食管癌根治術(shù)護(hù)理查房.ppt

1、食管癌根治術(shù),主講內(nèi)容,概述,手術(shù)要點(diǎn),重點(diǎn),組織學(xué)分類,解剖,護(hù)理問(wèn)題,臨床表現(xiàn),診斷,治療,主要手術(shù)步驟,洗手護(hù)士配合要點(diǎn),巡回護(hù)士配合要點(diǎn),護(hù)理措施,解剖,前后扁窄的肌性管道 上端：C6下緣續(xù)咽； 下端：T11左側(cè)與胃連 接；,生理狹窄,食管入口處,氣管分叉處,膈肌裂孔處,頸段（5cm ） 食管入口-胸骨切跡 胸段（18cm） 胸骨切跡-膈裂孔處 上胸段：胸骨切跡-主動(dòng)脈弓上緣 中胸段：主動(dòng)脈上緣-肺下靜脈 下胸段：肺下靜脈-膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔-賁門,食管分段,上段 食管入口-主動(dòng)脈弓上緣 中段 主動(dòng)脈弓上緣-肺下靜脈 下段 肺下靜脈-賁門,臨床分段,發(fā)生于食管粘膜上皮的消化

2、道惡性腫瘤 男性多于女性 我國(guó)食道癌發(fā)病率居世界之首，占各部位死亡率的第二位 5070歲最多見,食管癌,發(fā)病原因,化學(xué)性病因：亞硝胺 生物性病因：真菌 微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒 缺乏維生素：A、B2、C及動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不 足 遺傳易感性 食管癌前病變：食管慢性炎癥、上皮不典型增生、賁門失弛緩癥、疤痕狹窄等 不良的嗜好及飲食習(xí)慣：酒、煙、茶，粗、熱、硬、快及蹲食等習(xí)慣 粘膜上皮損傷修復(fù)損傷細(xì)胞增生活躍癌變,病理分型,鱗狀細(xì)胞癌 腺癌 腺角化癌 小細(xì)胞未分化癌,臨床分型,髓質(zhì)型,蕈傘型,潰瘍型,縮窄型,臨床分型,臨床病理分期,TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或

3、粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官,食管癌TNM分期,Nx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不 能測(cè)定 N0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,賁門、食管淋巴結(jié)示意圖,頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門 肺下韌帶 主動(dòng)脈旁 食管旁 賁門 胃左血管旁,臨床表現(xiàn),早期： 1. 梗噎感 2.胸骨后燒灼感 3. 異物感 4. 可無(wú)癥狀 進(jìn)展期：1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀） 2. 嘔吐 3. 胸背疼痛 4. 體重下降 晚期： 1. 侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血 2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞 3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋

4、白 4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟,診斷,病史：進(jìn)行性吞咽困難 X線食管鋇餐檢查 食管鏡檢查 食管脫落細(xì)胞拉網(wǎng)檢查 CT檢查 超聲內(nèi)鏡檢查,治療,手術(shù)治療 -根治性手術(shù) -姑息性手術(shù) 內(nèi)鏡下治療 -食管擴(kuò)張，食管支架 -內(nèi)鏡下電灼切除、 光動(dòng)力療法等 化療：5-Fu和順鉑為主 放療：外放射為主 以手術(shù)為主的綜合治療,手術(shù)適應(yīng)證,早期食管癌 中期（） 頸段3cm 胸上段4cm 胸下段5cm 全身情況好者 中期（） 病變?cè)?cm以上 無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 術(shù)前放化療與手術(shù)綜合 放射復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者,手術(shù)禁忌證,病變侵犯范圍大 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 全身情況差，呈惡病質(zhì),手術(shù)療法,左進(jìn)胸 右進(jìn)胸

5、：管狀胃 三切口,手術(shù)療法,1、腫瘤切除率：對(duì)奇靜脈和主動(dòng)脈弓水平有外侵的腫瘤， 右進(jìn)胸切除機(jī)率較高 2、手術(shù)創(chuàng)傷：右進(jìn)胸增加了腹部切口但有利于對(duì)腹腔淋巴結(jié) 的清掃；左進(jìn)胸不需加腹部切口，但切開膈肌 對(duì)呼吸功能有一定損害，亦不利于對(duì)腹腔淋巴 結(jié)的清掃 3、淋巴清掃：右進(jìn)胸對(duì)胸段食管顯露好，便于食管旁淋巴結(jié) 的清掃,左、右進(jìn)胸比較,全胃與管狀胃,全胃,管狀胃,胃的動(dòng)脈血供,胃短動(dòng)脈,胃左動(dòng)脈,胃右動(dòng)脈,胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,淋巴結(jié),胃的血管網(wǎng),胃左動(dòng)脈,胃右動(dòng)脈,胃短動(dòng)脈,胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈,胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,管狀胃,管狀胃：以胃底最高點(diǎn)處小彎側(cè)1-2cm作為起點(diǎn)，于胃右動(dòng)脈近幽門側(cè)2-3cm分支處切斷胃右動(dòng)靜脈

