icu手冊第一部分--常見病診療規(guī)范[考試復(fù)習(xí)]

1、宿州市立醫(yī)院ICU工作手冊xxx醫(yī)院 ICU室科訓(xùn)：誠實 細(xì)致 感恩 名譽(yù)主編：xx 主編：xx 執(zhí)行主編：xx目錄第一章 ICU評分系統(tǒng)11.APACHE評分表12.SOFA評分表53.肺炎評分表64. Ranson評分表85.Ramsay 鎮(zhèn)靜深度評分表96.BRUSSELS鎮(zhèn)靜評分表 97. RASS鎮(zhèn)靜程度評估表108. 創(chuàng)傷指數(shù)109 ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估12第二章休克與多臟器功能障礙131.休克:132.多臟器功能衰竭163.感染性休克2012SSC指南184.常用血流動力學(xué)參數(shù)265.彌散性血管內(nèi)凝血28第三章 呼吸系統(tǒng)301. 急性呼吸衰竭綜合征302.規(guī)范化機(jī)械通氣撤

2、機(jī)流程313. 慢性阻塞性肺病344.呼吸力學(xué)監(jiān)測41第四章 泌尿系統(tǒng)431.急性腎衰竭452.慢性腎衰竭463.血液凈化47第五章.消化系統(tǒng)501. 急性胃腸損傷502. 急性肝損傷與急性肝衰竭543. 營養(yǎng)支持56第六章. 重癥感染62第七章.知識點(diǎn)匯總64 臨床醫(yī)學(xué)常用計算公式83 ICU常用藥物用量85二類課資#第一章 ICU評分系統(tǒng)1.APACHE評分表APACHE因為簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。變量432101234得分體溫（0C）4139.0-40.938.5-38.93

3、6.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.929.9平均動脈壓 mmHg160130-159110-12970-10950-6949心率 bpm180140-179110-13970-10955-6940-5439呼吸頻率次/分5035-4925-3412-2410-116-95PaO2 FiO250%AaDO2 FiO2 50%7061-7055-6055500350-499200-349200動脈Ph值血漿HCO37.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.155241.0-51.932-40.9213-31.

4、918-21.915-17.915血漿鈉 mmol/L180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110血漿鉀 mmol/.76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5肌酐 mg/L （急性腎功能衰竭加倍）3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.40.6HCT %6050-59.946-49.930-45.920-29.920WBC4020-39.915-19.93-14.91-2.91Glasgow coma scoreE： V： M： GCS=（ ）15- GCS=總急性生理評分（APS）=12項評分總和A總

5、急性生理評分（APS）=12項評分總和B年齡評分C慢性健康評分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下患者的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者 5分b、擇期手術(shù)者 2分APACHE 評分=A+B+C的和A；APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分年齡（歲）評分值 44045-54255-64365-745 756Glasgow昏迷評分（GCS）睜眼（E）語言（V）運(yùn)動（M）自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛（異常）屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)1APACHE-由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評

6、分，共12項。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。計算預(yù)期死亡率死亡率（R）=醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險急診手術(shù)后：ln （ R / （1 R）= -3.517 +（0.146*（APACHE II評分）+ 0.603 +（診斷類型權(quán)重）其他：ln （ R / （1 R）= -3.517 +（0.146*（APACHE II評分）+（診斷類型權(quán)重）診斷類型權(quán)重-非手術(shù)類診斷類型權(quán)重-非手術(shù)類（Diagnostic Category Nonope

7、rative）分組疾病權(quán)重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態(tài)反應(yīng)-2.108COPD-0.367非心源性肺水腫-0.251呼吸停止后-0.168誤吸-0.142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0腫瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血壓-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191膿毒癥（Sepsis）0.113心臟驟停后0.393心源性休克-0.259主動脈夾層動脈瘤0.731創(chuàng)傷多發(fā)傷-1.228腦外傷-0.517神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作（seizure disorder）-0.584腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血（ICH/SDH/SAH）

8、0.723其他藥物過量-3.353糖尿病酮癥-1.507消化道出血0.334重要臟器受損代射性或腎性-0.885呼吸系統(tǒng)-0.890神經(jīng)系統(tǒng)-0.759心血管系統(tǒng)0.470胃腸道0.501診斷類型-手術(shù)類（Diagnostic Category Operative）診斷類型-手術(shù)類（Diagnostic Category Operative）分組疾病權(quán)重手術(shù)多發(fā)傷-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手術(shù)-1.261腫瘤開顱手術(shù)-1.245腎腫瘤手術(shù)-1.204腎移植-1.042腦外傷-0.955胸部腫瘤手術(shù)-0.802腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血開顱手術(shù)（ICH

