醫(yī)院醫(yī)保管理制度全套

1、序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容頁(yè)碼1總則22醫(yī)保管理制度3-73醫(yī)保辦工作制度、職責(zé)8-94基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定10-115基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定126計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)137門(mén)診刷卡工作人員職責(zé)148病歷管理制度15-189處方管理制度1910門(mén)診特殊病管理制度2011醫(yī)保特殊病門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定2112醫(yī)保病人身份核對(duì)制度2213醫(yī)保聯(lián)席工作制度23-2514醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度2615醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度27-2816醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度2917醫(yī)保病人就診流程30-3118醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度3219財(cái)務(wù)管理制度3320醫(yī)保工件定期總結(jié)分析制度3421醫(yī)何信息反饋制度35-361總則根據(jù)昭

2、通市人力資源和社會(huì)保障局文件：昭人社通 2017110號(hào)、昭人社通 201711號(hào)文件及 2017 年昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。本制度通過(guò)院務(wù)會(huì)、股東大會(huì)研究一致通過(guò)，并在全院職工大會(huì)上宣讀學(xué)習(xí)，現(xiàn)下發(fā)全院各科室，由各科室主任組織本科室人員再次進(jìn)行學(xué)習(xí)，并自二一七年七月一日起遵照?qǐng)?zhí)行。2醫(yī)保管理制度根據(jù)昭通市人力資源和社會(huì)保障局文件：昭人社通2017110號(hào)及昭人社通 201711號(hào)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)規(guī)定。一、 認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡或醫(yī)療證（住院患者應(yīng)核對(duì)戶(hù)口簿或身份證）。遇就診患者與參

3、保身份不符合時(shí)， 首診醫(yī)生應(yīng)告知患者不能以醫(yī)保卡、證上的身份進(jìn)行開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車(chē)禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、非病理流產(chǎn)等類(lèi)病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇的，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證直接辦理門(mén)診或住院減免，門(mén)急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。違者除自行承擔(dān)所減免金額外，另處所減免金額 5 倍扣款。二、履行告知義務(wù) 。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24 小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡、證（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給所在病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，不能超醫(yī)

4、療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、3診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并與患者簽訂 自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人自行承擔(dān)患者自費(fèi)費(fèi)用。四、嚴(yán)格按照處方管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò) 5 種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下， 同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，所

5、產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由當(dāng)事者承擔(dān)。六、 病歷書(shū)寫(xiě) 須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診登記及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、 地點(diǎn)和原因。 違者，每例處罰 100.00 元。七、合理用藥、合理檢查、合理治療，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄；全4院藥占比（中藥飲片除外）控制在50%以?xún)?nèi)（含 50%），檢查占比控制在 20%以?xún)?nèi)（含 20%），物理治療占比控制在 5%以?xún)?nèi)（含 5%）；每超過(guò) 1%處罰 1000.00

6、元（三項(xiàng)指標(biāo)累計(jì)相加，由門(mén)診和住院醫(yī)生共同分灘）。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn) 。嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理 , 住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)，另處所發(fā)生金額2 倍扣款；住院患者平均住院天數(shù)不得少余4 天（以每位主管醫(yī)生當(dāng)月出院總?cè)藬?shù)平均計(jì)算），每少0.5 天處罰 500.00 元。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)

7、營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等）， 各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十、全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，醫(yī)院醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查5公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)并記錄存入醫(yī)保專(zhuān)冊(cè)檔案，對(duì)查處情況每月匯總并記錄存入專(zhuān)冊(cè)檔案，每少一次處 200.00 元扣款。十一、醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件 ，要妥善維護(hù)，確保暢通；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提

