類固醇糖尿病

1、.,類固醇糖尿病,.,概述,類固醇糖尿病為一種特殊類型的糖代謝紊亂綜合征，系由于內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多，或外源性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所導致的繼發(fā)性糖尿病。今天主要匯報外源性糖皮質(zhì)激素導致的類固醇糖尿病。,.,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于各種疾病： 短療程應(yīng)用：COPD急性發(fā)作，痛風發(fā)作，化療方案，細菌性腦膜炎，促胎肺成熟 長療程應(yīng)用：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，過敏性肺炎，結(jié)節(jié)病，自身免疫性疾病，重癥肌無力，多發(fā)性硬化，炎癥性腸病，器官移植術(shù)后的免疫調(diào)節(jié),.,糖皮質(zhì)激素的療程、相對效價、總劑量會影響類固醇糖尿病的發(fā)生,1.糖皮質(zhì)激素劑量越大，療程越長則發(fā)病幾率越高，糖皮質(zhì)激素的日劑量是首當其

2、沖的影響因素：強的松每日劑量50mg以上時，類固醇性糖尿病就比較常見 2.在一項包含11855例患者的回顧性研究*中，與對照組相比，接受50mg/d、100mg/d及大于120mg/d氫化可的松治療的患者發(fā)生SIDM的比值比（OR）分別是3.02、5.82和10.35 3.每日的氫化可的松用量每增加40mg，則發(fā)生糖尿病的危險性增加1.8倍 4.強的松和強的松龍對糖尿病的影響比氫化可的松強4倍 *Gunwitz JH, Bohn RL, Glymn RJ, Monane M, Mogun H, Avorn J. Glucocorticoids and the risk for initiati

3、on of hypoglycemic therapy. Arch Intern Med 1994; 154: 97-101.,.,類固醇糖尿病的病理生理學,細胞功能紊亂 臨床研究 短療程激素治療可抑制細胞功能 長療程激素治療過程中細胞功能可部分恢復，但糖耐量受損程度相同 提示除了細胞功能紊亂外，還有其他機制參與SIDM的發(fā)生發(fā)展 體外實驗 糖皮質(zhì)激素對大鼠胰島細胞瘤INS-1E細胞的胰島素分泌有直接抑制作用 這種效應(yīng)可能與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)受損、細胞凋亡有關(guān),.,類固醇糖尿病的病理生理學,胰島素抵抗 氫化可的松、地塞米松、潑尼松可導致不同程度的胰島素抵抗，提示激素相關(guān)的高血糖程度與激素的效價有關(guān) 氫化

4、可的松、地塞米松產(chǎn)生胰島素抵抗的原因主要是胰島素與紅細胞結(jié)合能力下降，而不是胰島素受體減少，受體后途徑在胰島素抵抗中起了一定的作用 胰島素抵抗一般出現(xiàn)在可的松水平升高后的4-6小時，持續(xù)時間可超過16小時,.,類固醇糖尿病的高危因素,長療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及劑量累積 2型糖尿病的常見危險因素，如高齡、男性、糖尿病家族史，高BMI，糖耐量受損基礎(chǔ) 合并使用的其他免疫抑制劑 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（特別是他克莫司）可通過抑制胰島素合成造成葡萄糖不耐受 嗎替麥考酚酯可能通過增加胰島細胞應(yīng)激導致胰島素分泌減低,.,類固醇糖尿病的高危因素,低鎂血癥 很多研究都有報道血糖水平和血鎂水平呈負相關(guān) 丙肝病毒感染

5、不管是在普通人群還是在肝移植患者中，慢性丙肝都是糖尿病的獨立危險因素,.,類固醇糖尿病的臨床表現(xiàn),起病較快：既往無糖尿病史的人群在糖皮質(zhì)激素治療后平均2-3周內(nèi)可出現(xiàn)糖耐量異常 病情相對較輕，很多患者并沒有明顯癥狀，或癥狀不典型，而是經(jīng)血糖篩查才得以發(fā)現(xiàn)，并發(fā)酮癥酸中毒的比例低 腎臟排糖閾值降低，血糖值和尿糖值不成比例,.,類固醇糖尿病的臨床表現(xiàn),對胰島素治療反應(yīng)不一，部分患者有拮抗現(xiàn)象，需要較大劑量的胰島素方可有效控制血糖 停用激素后，許多患者的高血糖能夠逐漸緩解，但也有部分患者無法恢復正常，這往往提示病情不可逆轉(zhuǎn),.,類固醇糖尿病的病程特點,老年患者存在突發(fā)糖尿病高滲狀態(tài)的風險 糖皮質(zhì)激素

