支氣管鏡在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用.ppt

1、支氣管鏡在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,一 支氣管鏡的簡介,二 支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,三 支氣管鏡在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用,四 支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用,五 支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用,contents,發(fā)展史 1897年被稱為“氣管鏡之父”的德國科學(xué)家柯連古斯塔夫斯（Gustav killian）成功的使用長25cm，直徑為0.8cm的食管鏡為一名年輕男性從氣道內(nèi)取出骨性異物，從而開創(chuàng)了硬質(zhì)氣管鏡插入和對氣管進(jìn)行內(nèi)窺鏡操作的歷史先河。,一、支氣管鏡的簡介,1962年日本人池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改進(jìn)硬支氣管鏡檢查，開創(chuàng)了纖維支氣管鏡技術(shù)。 現(xiàn)在：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡

2、、硬質(zhì)支氣管鏡共用 我國支氣管鏡技術(shù)起步略晚,但經(jīng)過幾代人的不懈努力已經(jīng)接近或達(dá)到國際先進(jìn)水平。支氣管鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展使其在呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。,1、硬質(zhì)支氣管鏡,2.1、纖維支氣管鏡,2.2纖維支氣管鏡(電視顯像系統(tǒng)),3.電子支氣管鏡,主要用于大氣道 的病變 (需要全麻),主要適用于3-4級支氣管以上的氣道內(nèi)病變的檢查和治療，也可經(jīng)支氣管鏡行氣道外病變的活檢。（局麻或全麻）,支氣管鏡在ICU中的應(yīng)用,重癥醫(yī)學(xué)作為一門多學(xué)科交叉，涵蓋面寬，但又相對獨立的專業(yè)，其中呼吸系統(tǒng)的急、危、重癥占據(jù)了重要內(nèi)容。 自從氣管鏡運(yùn)用于臨床以來，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中取得巨大進(jìn)展。近

3、年來被廣泛地運(yùn)用于重癥醫(yī)學(xué)中，主要體現(xiàn)在人工氣道的建立及管理；明確肺部感染的診斷（病原學(xué)）與治療；加強(qiáng)氣道引流、解除肺不張；確定咯血原因及局部止血處理等方面。,二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,1967年Murphy報告了成功運(yùn)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管，1972年Taylor報告了運(yùn)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。,在心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭的搶救中，建立人工氣道、進(jìn)行氣管插管成為機(jī)械通氣的首選方法： 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻/口插入低壓氣囊插管。 優(yōu)勢：1.及時、直接、有效 2.經(jīng)鼻插管保留時間長 3.患者容易耐受,二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,二、支氣管鏡在人工氣道建立建立及管理

4、中的應(yīng)用,1.支氣管鏡與氣管插管的選擇 a.應(yīng)根據(jù)氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡外徑的型號選擇。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm。 b.如果條件允許，盡量可選取較粗的氣管插管以便氣道管理。,二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,第1步,第2步,2.支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管操作步驟,第3步,按照常規(guī)支氣管鏡檢查方式進(jìn)鏡,氣管鏡沿鼻腔-鼻咽-聲門的順序,將氣管鏡送入氣管內(nèi),二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,第4步,確定支氣管鏡遠(yuǎn)端進(jìn)入氣管管腔內(nèi),固定患者的頭部和支氣管鏡,將氣管導(dǎo)管沿支氣管鏡送入氣管，遠(yuǎn)端一般距隆突約：3-5cm為宜,二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的

5、應(yīng)用,第5步,檢查氣管導(dǎo)管的位置后撤出氣管鏡，并固定氣管導(dǎo)管。,二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,3.更換氣管導(dǎo)管 在ICU中，機(jī)械通氣的患者，常因氣囊破裂、氣管插管放置時間過長，氣管插管型號過細(xì)，需更換氣管插管、或需將經(jīng)口氣管插管更換為經(jīng)鼻氣管插管。 運(yùn)用氣管鏡更換氣管插管，可觀察氣管插管的位置及氣道內(nèi)的情況，便于發(fā)現(xiàn)異常病變，又可在最短的時間內(nèi)重新建立人工氣道，減少缺氧對危重病人的影響。,二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,4.協(xié)助拔出氣管導(dǎo)管 臨床上，有些患者在拔出氣管插管后突然發(fā)生呼吸窘迫，部分原因是由于上氣道梗阻（upper airway obstruction ,UA