8、供全天候持卡、證就醫(yī)服務(wù)；違者，每次處罰 200.00 元。十二、數(shù)據(jù)維護(hù)。 醫(yī)保辦要結(jié)合醫(yī)保管理中心要求，定期或不定期維護(hù)醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤，信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，禁止將自費(fèi)診療項(xiàng)目納入減免報(bào)銷(xiāo)范疇，禁止非系統(tǒng)管理員觸碰醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)；違者每次處罰200.00 元。十三、配合管理。 醫(yī)保辦要積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽查，及時(shí)提供真實(shí)的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料，對(duì)患者投訴及時(shí)處理，對(duì)上級(jí)要求整改問(wèn)題及時(shí)按要求完成，提供書(shū)面整改材料并存入醫(yī)保專(zhuān)冊(cè)；違者每次處罰 200.00 元。十四、嚴(yán)格執(zhí)行 2017 年昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)要求，對(duì)違反要求者，每次處200.00 元扣

9、款。6十五、門(mén)診管理?？刂迫洪T(mén)診月平均處方值不得超過(guò)45.00元（按處方醫(yī)生個(gè)人處方每月平均計(jì)算，超過(guò)45.00 元者，處超過(guò)總金額 5 倍扣款）、門(mén)診每日處方重復(fù)率不得超過(guò)20%（按處方醫(yī)生個(gè)人處方總數(shù)計(jì)算，每超1%處 200.00 元扣款）、門(mén)診每日每人最高處方數(shù)不得超過(guò)2 張（每超一張?zhí)?00.00 元扣款）、門(mén)診每日每人最高處方值不超過(guò) 100.00 元（超過(guò) 100.00 元者，處該張?zhí)幏饺咳~扣款）；嚴(yán)格把控全院門(mén)診收住院患者住院指征，無(wú)住院指征收治住院者，每例處 200.00 元扣款。十六、住院費(fèi)用控制。住院患者日均費(fèi)用控制在320.00 元以?xún)?nèi)，住院患者次均費(fèi)用控制在225

10、0.00 元以?xún)?nèi)，超過(guò)部分全部由住院醫(yī)生按比例分擔(dān)，按季度計(jì)算。7醫(yī)保辦工作制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。8醫(yī)保辦工作職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全

11、醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門(mén)的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見(jiàn)和建議。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。6、設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。9基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符， 所患疾病與所使用的藥品

12、、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。2、辦理門(mén)診收費(fèi)時(shí)， 如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡、 證，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、 酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡、證就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門(mén)診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定知情同意書(shū)的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方

13、當(dāng)事人負(fù)責(zé)。106 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購(gòu)藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類(lèi)型并上傳至醫(yī)保管理中心。9 、按時(shí)與銀行日終對(duì)賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。11基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定1、對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢(xún)問(wèn)是不是參保病人，如果是參保病人要核對(duì)持卡、證人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡、證就醫(yī)，并對(duì)來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。2、要主動(dòng)向病人介紹參保用

14、藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類(lèi)藥。3、堅(jiān)持使用參保用藥和非參保用藥分處方開(kāi)方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規(guī)行為。4、對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。5、對(duì)門(mén)診持職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診病歷處方本的病人，嚴(yán)格按審批得病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。12計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職

15、責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全院醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫(kù)資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。3 、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。4、對(duì)新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫(kù)，以便進(jìn)行核對(duì)。6 、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。13門(mén)診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）1 、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的

16、 ic 卡，正確輸入病人基本信息。2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、 醫(yī)療項(xiàng)目、 費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)交出納。14病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24 小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30 年。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保

17、存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、醫(yī)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。152、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過(guò)20 份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò) 2 份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)

18、5 天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離， 轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：（ 1）病員本人或其代理人。（ 2）死亡病員近親屬或其代理人。（ 3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。162、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（ 1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（ 2）申請(qǐng)人為病員代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定

19、證明材料（ 3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的， 應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（ 4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。（ 5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的， 應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件， 承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證

20、明后方可給予協(xié)助辦理。174、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。18處方管理制度、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)有資質(zhì)的醫(yī)師審批后方可配發(fā)。、手工處方必須用鋼筆或中性筆書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。、每張

21、處方限三日量且不能超過(guò)五種藥品，慢性病可開(kāi)七日量，并實(shí)行處方限額管理。、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專(zhuān)用處方箋，其用量不得超過(guò)規(guī)定的常用量。、處方當(dāng)日有效，若超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師重開(kāi)處方方可調(diào)配。、處方應(yīng)每天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。8、一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。19門(mén)診特殊病管理制度1 、門(mén)診就診時(shí)，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費(fèi)的部分個(gè)人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照云南省醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他