9、/SDH/SAH）-0.788椎板切除術(shù)或其他脊髓手術(shù)-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道腫瘤手術(shù)-0.248術(shù)后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060術(shù)后并發(fā)癥膿毒癥（sepsis）0.113心臟驟停后0.393呼吸驟停后-0.168NOS神經(jīng)系統(tǒng)-1.150心血管系統(tǒng)-0.797呼吸系統(tǒng)-0.610胃腸道-0.613代謝性或腎性-0.1962.SOFA Sepsis Related Organ Failure Assessment（全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出此評分系統(tǒng)。強(qiáng)調(diào)早期，動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項0-4分，

10、每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）。器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系統(tǒng)血小板，109/L1501501005020肝臟膽紅素，mg/dL1.21.21.92.05.96.011.912.0心血管系統(tǒng)平均動脈壓，mm Hg7070多巴胺，g/kg-1min-15515多巴酚丁胺，g/kg-1min-1任何劑量腎上腺素，g/kg-1min-10

11、.10.1去甲腎上腺素，g/kg-1min-10.10.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 126 96腎臟肌酐，mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量，mL/day5005002003.肺炎評分表宿州市立醫(yī)院ICU肺炎PSI評分表姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：第一步：分層風(fēng)險I類和風(fēng)險II-V類存在風(fēng)險年齡大于50歲無，繼續(xù)下一項 精神狀態(tài)改變無，繼續(xù)下一項 脈搏125次/分無，繼續(xù)下一項呼吸30次/分無，繼續(xù)下一項 收縮壓90mmHg無，繼續(xù)下一項體溫35或40無，繼續(xù)病史項病史腫瘤疾病無，繼續(xù)下一項充血性心力衰竭無，繼續(xù)下

12、一項腦血管疾病無，繼續(xù)下一項腎臟疾病無，繼續(xù)下一項肝臟疾病無，風(fēng)險級別為I級第二步：分層風(fēng)險II、III、IV、V統(tǒng)計評估分?jǐn)?shù)實際分?jǐn)?shù)男年齡女年齡-10常住養(yǎng)老院+10合并癥腫瘤疾病+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10體征精神狀態(tài)改變+20脈搏125次/分+20呼吸30次/分+20收縮壓90mmHg+15體溫35或40+10實驗室和影像學(xué)表現(xiàn)PH7.35+30血尿素氮9mmol/L+20血鈉130mmol/L+20血糖14mmol/L+10紅細(xì)胞比積30%+10PaO260mmHg+10胸水+10合計PSI分析分?jǐn)?shù)死亡率風(fēng)險解釋I級00.1%低風(fēng)險門診治療II

13、級700.6%低風(fēng)險III級71-902.8%低風(fēng)險短期住院觀察IV級91-1308.2%中度風(fēng)險V級13029.2%高風(fēng)險住院管理社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評分表臨床指標(biāo)分值意識障礙1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L)1 呼吸頻率30次/分1 收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg1年齡65歲1 總評分分值 4分CURB評分死亡率（%）建議00.9死亡危險極低，一般不需要住院15.2死亡風(fēng)險增加，可考慮住院治療2123或431.2高危，需要緊急住院治療CURB-65=意識障礙，血尿素氮，呼吸頻率，血壓和年齡4. Ranson評分，用來判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度入院時范圍計分年齡age

14、551 16,000/L1 200 mg/dL (11.1mmol/L)1 350 U/L1 250 U/L1= 250 U/L0Ransom急性胰腺炎預(yù)后因素入院后第一個24小時范圍Finding計分Points血清鈣= 8 mg/dL（2 mmol/L）0紅細(xì)胞壓積比入院時下降 10%1無下降0比入院時下降 5 mg/dL (1.79 mmol/L)1無上升0比入院時上升 = 5 mg/dL (1.79 mmol/L)0動脈 pO2= 60 mm Hg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失 4 mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失 = 4 mEq/L0正?；虼x性堿中毒0score = SUM (入院