6、O），且多發(fā)生在聲門下或聲門處。 對于可能發(fā)生UAO的患者，于撤管時先插入氣管鏡，使支氣管鏡與氣管插管一同撤出，這樣可發(fā)現(xiàn)UAO的原因，若病情變化，可以立即重新送入氣管插管，避免UAO對患者的影響。,二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,5.氣道探查 氣管插管作為放置在氣道中的異物，長期放置會引起氣管黏膜水腫、糜爛及氣管軟化，少數(shù)病人可產(chǎn)生氣管-食管瘺等并發(fā)癥，尤其是在氣囊與氣管黏膜長期接觸的部位。 氣管鏡探查可以起到氣道檢測和明確診斷的作用，并可提供一定的預(yù)防及治療措施。,二、支氣管鏡在人工氣道建立及管理中的應(yīng)用,三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用,1.病原學(xué)診斷 a. 普通的痰

7、或經(jīng)氣管插管吸取氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查，由于受到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征； b. 通過防污染毛刷(PSB)及保護(hù)性支氣管肺泡灌洗(PBAL) 獲取病原標(biāo)。有報道表明，病原診斷的敏感性達(dá)到60-75，特異性達(dá)到80-100。隨著研究報道的增多，PSB及PBAL方法在病原學(xué)的診斷價值越來越受到重視。,2. 氣管鏡下沖洗和注藥 COPD伴呼吸衰竭的病人或機(jī)械通氣的危重病人常因粘稠的痰液或血塊阻塞較大的氣道，造成段、葉或一側(cè)肺不張，當(dāng)采用刺激咳嗽、深呼吸運(yùn)動、拍背及體位引流等措施后仍無效時，可采用纖支鏡反復(fù)用滅菌生理鹽水沖洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。,三、支氣管鏡在

8、肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用,三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用,BAL治療前 BAL治療后,經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下進(jìn)行有效的氣道檢查、吸痰，可以成功地解除因痰液阻塞氣道造成的肺部感染、肺不張、低氧血癥。,吸痰前 吸痰后,三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用,可控式痰液搜器,醫(yī)護(hù)合作，相當(dāng)重要,三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用,氣管鏡下吸痰，強(qiáng)化痰液引流，留取深部痰標(biāo)本,三、支氣管鏡在肺部感染、肺不張診治中的應(yīng)用,3、介入治療 對于由腫瘤、結(jié)核等造成的阻塞性肺不張，除采取常規(guī)的抗感染治療、氣管鏡下沖洗等治療外，采用高頻電燒灼、球囊擴(kuò)張、支架置入等手段才能解除梗阻的根本原因。,典

9、型病例一,姓名：黃某某 性別：男 年齡：59歲 入院時間：2013年10月14日 住院號：6040919 入住科室：胸外科 主訴：反復(fù)咳嗽咯痰1周，加重伴氣促1天 病史：患者1周前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，但無胸悶氣促等，于我院門診就診，癥狀反復(fù)。入院前2天因咳嗽加重，伴氣促，活動后明顯，不能平臥，少許胸悶，查血常規(guī)：WBC:13.53X10e9/L,NE:80.0%；血氣分析：PO2TC:61.8mmHg,SatO2:90.6%,予抗感染治療，效果不佳，收入我院。 補(bǔ)充病史：患者2013年7月于我院胸外科住院行食管癌根治術(shù)，術(shù)后行一程輔助化療，患者因自身原因未行放療。 入院診斷：1.肺部感染 2.食管

10、惡性腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌）,典型病例一,入院后予抗感染、解痙平喘以及補(bǔ)充營養(yǎng)等治療，但是患者氣促持續(xù)，未見好轉(zhuǎn)。 2013-10-22 09:00，患者病情變化，呼吸急促，但拒絕使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，血氣分析提示：PH:7.391，PCO2TC:73mmHg, PO2TC:55mmHg,SatO2:71.7%。其后病情進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)入ICU治療。 轉(zhuǎn)入ICU后，患者出現(xiàn)神志模糊，口面紫紺，呼吸淺促，床旁監(jiān)測提示：HR：122次/分，BP：135/88mmHg,RR：35次/分，spO2%：40：立即在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。 待病情穩(wěn)定后繼續(xù)行纖維支氣管鏡檢查，鏡下可見左主氣

