醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、四醫(yī)衛(wèi)通字【2012】第4號(hào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。 一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版） 2、上級(jí)衛(wèi)生行政部門管理文件要求。二、體系，滿足健全質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制

2、監(jiān)管力度，設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、學(xué)術(shù)管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理和醫(yī)療器械管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全

3、參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。 四、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、功能科、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重危搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。 五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療

4、因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術(shù)室和麻醉科、產(chǎn)房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染控制，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月（或季度）有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理。遵守高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全

5、程追蹤管理與評(píng)價(jià)。八、充分學(xué)習(xí)、執(zhí)行臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，并在實(shí)施過程中不斷完善

6、。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：（一）非手術(shù)科室 ；（二）手術(shù)科室；（三）門診；（四）急診 ；（五）ICU ；（六）感染性疾病 ；（七）臨床檢驗(yàn)；（八）醫(yī)學(xué)影像；（九）藥事 ；（十）輸血；（十一）醫(yī)院感染；（十二）新生兒病室；（十三）護(hù)理 一、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度。遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行患者病情評(píng)估制度，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及

7、時(shí)調(diào)整，治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中有記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理。落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十六項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，

8、必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 考核方法及改進(jìn)措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告

9、制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各科室制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療規(guī)范管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。 考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制

10、定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：對(duì)住院超過30天的患者加強(qiáng)管理，作為大查房重點(diǎn)，進(jìn)行登記上報(bào)，并有分析評(píng)價(jià)記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：查看上報(bào)表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內(nèi)重點(diǎn)患者進(jìn)行管理，必要時(shí)進(jìn)行討論，有分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施。二、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度。遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行

11、定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行患者病情評(píng)估制度由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析，在病歷中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度?？己朔椒案倪M(jìn)措施：手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)

12、是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通談話、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度要求全面、細(xì)致。病歷中詳細(xì)記載準(zhǔn)確記錄。檢查

13、標(biāo)準(zhǔn)4：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。考核方法及改進(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)：術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)、知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十六項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督

14、，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)手術(shù)部位感染的預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物

15、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進(jìn)措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及我院抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物比例30%，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn)8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事

16、件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。 檢查標(biāo)準(zhǔn)9： 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院。考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)10：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：查看科室有關(guān)記錄本及“非計(jì)劃再次手術(shù)”報(bào)告單，定期進(jìn)行原因分析、總結(jié)，有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)11：對(duì)住院超過30天的患者加強(qiáng)管理，作為大查房重點(diǎn)，進(jìn)行登記上報(bào)，并有

17、分析評(píng)價(jià)記錄。考核方法及改進(jìn)措施：查看上報(bào)表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內(nèi)重點(diǎn)患者進(jìn)行管理，必要時(shí)進(jìn)行討論，有分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施。 三門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 考核方法：以實(shí)地查看考核為主?？疾橹饕笜?biāo)：1、所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間10分鐘。2、門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。3、生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)。 改進(jìn)措施：1、重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診

18、病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。2、完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。3、完善門診就診路標(biāo)與指示牌、做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。4、配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。 考核方法：1、檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。2、分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問為主。 改進(jìn)措施：1、完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)。加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊、用語規(guī)范、導(dǎo)診專業(yè)、服務(wù)熱情。2、門診接待工作：對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見

19、做到件件有落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。 考核方法： 1、檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。2、查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。3、普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例90%。 改進(jìn)措施：1、完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)的健全和落實(shí)。落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。2、確保副高以上醫(yī)生坐診率，副主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率60%。3、完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。4、依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，

20、合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 考核方法：1、查看門診質(zhì)控組織。2、查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。3、門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施： 1、建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。2、完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。3、設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：門診量；病人投訴情況；門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處

21、理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 考核方法：查看門診就診病人緊急情況處理預(yù)案及調(diào)度備案。 改進(jìn)措施：定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 考核方法：1、開展預(yù)約診療，提供全方位人性化服務(wù)。2、患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度90%。 改進(jìn)措施：1、進(jìn)一步加強(qiáng)專病門診，新開設(shè)提高對(duì)老齡病、高血壓、冠心病等診療水平。2、拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)

22、科和全社會(huì)參與。3、加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 考核方法：1、查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。2、法定傳染病報(bào)告率100%。 改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。2、定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)做到疫情漏報(bào)率為零。 四急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)：1、急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要符合醫(yī)

23、院感染控制要求。 考核方法改進(jìn)措施：1、急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、產(chǎn)專業(yè)，滿足工作需要。2、專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的1%固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標(biāo)準(zhǔn)。3、根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。4、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄

24、，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。 改進(jìn)措施： 1、堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度。急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗。2、值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 考核方法：實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置，查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案，現(xiàn)場(chǎng)查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況

25、記錄。 改進(jìn)措施： 1、急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。2、醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全，車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%。3、每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)。急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通

26、道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件，定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：1、按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。2、加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商

27、解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。3、急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來的急危重病人，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率80%。4、建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。5、急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時(shí)接診。會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。 考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記

28、本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。 改進(jìn)措施1：嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄。24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見，交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄，留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)，病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向，每月組織死亡病例討論。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 考核方法：質(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。 改進(jìn)措施：1、經(jīng)常性開展急診

29、搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查、及時(shí)確診、合理治療，并按要求書寫門、急診病歷，做到不推不拖，對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理，危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵龋矐?yīng)收治的特殊搶救病人如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕，首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。2、及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)

30、歸要記錄到急診病歷上。3、急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名、性別、時(shí)間、科室、診斷要寫清晰，無漏項(xiàng)，每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品包括液體。處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼，診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。 考核方法與改進(jìn)措施1：加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。2、“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。3、在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危

31、治療和操作前應(yīng)履行告知義務(wù)。4、要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果、潛在的好處和缺點(diǎn)、恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。五重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 考核方法：查看人事資料和證書，查看落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。 改進(jìn)措施1：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達(dá)到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位6張，使用率80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。2、重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，

32、保障設(shè)備性能良好處于應(yīng)急狀態(tài)，按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用，嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。3、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。 考核方法與改進(jìn)措施：1、進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度、制度目錄，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。 考核方法與改進(jìn)措施1、完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)并擔(dān)任臨

33、床護(hù)理工作兩年以上。2、定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件、查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。 改進(jìn)措施：1、制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。2、加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一步完善“危重程度評(píng)分”的記載。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、術(shù)后感染實(shí)行

34、監(jiān)控?？己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。 改進(jìn)措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。3、組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。4、對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者

35、病情變化，提高危重患者搶救成功率。 考核方法：抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書寫，突出對(duì)危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。 改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是主治醫(yī)24小時(shí)值班制、床旁交接班制、三級(jí)查房制、崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。六感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符

36、合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：1、感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求。2、嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度并建立相應(yīng)的控制措施。3、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件，突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防和控制傳染病的措施。 改進(jìn)措施：1、建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)

37、急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅(jiān)決落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和傳染病防治法的各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。2、根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護(hù)理時(shí)戴口罩。注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和防護(hù)。4、檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對(duì)空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。5、檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄

38、物可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。6、室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡 30min 后清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。7、傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至隔離病房或?qū)？漆t(yī)院。8、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例的規(guī)定，進(jìn)行分類收集、密閉運(yùn)送，無害化處理，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。9、凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3

39、 過氧乙酸熏蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。10、病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 考核方法與改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)傳染病疫情報(bào)告制度和方案中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。2、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報(bào)告制度科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室疫情報(bào)告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)和登記，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，傳染病報(bào)告率達(dá)到100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 考核方法：查看科室開展傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)的計(jì)

40、劃和考核記錄。改進(jìn)措施：1、定期組織學(xué)習(xí)和掌握傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2、每季度對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識(shí)提高應(yīng)急能力。 七臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量。 考核方法與改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。2、嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范（

41、試行），建立生物安全管理制度并實(shí)施記錄。3、建立生物安全制度并實(shí)施記錄。4、加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理各項(xiàng)操作符合規(guī)范。5、按照上級(jí)要求臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置。6、有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。7、新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 考核方法與改進(jìn)措施：1、實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。2、工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。3、不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。4、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室配備二級(jí)以上生物安全柜。5、不斷完善

42、各工作室非手觸式洗手裝置配備個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。6、嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺(tái)和地面消毒工作并記錄。7、靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。 考核方法與改進(jìn)措施：1、嚴(yán)格遵守檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項(xiàng)目齊全，滿足臨床需要。2、在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室工作。3、開展新項(xiàng)目要有審批程序和記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。

43、考核方法與改進(jìn)措施：1、保障日常需要的檢查項(xiàng)目齊全并符合國(guó)家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2、微生物實(shí)驗(yàn)室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類，用量前20名的相對(duì)應(yīng)比率不低于50。3、定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。4、加強(qiáng)管理，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送時(shí)要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。5、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間臨檢不超過30分鐘，生化不超過2小時(shí)的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。6、進(jìn)一步完善危急值報(bào)告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報(bào)告制度發(fā)揮較好的作

