抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)的合理應(yīng)用.ppt

1、抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)的合理應(yīng)用,中山市陳星海醫(yī)院 馮起校,1、2005年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）的醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）治療指南對(duì)適當(dāng)（Adequate）抗菌藥治療做了新定義，適當(dāng)治療包括以下4個(gè)方面,一定義,選擇正確抗菌藥，即對(duì)病原菌敏感 的抗菌藥 使用最佳劑量 給藥途徑正確，確保藥物滲透感染 部位 必要時(shí)聯(lián)合用藥 只有同時(shí)滿足上述4個(gè)條件， 才是適當(dāng)治療！,2、也有專家指出適當(dāng)?shù)?R原則和3D原則 3R原則： Right Time; Right Patient; Right Antibiotic 3D原則: Drug; Does; Duration,1、上呼吸道感

2、染應(yīng)用抗菌藥物 上呼吸道感染（通常稱為感冒）80%以上由病毒感染引起，一般只需使用抗病毒藥物治療。當(dāng)病毒感染超過48-72小時(shí)后常常合并細(xì)菌感染，可能需要使用抗菌藥物治療,二、抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)不合理應(yīng)用的表現(xiàn),由于上呼吸道感染患者中，肺炎支原體感染率不高，僅占2.8%，所以抗菌藥物主要以阿奇霉素、羅紅霉素、喹諾酮類、一代頭孢菌素或青霉素類為主，使用時(shí)間一般為5-7天,2、慢性咳嗽與抗菌藥物 臨床上通常將以咳嗽為唯一或主要癥狀、咳嗽時(shí)間8周、胸部X線影像無明顯異常者，診斷為慢性咳嗽 2010年中國(guó)首個(gè)多中心調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢性咳嗽病因分布特征為,常見病因依次為：咳嗽變異性哮喘（CVA，32.

3、6%）、 上氣道咳嗽綜合癥（UACS，18.6%）、 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB，17.3%）、 變應(yīng)性咳嗽（AC，13.2%）和 胃食管反流性疾病（GERC，4.6%） 不明原因咳嗽（8.5%） 少見病因（如氣道結(jié)核等，5.8%） 這些均無應(yīng)用抗菌藥物的指證！,3、不合理應(yīng)用抗菌藥物引起超級(jí)細(xì)菌 我國(guó)檢出3例超級(jí)細(xì)菌1人病亡,、什么是NMD-1超級(jí)細(xì)菌？ 2010年8月11日柳葉刀雜志一篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)NMD-1的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)絕大多數(shù)常用抗菌素耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，該細(xì)菌內(nèi)存在一種-內(nèi)酰胺酶基因，該基因發(fā)現(xiàn)者認(rèn)為其起源于印度新德里，因此將其命名為“新德里金屬-內(nèi)酰胺酶-1”（NMD-1）基因,所

4、謂超級(jí)細(xì)菌，并非新發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌，而是由于不合理應(yīng)用抗菌藥物引起的能產(chǎn)生金屬-內(nèi)酰胺酶-1的普通腸桿菌，主要在大腸桿菌和肺炎桿菌中被發(fā)現(xiàn)，攜帶菌對(duì)除替加環(huán)素、粘菌素之外對(duì)所有抗生素都具有很高的抗性,三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,1、經(jīng)驗(yàn)性用藥十分重要，不同病情CAP最常見病原體的順位 門診：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，流感嗜血桿菌，肺炎衣原體，病毒 住院：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌，軍團(tuán)菌，厭氧菌，病毒 ICU：肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，軍團(tuán)菌，GNB，流感嗜血桿菌,目前抗病毒藥除神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（達(dá)菲）、扎那米韋（不能經(jīng)胃腸道吸收，應(yīng)用時(shí)需通過吸納器將藥物直接釋放到氣

5、管內(nèi)）外療效多不確切 所以首選藥物仍然是呼吸喹諾酮類（主要有莫西沙星、加替沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,莫西沙星的優(yōu)點(diǎn)：呼吸喹諾酮類與茶堿無相互作用，合用無需減少劑量；喹諾酮類藥物中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性最??；莫西沙星同時(shí)作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶和；因此在呼吸喹諾酮類藥物中莫西沙星是導(dǎo)致耐藥突變G+菌株選擇性增值風(fēng)險(xiǎn)最小的抗菌藥；對(duì)肺炎鏈球菌和厭氧菌活性最強(qiáng),必要時(shí)才考慮三代頭孢。切忌所有感染都選三代頭孢治療（如非假單胞菌、非重癥CAP肺炎），如果選用三代頭孢，應(yīng)首選頭孢曲松或頭孢噻肟，主要針對(duì)肺炎鏈球菌感染。重癥CAP感染菌多為軍團(tuán)菌、G-桿菌、銅綠假單胞菌等，抗菌素選用頭孢哌酮+舒巴

6、坦或亞胺培南/美羅培南+莫西沙星/左氧氟沙星）,四、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）,HAP以G-菌感染為主，大約占60%左右，G+菌大約35%，其余為真菌及其他感染。雖然近來有許多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)真菌感染的比例達(dá)20%以上，但取材很多來自痰培養(yǎng)，可信度不高 念珠菌是皮膚、口腔、胃腸道等黏膜的正常菌群。念珠菌經(jīng)常感染上呼吸道，但即使是免疫缺陷病人，念珠菌也極少引起侵襲性的肺念珠菌病,痰念珠菌培養(yǎng)及涂片經(jīng)常被口腔念珠菌污染，故即使多次痰培養(yǎng)為同一種念珠菌，也不能區(qū)分定植和侵襲性感染 歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組、美國(guó)變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病學(xué)會(huì)真菌病研究組（EORTC/MSG）2002、2005、2