11、管完全閉塞，考慮新生物堵塞管腔，予生理鹽水沖洗及反復(fù)吸痰后，氣管鏡可勉強(qiáng)通過左主氣管，氣管遠(yuǎn)端通暢。,典型病例一,典型病例一,a. 隆突 b. 左主支氣管,典型病例一,a.支架置入上端 b.支架置入中段 c.支架置入下端,全面評估患者病情后，考慮氣道狹窄原因：食道癌轉(zhuǎn)移。其后送入手術(shù)室經(jīng)氣管鏡行氣道內(nèi)腫瘤切除術(shù)+氣道支架置入術(shù)，術(shù)后病理回報：符合鱗狀細(xì)胞癌。,術(shù)后，氣道狹窄得到根本改善，術(shù)后次日停用呼吸機(jī)，患者氣促明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第三天拔除氣管插管，于術(shù)后第四天出院，其后繼續(xù)規(guī)范化療、放療。,氣管支架置入術(shù)前后胸部CT對比,典型病例一,四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用,1.適應(yīng)證 支氣管鏡檢查目前

12、仍是了解氣道內(nèi)病變的最快和最準(zhǔn)確的方法，因此對于咯血原因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查，其依據(jù)主要有以下幾點： 1).更加準(zhǔn)確地確定出血的部位 2).顯著提高咯血病因診斷的正確率 3).為治療方法的選擇和實施提供依據(jù) 4).進(jìn)行局部止血治療,2.處理措施 小中量出血 a.局部腎上腺（1：20000）、靜脈止血藥 b.避免吸引局部出血部位的血塊 c.冰鹽水灌洗、激光、氬氣刀、高頻燒灼、冷凍 d.經(jīng)支氣管鏡行支氣管球囊堵塞 大出血 a.患側(cè)臥位 b.靜脈止血藥（垂體后葉素等） c.球囊堵塞、血管介入止血 d.氣管插管、外科,四、支氣管鏡在咯血診治中的

13、應(yīng)用,四、支氣管鏡在咯血診治中的應(yīng)用,3. 評價 經(jīng)氣管鏡局部止血可起到快速、有效的止血效果，多數(shù)報告近期有效率為88%-100%，有時止血雖未完全控制，但是為外科手術(shù)爭取了時間。,典型病例二,姓名：黃某 性別：男 年齡：61歲 入院時間：2012年8月27日 住院號： 0228476 入住科室：呼吸科 主訴：反復(fù)咯痰50余年，氣促1年，全身浮腫1月，加重伴咯血3天 病史： 50年前出現(xiàn)咳嗽、咯膿痰病史，無規(guī)范診療。 2012年初，患者因咳嗽、咯痰、氣促伴全身浮腫，于外院住院治療，診為“支氣管擴(kuò)張并感染”“慢性肺源性心臟病”，予抗感染、補(bǔ)白蛋白、營養(yǎng)支持等處理后癥狀緩解出院。 2012年8月2

14、4日 出現(xiàn)咯血痰、咳嗽、伴氣促、全身浮腫，8月25日出現(xiàn)咯血量增多，約200ml，在外院予以止血、抗感染、利尿等治療后，病情未控制，收入我院。 入院診斷：1.支氣管擴(kuò)張伴咯血 (并感染)2.慢性肺源性心臟病 (失代償期)3.呼吸衰竭 (II型),典型病例二,入院后治療：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，予抗感染，化痰，解痙平喘，止血等治療。08月27日18：43患者氣促加重，咳嗽咯痰，咯大量鮮血，遂轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。 2012-08-29 03：56患者突發(fā)咯血，色鮮紅，量約500ml，立即體位引流，氣道吸痰，并予酚磺乙胺、氨甲苯酸 、垂體后葉素靜推及泵入止血，補(bǔ)液擴(kuò)容，咯血較前減少。 2012-8-29

15、08：45患者再發(fā)大咯鮮血，量約1000ml，夾有血塊，氣促，立即予纖支鏡行經(jīng)鼻氣管插管接呼吸接通氣治療，并鏡下滴注腎上腺素、凝血酶原、邦亭等止血藥物。,典型病例二,氣管鏡下所見：雙肺大量血液，氣道內(nèi)可見活動性出血。,a.隆突 b.右中葉和右下葉 c.左主支氣管,典型病例二,經(jīng)氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管后接有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，持續(xù)氣道內(nèi)負(fù)壓引流。,典型病例二,患者病情變化：曾行右側(cè)支氣管動脈栓塞術(shù)和左側(cè)支氣管動脈栓塞術(shù)。,住院期間曾行介入治療兩次：右側(cè)支氣管動脈栓塞術(shù)和左側(cè)支氣管動脈栓塞術(shù)。但患者氣道內(nèi)出血仍難以停止。 因氣道內(nèi)活動性出血較嚴(yán)重，所以反復(fù)多次行氣管鏡檢查及治療，鏡下予腎上腺素、凝血酶原、