22、檢查、治療等按照普通門(mén)診就診，一律個(gè)人現(xiàn)金支付。3、需血液透析的醫(yī)?；颊?，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個(gè)月結(jié)算一次，費(fèi)用按每人次470 元計(jì)收統(tǒng)籌支付，其余費(fèi)用門(mén)診個(gè)人現(xiàn)金支付。20醫(yī)保特殊病門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定1、必須持有基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。 處方量嚴(yán)格控制在 30 天以?xún)?nèi)的藥物劑量。5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。21醫(yī)保病人身份核對(duì)制度1、臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份，防止冒名頂替。2、核對(duì)被保險(xiǎn)人

23、的資料后將病人的ic 卡及身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。3、被保險(xiǎn)人出院后其ic 卡及身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長(zhǎng)時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的ic 卡及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。22醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度（ l ）做好病歷保存工作，不得丟失。（ 2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者病歷歸檔， 并在病歷檔案上編號(hào)，便于管理和查找。（ 3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（ 4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2、門(mén)診部工作制度（ l ）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診、住院患者就醫(yī)信息。（ 2）出診醫(yī)師必須按照處方管理辦法進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷

24、上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門(mén)診病歷與處方相符合。（ 3）門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（ 4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人員工作制度（ 1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。23（ 2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。（ 3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。4、藥械科工作制度（ l ）按照處方管理辦法進(jìn)行管理。（ 2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。（ 3）藥

25、品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。（ 4）為檢查提供相應(yīng)處方。5、醫(yī)務(wù)科工作制度（l ）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。（2）定期組織對(duì)門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、 合理治療的檢查工作。（ 3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。（ 4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。（ 5）做好單病種診斷治療、 病歷書(shū)寫(xiě)、 費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。246、計(jì)算機(jī)室工作制度（ l ）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。（ 2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。（ 3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。（ 4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、

26、 維修工作， 保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。25醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無(wú)誤后辦理出院。2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。4、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按處方管理辦法及醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。26醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度（一）門(mén)診的費(fèi)用結(jié)算1、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用 ic 卡或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門(mén)診就醫(yī)時(shí)， 出示本人 ic 卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種的門(mén)診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡

27、，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。（二）住院的費(fèi)用結(jié)算1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的ic 卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)上傳社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)27自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收

28、費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)， 收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。28醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度（ 1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。（ 2）宣傳形式包括以下幾方面： 每年進(jìn)行 2 次全院性質(zhì)醫(yī)保專(zhuān)題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。2、培訓(xùn)制度（ 1）對(duì)新來(lái)

29、的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（ 2）每月一次對(duì)醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)。（ 3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。29醫(yī)保病人就診流程( 門(mén)診 )（一）、病人持有效證件（醫(yī)療證、ic 卡）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診；（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；（三）、醫(yī)生診療，開(kāi)具處方；（四）、收費(fèi)室劃價(jià)，刷卡或減免；（五）、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；（六）、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。( 住院 )（一）、病人持有效證件（醫(yī)療證、ic 卡、身份證或戶(hù)口簿）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；30（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；（三）、醫(yī)生診療，符合入院條件開(kāi)具專(zhuān)用診斷建議書(shū)；（四）、醫(yī)保工作人員審核患者相關(guān)證件及診斷建議書(shū)，符合入

30、院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，醫(yī)保辦審核同意后患者辦理入院手續(xù)；（五）、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)；（七）、患者出院，攜相關(guān)材料前往醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)31醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意 ( 已經(jīng)批準(zhǔn)的除外) 。2、審批流程：（ 1）由臨床醫(yī)生填寫(xiě)“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表” ，表中材料名稱(chēng)、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫(xiě)完整，科主任簽署意見(jiàn)。（ 2）財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見(jiàn)。（ 3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見(jiàn)。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、 分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。32財(cái)務(wù)管理制度一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市