胃癌診療規(guī)范內(nèi)科部分介紹

1、衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范介紹,背景介紹,衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭 國內(nèi)30余位專家參與（外科、內(nèi)科、放射診斷、放射治療、病理等） 制定了胃腺癌，包括胃食管結(jié)合部癌的診斷、治療和隨訪原則，適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對胃癌的診斷和治療 主要內(nèi)容 概述 診斷 鑒別診斷 治療 胃癌診療流程 隨訪 附件：胃腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2000）、胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)、胃癌病理學(xué)描述、胃癌淋巴結(jié)分組/分站標(biāo)準(zhǔn)、放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)等,推薦級別,必須 建議 酌情使用/考慮 不推薦,診斷部分,分類標(biāo)準(zhǔn)：WHO胃癌組織學(xué)分類 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：AJCC TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2010年） 病理學(xué)描述：另有附錄,腔鏡檢查,

2、胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，同時獲得組織標(biāo)本以行病理檢查；可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡檢查 超聲胃鏡檢查：推薦用于胃癌的術(shù)前分期，有助于評價胃癌浸潤深度和判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。對擬施行內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術(shù)者則為必須 腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查,組織病理學(xué)診斷,組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范化治療 如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度。報告為癌前病變或可疑浸潤的病例，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況，進(jìn)一步確診后選擇治療方案,淋巴結(jié),建議外科醫(yī)師根

3、據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位 在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)： 全部淋巴結(jié)均需取材 建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)15枚 所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢 肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢,陽性切緣定義,腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞,影像學(xué)檢查（1）,CT： 應(yīng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌癥情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位 磁共振（MRI）檢查：是重要的補(bǔ)充手段。推薦以下情況選用： 對CT造影劑過敏者 其它影像學(xué)檢查

4、懷疑轉(zhuǎn)移者，如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移等 MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用,上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法，對疑幽門梗阻者建議使用水溶性造影劑 胸部X線檢查：應(yīng)包括正側(cè)位相 超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。但對操作者的依賴性較強(qiáng)，重復(fù)性欠佳,影像學(xué)檢查（2）,影像學(xué)檢查（3）,PET-CT：對判斷腹膜轉(zhuǎn)移的價值有待進(jìn)一步明確，目前不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用 骨掃描：不推薦常規(guī)使用，對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查,治療原則,應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫

5、瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，以手術(shù)、化療、放療乃至生物靶向治療等多學(xué)科綜合治療模式（multidisciplinary team，MDT），有計劃地、合理地應(yīng)用治療手段，以期達(dá)到： 根治或 最大幅度地控制腫瘤 延長患者生存期 改善生活質(zhì)量,胃癌診療流程推薦,早期胃癌,早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療 EMR或ESD適應(yīng)證為 高分化或中分化 無潰瘍 直徑在2 cm內(nèi) 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌,進(jìn)展期胃癌,局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療 根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考

6、慮直接進(jìn)行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù) 成功實施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）,手術(shù)禁忌證,全身狀況惡化無法耐受手術(shù) 局部浸潤過于廣泛己無法切除 己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉(zhuǎn)移等 心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術(shù)之可能者,復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌,復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段 在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)給予： 姑息性手術(shù) 放射治療 介入治療 射頻治療等局部治療 同時積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持

7、治療,化療部分總述,分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療 應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證 應(yīng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足 應(yīng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量 療效評價標(biāo)準(zhǔn)可參照RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)或WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn) 不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn),目前胃癌的藥物治療療效未臻滿意，且無公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)方案”， 鼓勵患者在有資質(zhì)的單位參加臨床研究,晚期胃癌化療/靶向治療證據(jù),MAGIC in NEJM (Cunningham,2006) TAX 325 in JCO （Eric Van Cutsem,20

8、06） REAL-2 in NEJM (Cunningham,2008) ML-17032 in Ann Oncol（Kang,2009） FLAGS in ASCO GI（Ajani,2009） ToGA in ASCO (Eric Van Cutsem & Bang,2009) AVAGAST in ASCO 2010 (Kang, 2010) SPIRIT in Lancet Oncol (Koizomi W,2008) .,放射治療適應(yīng)證,胃癌放療或放化療的主要目的: 術(shù)前或術(shù)后輔助治療 姑息治療 改善生活質(zhì)量 術(shù)后放化療適應(yīng)證：T3-4或N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌 術(shù)前放化療適應(yīng)證：不可