16、邦亭等注入，局部止血，收效顯著，出血量逐漸減少。 2012-9-14 患者咯血逐漸減少。至此，患者住院期間共咯血約3000ml，血色素最低時67g/L。共輸注紅細(xì)胞懸液20u，新鮮、普通冰凍血漿共5600ml，冷沉淀50u。,典型病例二,典型病例二,勝利的喜悅,2012-9-24患者經(jīng)停機(jī)帶管吸氧鍛煉，呼吸平順，外周血氧飽和度維持于96-98%，予拔除氣管插管，改中流量吸氧。 2012年10月10日病情穩(wěn)定出院。,五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用,1.氣道異物吸入的流行病學(xué)簡介 美國的Mayo Clinic報道了該院支氣管鏡室33年間確診的成人（16歲以上）異物吸入患者60例，其中25例患者

17、存在氣道防御或氣道保護(hù)機(jī)制的功能障礙。,五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用,2.異物種類 異物種類名目繁多，在所有有關(guān)異物種類的報道中，有機(jī)物占絕大部分，無機(jī)物主要包括假牙、各種筆套等塑料制品，大頭針等。,五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用,3.氣道異物吸入的診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及支氣管鏡檢查，絕大多數(shù)的氣道異物診斷并不困難。 氣管異物吸入的臨床表現(xiàn)與吸入異物的大小，異物沉積的氣道水平和管徑、沉積處氣道阻塞的程度，以及是否造成局部的水腫和出血等相關(guān)。,a.“W”型異物鉗 b.“V”型異物鉗 c.鱷魚口型異物鉗 d.籃型異物鉗,五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用,4.常用的異物鉗

18、經(jīng)氣管鏡行異物鉗取，常用的異物鉗有“W”型異物鉗、“V”型異物鉗、鱷魚口型異物鉗、籃型異物鉗等。,五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用,5.難取性異物的處理 對于異物已完全被易出血的肉芽腫組織所包裹的患者，企圖直接將異物取出，可能很困難，而且易造成術(shù)中和術(shù)后出血，在條件允許的情況下可在異物摘除之前，采用冷凍、微波、高頻電刀等手段將肉芽組織予以清理，并充分暴露異物后再行摘除。,a.球囊驅(qū)趕異物 b.圈套器圈套異物 C.冷凍探頭將異物凝結(jié)在探頭上,五、支氣管鏡在氣道異物診治中的應(yīng)用,6.評價 自19世紀(jì)末，Killian醫(yī)生開創(chuàng)了支氣管鏡治療氣道異物的先河以來，這一技術(shù)已挽救了成千上萬名氣道異物患者

19、的生命，尤其是可彎曲支氣管鏡的問世，使這一技術(shù)的操作變得更加簡單和易于接受。,典型病例三,姓名：曾某 性別：男 年齡：59歲 入院時間：2014年5月12日 住院號：3049749 主訴：反復(fù)咳嗽咯痰20余年，再發(fā)20余天 病史：患者20余年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰白，量少，無發(fā)熱惡寒，無夜間陣發(fā)性呼吸困難等，間斷于外院就診，病情反復(fù)，曾查胸部CT提示：雙肺支氣管擴(kuò)張并感染。2014年4月20日，患者食用枇杷后再次出現(xiàn)咳嗽加重，夜間甚，咳黃綠色痰，量多，自覺氣促加重，右側(cè)胸部疼痛不適，曾有咯血痰，經(jīng)抗感染、解痙平喘等常規(guī)處理后，病情未見好轉(zhuǎn)，收入我院。 入院診斷：支氣管擴(kuò)張（并感染）,2013-5-13胸部CT,典型病例三,典型病例三,2014-5-16 14:30行纖維支氣管鏡檢查，右主支氣管開口處可見一大小1.20.82.8cm光滑異物，予異物網(wǎng)籃將其取出。2014-5-21，患者病情穩(wěn)定出院。,a.右主支氣管 b.氣管內(nèi)異物-枇杷核,典型病例四,姓名：周某 性別：男 年齡：64歲 入院時間：2014年5月28日 住院號：0260936 主訴：反復(fù)咳嗽咯痰2年，加重2月 病史：患