6、及所屬小網(wǎng)膜所有組織，以該點(diǎn)作為“管狀胃”裁制的終點(diǎn)，以直線切割縫合器切除至少1/3的胃組織，僅保留胃大彎部制成“管狀胃”，管狀胃外徑約4-6cm為宜,管狀胃優(yōu)點(diǎn),1、可以有效延長(zhǎng)胃的長(zhǎng)度，消除吻合后吻合口張力 2、管狀胃上窄下寬，形態(tài)上更接近原食管及胃 3、管狀胃易置于食管床，其擴(kuò)張程度較小，對(duì)心肺壓迫較輕 4、管狀胃在胃血供不變的情況下切除胃小彎側(cè)和賁門，使原來(lái)供應(yīng)該區(qū)域的血液重新分配，使殘胃血供更為豐富，有利于吻合口愈合 5、減少胃泌酸組織，使胃泌素水平下降，術(shù)后反流少，反流性食管炎發(fā)生率降低，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率低 6、管狀胃切除賁門、胃小彎及所屬淋巴結(jié)，可減少術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)率,成本高,手術(shù)

7、步驟,1、平臥位：腹部胃游離、淋巴結(jié)清掃及管狀胃成形 2、左側(cè)臥位：食管游離、淋巴結(jié)清掃 劍突水平與腋中線交界處1cm小切口：觀察鏡 腋前線第4肋間或第5肋間3cm小切口：主操作孔 腋后線第6肋間1cm切口：次孔 3、吻合：于主操作孔內(nèi)吻合 頸段：左胸鎖乳突肌前緣切口分離拿出食管近斷端，將管狀胃經(jīng)右胸食管床拉至頸部行胃-食管吻合,洗手護(hù)士配合要點(diǎn),術(shù)前訪視 器械準(zhǔn)備齊全 超聲刀的正確安裝、使用 術(shù)中無(wú)菌操作 熟練配合，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生,巡回護(hù)士配合要點(diǎn),術(shù)前訪視 器械性能的檢查、準(zhǔn)備 配合麻醉師實(shí)施麻醉 正確安放手術(shù)體位 正確連接腔鏡器械，調(diào)節(jié)參數(shù) 術(shù)中加強(qiáng)觀察 患者的保溫 標(biāo)本

8、的正確處理 妥善固定引流管,可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及措施,恐懼、焦慮：與環(huán)境改變，對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及 體位擺放有關(guān) 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 有灼傷的危險(xiǎn)：與電外科儀器的使用有關(guān) 有低體溫的危險(xiǎn)：與手術(shù)暴露有關(guān),可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及措施,有體液不足的危險(xiǎn)：與切口暴露與輸液不足 有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、抵抗力下降、 留置導(dǎo)尿有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血；腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移；乳糜胸；吻合口瘺,恐懼、焦慮：與環(huán)境改變，對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān),術(shù)前訪視，介紹手術(shù)室環(huán)境，耐心解答病人提出的問(wèn)題 介紹醫(yī)生資質(zhì)，介紹成功病例 病人進(jìn)入手術(shù)室后熱情接待病人，多與病人交流，盡量滿足病人的

9、要求,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān),正確安置體位，骨突處安置軟墊 術(shù)中加強(qiáng)觀察 避免皮膚接觸潮濕、金屬物品,疼痛：與手術(shù)切口有關(guān),術(shù)前做好解釋安慰工作，告訴病人疼痛與精神心理因素的關(guān)系 協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉 教會(huì)病人轉(zhuǎn)移疼痛的方法 術(shù)后連接好鎮(zhèn)痛泵，并教會(huì)其正確使用 導(dǎo)尿管、引流管固定好，防止?fàn)坷鸬奶弁?注意切口敷料干燥，避免感染加重疼痛,有灼傷的危險(xiǎn)：與電外科儀器的使用有關(guān),術(shù)前檢查儀器的性能，保證其完好 正確安放負(fù)極板，保證電流回路的通暢 避免病人肢體接觸金屬 術(shù)中加強(qiáng)巡視 不盲目加大電刀功率 手術(shù)結(jié)束后，檢查病人皮膚，做出正確評(píng)估,有低體溫的危險(xiǎn)：與手術(shù)暴露與大量沖洗液的應(yīng)用有關(guān),術(shù)前安放好手術(shù)體位后，注意病人保暖 術(shù)中熟練配合，盡量減少手術(shù)時(shí)間 沖洗液溫度控制于4042 輸液適當(dāng)加溫 術(shù)中加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè) 適當(dāng)使用加溫裝置，如變溫毯等,有體液不足的危險(xiǎn)：與手術(shù)暴露與輸液不足有關(guān),熟練配合，減少手術(shù)時(shí)間 術(shù)中加強(qiáng)觀察，評(píng)估尿量，及時(shí)補(bǔ)液 正確的輸血與輸液 配合止血,有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、抵抗力下降、留置導(dǎo)尿有關(guān),術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，超過(guò)3h加用抗