng)度 2供心修剪時(shí)誤傷修剪供心時(shí)，最易損傷左、右心房后壁。 要求根據(jù)移植方法的需要修剪供心，首先將游離心臟的解剖 部位查清，只切除左、右心房后壁及各大血管周脂肪結(jié)締組 織，萬一剪破心房壁，可用60聚丙烯針線縫合修補(bǔ),處理策略 切取供心范圍要求： 主動(dòng)脈切至無名動(dòng)脈近側(cè) 肺動(dòng)脈切至左、右分叉處 肺靜脈4個(gè)入口盡量保留其長(zhǎng)度 上腔靜脈至左、右無名靜脈分叉處結(jié)所奇靜脈 下腔靜脈長(zhǎng)度達(dá)膈下,雙腔靜脈法原位心臟移植 具有全心臟移植僅有一個(gè)竇房結(jié)的優(yōu)點(diǎn)， 房性心動(dòng)過速少，很少需要起搏器 避免了心律

13、失常和術(shù)后房室瓣反流引起 的血液動(dòng)力學(xué)紊亂 操作上又比全心移植術(shù)簡(jiǎn)單，減少了吻 合口漏血的可能,心臟移植吻合口問題 心臟移植術(shù)中，心房及各大血管的吻合是心血管外科醫(yī)師的基本技術(shù)。但對(duì)于早期開展心臟移植的手術(shù)者，吻合口問題往往造成移植的失敗。 吻合口對(duì)位不良原因 某些手術(shù)者在早期手術(shù)中容易發(fā)生供心與受體各吻合口的對(duì)位不準(zhǔn)確，導(dǎo)致扭曲而影響血流，必須注意。 對(duì)策在早期手術(shù)中，可在供心與受體的幾個(gè)相應(yīng)部位及各縫置標(biāo)志線，例如在供心左心耳基底部、受體左肺上靜脈上方的左心房壁、供受體升主動(dòng)脈正前方、肺動(dòng)脈主干正前方、上下腔靜脈的正前方縫標(biāo)志，以便正確對(duì)位吻合。,吻合口漏血原因 左、右心房和上、下腔靜脈吻合由于針距、邊距不勻，組織松馳脆弱，牽拉過緊致吻合口滲、漏血。 處理策略 對(duì)松馳、薄弱組織吻合時(shí)，針距要小些，邊距要大些，有 皺褶外應(yīng)加密 如組織較厚則針距可略大些，連距可小些，以免縫合緣突 入心腔，縫合過程既要拉緊縫