15、分值) + (入院后第一個24小時分值)解釋 最低分：0 最高分：10 分?jǐn)?shù)越高死亡率越高評分死亡率= 7100% 5.Ramsay 鎮(zhèn)靜深度評分狀態(tài)臨床癥狀分值清醒焦慮或易激惹，或不安，或兩者都有1清醒能合作，定位感好，平靜2清醒只對指令應(yīng)答3睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)66.機(jī)械通氣患者的BRUSSELS鎮(zhèn)靜評分Brussels鎮(zhèn)靜評分用于ICU接受機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)(鎮(zhèn)靜水平每4小時評測一次)狀態(tài)水平無法喚醒1對疼痛反應(yīng)但對聲音無反應(yīng)2對聲音無反應(yīng)3清醒，安靜4激動5評分標(biāo)準(zhǔn):1 或 2鎮(zhèn)靜過度; 3

16、或 4鎮(zhèn)靜適當(dāng); 5 鎮(zhèn)靜不足7. RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為 +3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)8. 創(chuàng)傷指數(shù)（TI）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）項目 記 分 1 3 5 6 部位 皮膚 腰背部肢體 胸部、骨盆 頭、頸、腹部傷型 裂傷 挫傷 刺傷、撕

17、脫傷 彈片傷、爆炸傷、骨折 脫位、癱瘓、血腹血壓 外出血 70-100mmHg 50-70 mmHg 50 mmHg脈搏 正常 100-140次/分 140次/分 無脈或55次/分呼吸 胸痛 呼吸困難、費(fèi)力、淺快 發(fā)紺、血?dú)庑鼗蚍?窒息或呼吸停止 或36次/分 常呼吸神志 嗜睡 木僵或淡漠、答不切題 淺昏迷、逆行健忘 深昏迷、再昏迷總分：TI總分越高，傷情越重：總分9：輕損傷，可門診治療；總分1016 ：中度傷；總分17分重度傷，應(yīng)住院治療；總分21分：死亡率劇增；總分29分：80一周內(nèi)死亡創(chuàng)傷記分法（TS）呼吸（次/分）呼吸幅度收縮壓（mmHg）毛細(xì)血管充盈GCS總分等級積分等級積分等級積分

18、等級積分等級積分10244正常1904正常21415525353淺或困難070903遲緩11113435250692無081031015015720000341 修正后的院前創(chuàng)傷（CRAMS）記分法為83%91.7%，特異性為49.9%-89.8%。參數(shù)210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常（sBP13.3Kpa）毛細(xì)血管充盈遲緩（13.3SBP11.4）毛細(xì)血管無充盈（sBP11.4Kpa）呼吸正常35次/分無自主呼吸胸腹均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運(yùn)動遵囑動作只有疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯亂、語無倫次發(fā)音聽不清或不能發(fā)用途：院前創(chuàng)傷評分方法的一種，是目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應(yīng)用最多的

19、一種，總分越低，死亡率越高?？偡?分輕傷，死亡率15，轉(zhuǎn)送至和級創(chuàng)傷中心?？偡?分重傷，死亡率62 轉(zhuǎn)送至級創(chuàng)傷中心。9 ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM一ICU）臨床特征評價指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時點(diǎn)頭或捏手示意）

20、？若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（l）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）意識程度改變(指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，

21、對某些事物沒有意識，不能自主適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)給予強(qiáng)烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)人無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流 第二章休克與多臟器功能障礙1.休克診斷條件:診斷條件：有發(fā)生休克的病因；意識異常；脈搏快，超過100次/分，細(xì)或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于17ml/h或無尿；收縮壓小于80mmHg；脈壓小于20mmHg；原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的兩項，

22、和、中的一項者，即可成立診斷。2.感染及相關(guān)概念:1. 感染(Infection): 微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織,并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎癥病灶2.全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS) :任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng), 且具備以下2項或2項以上體征: 體溫38或90次/min 呼吸頻率20次/min或PaCO212.0109/L或0.103.膿毒癥(Sepsis): 由感染引起的全身炎癥反應(yīng), 證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶, 其 診斷標(biāo)準(zhǔn)同SIRS4.嚴(yán)重膿毒癥(Severe sepsis) : 膿毒癥伴有器官功能障礙組織灌注不良或低血壓。低灌注 或灌注不良包括乳酸酸中毒少尿或急

23、性意識狀態(tài)的改變5.感染性(膿毒癥)休克(Septic shock): 可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染綜合征的一種特殊類型。感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙。膿毒癥可能的癥狀和指標(biāo)全身反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸加快、白細(xì)胞總數(shù)改變感染表現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白或前降鈣素增高血流動力學(xué)改變心排量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低代謝變化血糖增高，胰島素需要量增多組織灌注變化皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高器官功能

