護理查房支氣管擴張

1、護理查房護理查房 支氣管擴張伴咯血支氣管擴張伴咯血病人的護理病人的護理評價評價實施實施計劃計劃診斷診斷評估評估護理程序示意圖護理評估1.既往病史2.護理查體3.實驗室及其他檢查病情簡介（既往病史） 患者張某，女，患者張某，女，4949歲，自訴緣于歲，自訴緣于19921992年因受年因受涼后出現(xiàn)涼后出現(xiàn)咳嗽，無明顯規(guī)律性，咳黃綠色膿痰，咳嗽，無明顯規(guī)律性，咳黃綠色膿痰，量較多，易咳出；伴咯血，呈鮮紅色，約量較多，易咳出；伴咯血，呈鮮紅色，約20-20-40ml/40ml/日。日。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴張支氣管擴張”，予以予以“抗感染、止血抗感染、止血”治療后，癥狀漸漸好轉(zhuǎn)。治

2、療后，癥狀漸漸好轉(zhuǎn)。此后上述此后上述癥狀長期存在癥狀長期存在，且逐年加重，且逐年加重，伴體重伴體重下降下降。多次因咯血收治我科，診斷為。多次因咯血收治我科，診斷為“支氣管支氣管擴張伴咯血擴張伴咯血”，經(jīng)，經(jīng)“抗感染、止血、解痙、平抗感染、止血、解痙、平喘喘”等治療好轉(zhuǎn)后出院。等治療好轉(zhuǎn)后出院。 20132013年年1 1月月3030日患者日患者因受涼后再次出現(xiàn)以上癥狀，為求進一步就治，因受涼后再次出現(xiàn)以上癥狀，為求進一步就治，于當日急診入院，收治入科。于當日急診入院，收治入科。護理查體 入院查體入院查體BP100/60mmHgBP100/60mmHg，R28R28次次/ /分，分，P95P95

3、次次/ /分。分。營養(yǎng)差，體重指數(shù)（營養(yǎng)差，體重指數(shù)（BMIBMI）13.5kg/m13.5kg/m心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3cm3cm，質(zhì)軟，質(zhì)軟，無觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無水腫。無觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查 輔助檢查： 血常規(guī) 血沉 血氣分析 胸部CT 示支氣管呈柱狀擴張的囊樣改變。 1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息2、清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與慢性感染導致機體 消耗和咯血有關(guān)4、焦慮：與疾病反復、個體健康受到威脅有關(guān)護理診斷（主要）其他

4、護理診斷 5、舒適的改變 與長期反復咳嗽有關(guān) 6、有體液不足的危險 與咯血有關(guān) 7、有發(fā)生壓瘡的危險 與長期臥床有關(guān) 8、有便秘的危險 與長期臥床，身體虛弱有關(guān) 9、活動無耐力 10、有感染的危險 與痰多粘稠、不易排出有關(guān) 患者未發(fā)生大咯血和窒息 保持患者住院期間的呼吸道通暢 病人住院期間體重不減少 一周內(nèi)患者焦慮情緒好轉(zhuǎn)護理目標1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息 預防措施（1）床邊備齊急救設備（2） 絕對臥床休息 ，專人護理，保持口腔的清潔、舒適（3）在床邊準備吸引器，鼓勵咳痰，保持呼吸道的通暢。（4）飲食指導：少量咯血者宜進少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，高纖維素飲食；大咯血者應禁食。（5）密切觀察

5、病人咯血的量、顏色、性狀，生命體征及意識狀態(tài)的變化（6）用藥護理：應用垂體后葉素，但靜滴時勿快。體位：頭低腳高體位：頭低腳高4545俯臥位，頭俯臥位，頭偏向一側(cè)偏向一側(cè)吸出血塊吸出血塊高濃度高濃度吸氧，開放靜脈通路吸氧，開放靜脈通路準備氣管插管或氣管切開準備氣管插管或氣管切開1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息窒息的搶救2、清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)（1）休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢（2）飲食護理：高熱量、高蛋白、富含維生素（3）觀察痰液的量，顏色，氣味，靜置后是否有分層。（4）體位引流（5）用藥護理：遵醫(yī)囑用藥3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與慢性感染