44、用。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。 考核方法與改進(jìn)措施：1、按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)。2、各實(shí)驗(yàn)室有失控記錄和失控處理程序。3、必須有區(qū)級(jí)臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時(shí)間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分不少于80分。4、進(jìn)一步完善對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。5、杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度。 考核方法與改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)工作人員基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，熟

45、練掌握檢驗(yàn)儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的報(bào)告時(shí)間符合規(guī)定要求。2、嚴(yán)格遵守報(bào)告審核制度，報(bào)告單安排專人、專門途徑發(fā)放。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。 考核方法與改進(jìn)措施：1、定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守并做到隨時(shí)更新。2、儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。3、嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實(shí)行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。4、落實(shí)強(qiáng)檢報(bào)廢制度，隨時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿

46、意。 考核方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 改進(jìn)措施：1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。2、各實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。3、建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實(shí)驗(yàn)室要求不得低于90分。4、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。5、加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。6、每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。7、每季度召開一次與臨床科室的

47、聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見，研究整改措施。 八醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。 考核方法與改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對(duì)科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。2、人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。3、每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、

48、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。 改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。2、具備提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件、質(zhì)量控制記錄、隨訪記錄、醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。 改進(jìn)措施：1、科室有質(zhì)量管理組織；有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；有圖像資料保存使用流程與制度；有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。2、加強(qiáng)專業(yè)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握

49、，正確使用。3、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如常規(guī)X線、CT與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。4、每天科主任直接主持CT、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 考核方法與改進(jìn)措施：1、堅(jiān)持集體閱片制度，對(duì)特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度。對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。2、定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核，保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成檢查陽性率、大型光機(jī)檢查陽性率均70%的質(zhì)量指標(biāo)。3、科室質(zhì)控小組定期對(duì)診斷報(bào)告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，

50、出具是否及時(shí)進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項(xiàng)目自檢查完成后急診報(bào)告時(shí)間30分鐘，平診2小時(shí)的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。 考核方法與改進(jìn)措施：1、健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒浮?、環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識(shí)。3、加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。 考核方法：查看科室滿意度檔案。 改進(jìn)措施：1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。2、加強(qiáng)

51、醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)部門的服務(wù)滿意度不斷提高。3、每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議、對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 九藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 考核方法與改進(jìn)措施：1、成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度落實(shí)崗位操作規(guī)程。2、認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、

52、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、處方管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核。3、不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。4、藥劑科主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)中級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。5、每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。 考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品，現(xiàn)場(chǎng)詢問門診患者，查看100張?zhí)幏健?改進(jìn)措施：1、門診藥房實(shí)行

53、大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊如傷、殘病人服務(wù)的措施。2、門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。3、加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。4、調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率。5、不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。6、做好周密安排，保障藥房24小時(shí)服務(wù)。7、進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程并懸掛于工作室醒目位置。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 考核方法：查藥品目錄、自制制

54、劑目錄及相應(yīng)的許可證，查看應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：1、建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備。2、醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“基本藥物處方集”，保證藥品供應(yīng)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 考核方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況，查看控制措施、制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等，查看醫(yī)院藥品采購(gòu)、消耗信息，監(jiān)測(cè)的記錄。 改進(jìn)措施：1、制定控制措施、制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。2、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級(jí)使用、分

55、級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物并有干預(yù)措施和記錄。3、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等。4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)中的作用、完善工作流程。5、進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)、制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施。6、配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求45%。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用

56、監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。 考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會(huì)診記錄，查看ADR監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)記錄及年度匯總表，查看文件及實(shí)施記錄。 改進(jìn)措施：1、建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師1-3名，爭(zhēng)取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作并做好記錄。2、進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程、加大臨床合理用藥干預(yù)措施、配合開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施。3、根據(jù)藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法成立ADR監(jiān)測(cè)小組，制定并落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，

57、發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。4、定期編印臨床藥物信息，紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期，介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。5、臨床藥師提供合理用藥咨詢、積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄。6、定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識(shí)培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反應(yīng)，不斷提高不良反應(yīng)報(bào)表的填寫質(zhì)量。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。 改進(jìn)措施：1、要求處方書寫規(guī)范、使用藥品通用名稱，注明臨床診斷并與用藥相符，醫(yī)師簽字與留樣相符，藥師簽名不缺項(xiàng)，處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。2、根據(jù)處方管理辦法的要求每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科督促整改，保障處方合格率%質(zhì)量指標(biāo)的完成