6、主要導致餐后血糖升高 血糖升高一般發(fā)生在下午和晚上 說明餐后、下午和晚上是篩查和治療SIDM的合適時機,.,類固醇糖尿病的治療和管理,嚴格掌握適應(yīng)癥，加強血糖監(jiān)測 1.在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前，首先應(yīng)詳盡了解患者既往糖尿病史、家族史，并檢測空腹及餐后血糖，必要時行葡萄糖耐量試驗。 2.應(yīng)用激素治療后應(yīng)該定期監(jiān)測血糖，特別是40歲以上，有糖尿病家族史，基礎(chǔ)血糖水平較高以及激素用量較大者 3.特別注意的是，根據(jù)美國糖尿病協(xié)會制定的指南，那些曾有過糖皮質(zhì)激素誘導的高血糖而在停用激素后血糖恢復正常的患者是糖尿病的高位人群，需要每年接受一次血糖篩查,.,治療,生活方式干預 飲食及運動控制，較1、2型糖尿病更加

7、困難 二甲雙胍 雖然是2型糖尿病的一線用藥，但因為相對和絕對禁忌癥較多而不推薦用于類固醇糖尿病 噻唑烷二酮類 可以改善胰島素抵抗，相關(guān)數(shù)據(jù)較少，有待進一步深入研究,.,治療,促泌劑 長效促泌劑不針對餐后高血糖，如患者不能正常進食，有可能造成低血糖 腸促胰素類似物： GLP-1受體激動劑和DDP-4抑制劑可以促進胰島素分泌、降低胰高血糖素水平、延緩胃排空；在已知患者中，腸促胰素類似物和其他藥物的相互作用還有待進一步的研究,.,治療,胰島素 糖皮質(zhì)激素起始治療和減量過程中血糖波動較大，胰島素治療方案具有方便、靈活的優(yōu)點，尤其適合短療程激素治療引起的血糖升高 長效胰島素可能導致夜間低血糖，故不推薦用

8、于類固醇糖尿病，如果激素長療程治療后空腹血糖升高，可以使用，小劑量長效胰島素推薦早晨注射 可根據(jù)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的時間點，在午餐或晚餐注射中效胰島素 精細的血糖調(diào)節(jié)需要動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) 胰島素泵治療是難以控制的SIDM的首選治療方案 隨著激素劑量和頻度的變化及時調(diào)整胰島素治療劑量及方案,.,血糖控制目標,如果患者長期需要糖皮質(zhì)激素治療，則血糖控制目標應(yīng)等同于普通糖尿病患者，同時應(yīng)予以糖尿病的全方位管理，如加強教育與自我血糖監(jiān)測，重視血壓、血脂達標 短期使用時，目標可適當放寬，口服藥物的升糖作用一般只持續(xù)到停用后48小時，肌肉或關(guān)節(jié)內(nèi)注射時，作用會持續(xù)3-10天 為了避免高血糖引起一些急性并發(fā)癥，在糖皮質(zhì)激素具有升糖作用期間，應(yīng)該綜合運用多種手段，力爭讓血糖控制在11.1mmol/L以下,.,T2DM患者使用皮質(zhì)醇后的血糖特點,2型糖尿病由于內(nèi)源性皮質(zhì)醇等升糖激素作用高峰出現(xiàn)在上午，其血糖譜的特點是早餐后血糖達峰最快，峰值最高，波動幅度最大 應(yīng)用激素的非糖尿病患者血糖峰值及波動與所使用激素的代謝特點基本相符，一般午餐后血糖最高，晚餐后稍高 但對于糖尿病患者，使用糖皮質(zhì)激素的種類、使用途徑及劑量、頻率不同，血糖波動差異巨大，目前未見相關(guān)報道 有研究血糖在靜脈滴注甲強龍1.5小時后開始升高，達峰在3-6小時，13小時后血糖開始下降，與甲強龍代謝特點一致,.,治療推薦,糖尿病患者激素治