6、導致機與慢性感染導致機 體消耗和咯血有關(guān)體消耗和咯血有關(guān)（1）告訴患者飲食治療的重要性）告訴患者飲食治療的重要性（2）指導介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物）指導介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類種類（3）保持患者的口腔清潔、舒適）保持患者的口腔清潔、舒適,及時清理病人咯及時清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，創(chuàng)造整潔舒適的出的血痰及污染的衣物，被褥，創(chuàng)造整潔舒適的就餐環(huán)境。就餐環(huán)境。咋樣選擇食物咋樣選擇食物食物的選擇食物的選擇高蛋白高營養(yǎng)rightwrong辛辣 滾燙4、焦慮：與疾病反復、個體健康受到威脅有關(guān) (1)介紹疾病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展，指導病人如何配合治療 (2)安慰病人，緩解不安和恐

7、懼 (3)鼓勵家屬多與病人溝通，分散其注意力健康指導 1疾病知識指導 2生活指導 3預防呼吸道感染 4清除痰液效果評價：患者能夠有效咳嗽，呼吸道通暢咳嗽次數(shù)減少，痰量減少?？┭Y狀緩解，患者焦慮情緒好轉(zhuǎn)理解飲食治療的重要性，能夠復述什么是三高飲食支氣管擴張 定義：支氣管擴張是指直徑大于2mm的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴張。 臨床特點：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或反復咯血。大量膿痰量：可達數(shù)百毫升，量：可達數(shù)百毫升，與體位有關(guān)與體位有關(guān) 輕：輕：1010ml/天；中：中：10-15010-150ml/天；重：重：150 ml/天味：有臭味味：有臭味色：黃色或綠色色：黃色或綠色

8、痰液有分層：痰液有分層： 上層：上層：泡沫；泡沫；中層：中層：粘液；粘液；下層：下層： 壞死組織壞死組織臨床表現(xiàn)（體征） 早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征 典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音 有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音 慢性者可見到杵狀指（趾）慢性者可見到杵狀指（趾） 營養(yǎng)不良、貧血等體征營養(yǎng)不良、貧血等體征影像學檢查胸部胸部X X線檢查線檢查：軌道征：軌道征 早期肺紋理增多、增粗。早期肺紋理增多、增粗。 典型者在粗亂肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時內(nèi)有液平。典型者在粗亂肺紋理中

9、有蜂窩狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時內(nèi)有液平。胸部胸部CTCT檢查：檢查： 柱狀擴張、成串成簇的囊樣改變。柱狀擴張、成串成簇的囊樣改變?？┭?定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。 分類： 痰中帶血、少量咯血100ml/d、中等量咯血500ml/d或1次300ml。 輔助檢查輔助檢查3病史介紹病史介紹1護理查體護理查體2護理診斷護理診斷4護理目標護理目標5 效果評價效果評價7 護理措施護理措施6護理查房的程序護理查體 入院查體入院查體BP100/60mmHgBP100/60mmHg，R28R28次次/ /分，分，P95P95次次/ /分。分。營養(yǎng)差，體重指數(shù)（營養(yǎng)差，體重指數(shù)（

10、BMIBMI）13.5kg/m13.5kg/m心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3cm3cm，質(zhì)軟，質(zhì)軟，無觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無水腫。無觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查 輔助檢查： 血常規(guī) 血沉 血氣分析 胸部CT 示支氣管呈柱狀擴張的囊樣改變。 其他護理診斷 5、舒適的改變 與長期反復咳嗽有關(guān) 6、有體液不足的危險 與咯血有關(guān) 7、有發(fā)生壓瘡的危險 與長期臥床有關(guān) 8、有便秘的危險 與長期臥床，身體虛弱有關(guān) 9、活動無耐力 10、有感染的危險 與痰多粘稠、不易排出有關(guān)效果評價：患者能夠有效咳嗽，呼吸道通暢咳嗽次數(shù)減少，痰量減少。咯血癥狀緩解，患者焦慮情緒好轉(zhuǎn)理解飲食治療的重要性，能夠復述什么是三高飲食臨床表現(xiàn)（體征） 早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征 典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音 有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音 慢性者可見到杵狀指（趾）慢性者可見到杵狀指（趾） 營養(yǎng)不良、貧血等體征營養(yǎng)不