7、008年的侵襲性真菌感染分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)均將痰的念珠菌培養(yǎng)排除在外,HAP的經(jīng)驗(yàn)用藥最好從G+菌突破；G+菌感染往往體溫39以上，白細(xì)胞明顯增高，肺部很快出現(xiàn)空洞及液平，咳黃色膿痰或膿血痰，可據(jù)此初步判斷病原體并經(jīng)驗(yàn)性用藥。如果上述特征不明顯，也沒有相應(yīng)病原體感染的特征，應(yīng)首選抗G-菌治療,衛(wèi)生部2009院內(nèi)常見G-菌耐藥率排名,綠色表示耐藥率30%,五、如何治療難治性支氣管肺感染（無反應(yīng)肺炎）,1、銅綠假單胞菌 對(duì)銅綠假單胞菌肺感染常主張聯(lián)合用藥，因?yàn)閱我豢股刂委?，耐藥發(fā)生率可高達(dá)50%，有些病人即使治療后改善，復(fù)發(fā)率也很高,2、流感嗜血桿菌 1995年北京5家醫(yī)院對(duì)224株流感嗜血桿菌的藥敏

8、試驗(yàn)結(jié)果表明：流感嗜血桿菌對(duì)頭孢呋肟、頭孢克羅及環(huán)丙沙星的敏感性仍高達(dá)98%-100%，故可以選擇其中之一作為首選藥，療程應(yīng)較長(zhǎng)（不少于2周），以防止感染的再燃和復(fù)發(fā),3、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐苯唑西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCoN） 北京5家醫(yī)院資料，病房G+菌中MRSA發(fā)生率為44%，MRSCoN達(dá)52%。無一株對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，凝固酶陰性的葡萄球菌中僅有一株耐萬(wàn)古霉素，故MRSA和MRSCoN，萬(wàn)古霉素是最佳選擇，利耐唑胺更優(yōu)越為其替代品,、假單胞菌 某些假單胞菌（如斯氏、惡臭、洋蔥、腐敗、嗜麥芽假單胞菌等）均可成為支氣管肺部感染的條件致病菌，因此耐藥性廣，尤其是嗜

9、麥芽假單胞菌，對(duì)多種內(nèi)酰胺類抗生素包括亞胺培南，以及氨基糖苷類均有很高耐藥性，治療難度很高,但文獻(xiàn)資料顯示嗜麥芽假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明仍有較高敏感性，可以與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用。然而北京的同步資料顯示：3年來大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率亦從36%上升至54%,5、產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的治療策略,六、抗菌藥物使用注意事項(xiàng),1、抗菌藥以藥效學(xué)特性分類 濃度依賴型和長(zhǎng)PAE：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等，強(qiáng)調(diào)最大藥物濃度 時(shí)間依賴型和短（無）PAE：青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素等，強(qiáng)調(diào)最大接觸時(shí)間 時(shí)間依賴型的長(zhǎng)PAE：阿奇霉素、四環(huán)素類、萬(wàn)古霉素等，強(qiáng)調(diào)每天最大劑量,2、用藥方法

10、用藥途徑：肌內(nèi)用藥基本廢止，局部用藥已經(jīng)嚴(yán)格限制，主要為靜脈滴注 用藥劑量：主張足量用藥，盡量使藥物達(dá)到殺菌濃度，至少應(yīng)超過細(xì)菌的最小抑菌濃度（MIC） 比如莫西沙星0.4g/d；左氧氟沙星推薦0.5g-0.75g Qd等,用藥療程：急性輕度感染以口服藥為主，療程一般為5-7天。慢性輕度感染療程最好不要超過1個(gè)月（腎盂腎炎除外）。中度以上感染（多為住院病人）由一般致病菌引起者經(jīng)抗菌藥物治療體溫正常、主要癥狀消失3-5天可根據(jù)病情停藥；或?qū)㈧o脈用藥改為口服用藥以鞏固療效。口服藥時(shí)間以1周為宜。重度感染或特殊細(xì)菌感染根據(jù)病情而定,3、生物膜（Biofilm，BF） 組成：細(xì)菌胞外多糖復(fù)合物（主要為

11、藻酸鹽）或/和纖毛共同作用粘附在生物材料或人體組織表面而形成膜狀物 作用：BF阻滯抗菌藥的滲入，BF吸附抗菌藥滅活酶，促使其水解，BF內(nèi)細(xì)菌呈現(xiàn)亞冬眠狀態(tài)，對(duì)抗菌藥不敏感，BF阻止機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)其清除,易產(chǎn)生生物膜的主要致病菌：銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷白菌屬、沙雷菌屬、肺炎鏈球菌等 有效抗菌藥：大環(huán)內(nèi)酯類、氟羅沙星 無效抗菌藥：環(huán)丙沙星、麥迪霉素,4、關(guān)于喹諾酮類在兒科的應(yīng)用 在應(yīng)急的情況下，謹(jǐn)慎地使用喹諾酮類藥物是合理的，即只有在兒科患者處于特殊感染或特殊情況而無其他更安全有效的抗菌藥時(shí)，方可使用 主要適應(yīng)癥：囊性纖維變性肺部感染、久治不愈的復(fù)雜型尿路感染、銅綠假單胞菌所致的中耳炎、多重耐藥的志賀和沙門菌感染,5、關(guān)于頭孢菌素過敏問題,有青霉素過敏史病人對(duì)頭孢菌素發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)是無過敏史病人的8倍；有青霉素過敏史的病人中約10%與頭孢菌素發(fā)生交叉過敏的反應(yīng)（2005版為須知，5%-7%） 大約有80%90%有青霉素過敏史，再次皮試可為陰性,選自：NEW ENGLAND J