24、不全尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等膿毒癥臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)感染a已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況b全身情況發(fā)燒（體溫38.3）低溫（體溫36）心率90次/分鐘或年齡正常值之上2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）呼吸急促（R90次/分鐘）意識障礙明顯水腫或液體正平衡（24h持續(xù)超過20ml/kg ）高血糖癥（血糖7.7mmol/L，原無糖尿?。┭装Y參數(shù)WBC增多（WBC12109/L）WBC減少（WBC4109/L）WBC計數(shù)正常但伴有不成熟細(xì)胞10%血漿C反應(yīng)蛋白正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差血漿前抑鈣素正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)參數(shù)低血壓b（SBP90mmHg，MAP70mmHg，或成人SBP下降幅度40

25、mmHg，或低于年齡正常值之下2SD）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）70%b心臟指數(shù)CI3.5L/（minm2）器官功能障礙參數(shù)動脈血氧含量過低（PaO2/FiO2300）急性少尿尿量0.5ml/（kg h）肌酐增高44.2mol/L凝血異常（INR1.5或APTT60s）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（100109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素70mol/L）組織灌注參數(shù)高乳酸血癥（3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑3 休克分類及各型休克特點(diǎn) 低血容量性 心源性出血性 心肌病變（如，缺血）非出血性 機(jī)械性（如，瓣膜） 心律失常 分布性 梗阻性膿毒性 大塊肺栓塞腎上腺危象

26、 張力性氣胸過敏性 心包填塞神經(jīng)源性 限制性心包炎 _ 休克血流動力學(xué)特點(diǎn)休克類型心率心輸出量左室充盈壓系統(tǒng)血管阻力脈壓混合靜脈血氧飽和度心源性低血容量性分布性梗阻性 或N 或N 或N 或N 休克處理手段_血壓 補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負(fù)荷 補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥心肌收縮力 用正性肌力藥后負(fù)荷 應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白 輸血血氧飽和度 氧供給，機(jī)械通氣氧需求 機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降溫4.氧代謝監(jiān)測1)氧輸送(DO2): 500-600ml/min.m2 DO2=CICaO210 CaO2=Hb1.34SaO2+PaO20.0032)氧消耗(VO2):160-2

27、20ml/min.m2 VO2=CI(CaO2-CvO2)10 CvO2=Hb1.34SvO2+PvO20.0033)氧攝取率(O2ER): 23-30% O2ER=VO2/DO24)混合靜脈血氧飽和度SvO2:從肺動脈抽取(參考值60-80%)5)中心靜脈血氧飽和度ScvO2:從中心靜脈抽取比SvO2高5-15%5.休克與MODS6.MODS的特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.MODS臨床分期及臨床表現(xiàn):2.MODS診斷標(biāo)準(zhǔn):3.特點(diǎn):1)單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的; 2)發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性; 3)休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因;

28、 4)器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn) 5)病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 6)病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 7)發(fā)病前器官功能基本正常,或雖然受損但是處于相對穩(wěn)定的狀態(tài) 8)衰竭的器官往往不是病因直接損害的器官,而是原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 9)從開始打擊到器官功能障礙有一定時間間隔，多大于24小時，多者為數(shù)日7.感染性休克2012SSC指南指南摘要：1）初始復(fù)蘇治療與感染相關(guān)問題A. 初始復(fù)蘇治療1.對于全身性感染誘發(fā)的組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平 4 mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進(jìn)行治療。6小時

29、復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級別仍維持1C）：a.維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHgb.平均動脈壓(MAP) 65 mmHgc. 尿量 0.5 mL/kg/hrd.中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別 70%或65%2. 對于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級別為2C）。B. 全身性感染的篩查及治療改進(jìn)1.推薦對重癥患者進(jìn)行嚴(yán)重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療（推薦級別為1C）2.應(yīng)當(dāng)實施針對嚴(yán)重全身性感染的治療改進(jìn)計劃，以改善患者預(yù)后（未確定級別）。C. 診斷1. 只要不明顯延誤( 45 min)抗生素治療，推薦在應(yīng)用抗生

30、素前留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級別仍維持1C）。開始抗生素治療前應(yīng)至少留取2份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個血管通路裝置留取1份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期( 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復(fù)蘇治療的推薦意見）(1C)5. 進(jìn)行快速輸液治療時，如果動態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動脈壓、心率）提示血流動力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級別）。H. 升壓藥物1. 推薦升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動脈壓(MAP) 65 mmHg (1C)2. 推薦去甲腎上腺素作為首選升壓

31、藥物(1B)3. 當(dāng)需要加用其他藥物維持血壓時，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4. 在應(yīng)用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，可加用血管加壓素( 0.03 U/min)，使MAP達(dá)標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量（未確定級別）5. 不推薦單獨(dú)使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（超過0.03 0.04 U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其他升壓藥物后，MAP仍不達(dá)標(biāo)）（未確定級別）6. 僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險極小，且表現(xiàn)為絕對或相對心動過緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7. 不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外

32、：a)去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，MAP仍不能達(dá)標(biāo)時，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8. 推薦不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟功能(1A)9. 如果有相應(yīng)資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動脈導(dǎo)管（未確定級別）I. 強(qiáng)心治療1. 若出現(xiàn)以下情況：a) 存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺( 20 g/kg/min)或在升壓藥物（如果已經(jīng)使用）的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(1C)2. 反對采用將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定的超

33、正常值水平的治療策略(1B)J. 皮質(zhì)激素1. 成年感染性休克患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后，若能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定（參見初始復(fù)蘇治療的目標(biāo)），建議不使用靜脈氫化可的松。如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨(dú)靜脈應(yīng)用氫化可的松200 mg/d (2C)2. 建議不使用ACTH刺激試驗以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者(2B)3. 無需升壓藥物時建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量(2D)4. 全身性感染患者未合并休克時，推薦不使用皮質(zhì)激素治療(1D)5. 使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而非重復(fù)靜脈注射的給藥方式(2D)全身性感染的支持治療K. 血液制品輸注1. 一旦組織低灌注得到

34、糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當(dāng)成年患者血紅蛋白 7.0 g/dL時輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白7.0 9.0 g/dL (1B)2. 推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重全身性感染相關(guān)貧血的特異性治療措施(1B)3. 如果沒有合并出血或沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作的計劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)4. 反對使用抗凝血酶治療嚴(yán)重全身性感染和感染性休克(1B)5. 對于嚴(yán)重全身性感染患者，建議當(dāng)血小板計數(shù) 10,000/mm3(10 x 109/L)時，即使沒有明顯出血，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風(fēng)險，當(dāng)血小板計數(shù) 20,0

35、00/mm3(20 x 109/L)時，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。活動性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時建議維持更高的血小板水平( 50000/mm350 x 109/L) (2D)L. 免疫球蛋白1. 建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)M. 硒1. 建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染(2C)N. 有關(guān)重組活化蛋白C的推薦意見的歷史1. 由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。O. 感染誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的機(jī)械通氣1. 對于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6 mL/kg理想體重（與12 mL/kg相比，1A）。

36、2. 對于被動吸氣的ARDS患者，推薦測定平臺壓力，初始平臺壓力上限應(yīng) 30 cmH2O (1B)3. 推薦應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4. 對于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5. 如果全身性感染患者因ARDS發(fā)生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復(fù)張(2C)6. 全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建議有經(jīng)驗的單位采用俯臥位通氣(2B)7. 對于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高30 45，以減少誤吸風(fēng)險，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B)8. 對于少數(shù)

37、全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細(xì)評估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。如果相信可能的益處超過風(fēng)險時，建議使用NIV (2B)9. 推薦制定脫機(jī)方案，當(dāng)接受機(jī)械通氣的嚴(yán)重全身性感染患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗，以評估終止機(jī)械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動力學(xué)穩(wěn)定（無升壓藥物）；c)無新發(fā)嚴(yán)重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)10. 反對全身性感染誘發(fā)ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(1A)11. 對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略(1C)12. 如果沒有特殊適應(yīng)癥如氣道痙攣，反對使用2激動劑治療全身性感染誘發(fā)的ARDS(1B)P. 全身性感染時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與神經(jīng)肌肉阻滯1. 對于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)(1B)2012年指南予以刪除。2. 推薦未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)，因為即使停藥后也存在長期神經(jīng)肌肉阻滯的危險。如果必須使用NMBAs，可在必要時間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個成串刺激(train-of-four)監(jiān)測阻滯深度(1C)3. 對于全身性感染誘發(fā)的早期ARD