糖尿病分級診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案

1、糖尿病分級診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案 糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學研究證明，嚴格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負擔。一、我國糖尿病的現(xiàn)狀（一）患病率。我國成人糖尿病的患病率為9.7%，患者總數(shù)達9240萬。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4種類型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機構(gòu)開展。據(jù)此估算，全

2、國現(xiàn)有適宜開展分級診療基層首診的2型糖尿病患者約8300萬人。（二）發(fā)病率。我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā)2型糖尿病患者約680萬。（三）糖尿病患者情況。按照就診率40%推算，全國范圍內(nèi)在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為3320萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機構(gòu)實施。二、糖尿病分級診療服務(wù)目標、流程與雙向轉(zhuǎn)診標準（一）目標。充分發(fā)揮團隊服務(wù)作用，指導患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達到目標，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)明確診斷的T2DM患者病情穩(wěn)定控制良好復診取藥，日常糖

3、尿病教育出現(xiàn)需二級及以上醫(yī)院診療的新情況轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院篩查并發(fā)癥轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院處理需要?？漆t(yī)師調(diào)整治療方案轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院既往有血糖異常記錄，但不能明確診斷者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院明確診斷未達到糖尿病診斷標準者適時復診不適隨診明確診斷為T2DM患者糖尿病教育評估并確定治療方案（二）流程（如下圖）。（三）雙向轉(zhuǎn)診標準。1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標準。（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。（2）兒童和年輕人(年齡25歲)糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。（4）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征

4、或乳酸性酸中毒）。（5）反復發(fā)生低血糖（6）血糖、血壓、血脂長期治療（36個月）不達標者。（7）糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。（8）糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。（9）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。（10）出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。（11）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案

5、進行評估。（12）醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標準。（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。（2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。（3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。（4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達標：血糖達標：FPG7.0mmol/L；餐后2小時血糖10.0mmoL/L；血壓達標：140mmHg/80mmHg；血脂達標：LDL-C2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量。三、糖尿病患者的篩查、診斷與評估（一）糖尿病篩查。對于成年人的糖尿病高危人

6、群，宜及早開始進行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡40歲時開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每3年篩查一次。65歲以上老年人每年至少篩查1次?？崭寡呛Y查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）。（二）2型糖尿病高危人群。1.年齡40歲。2.有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史。 3.超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）。4.靜坐生活方式。5.一級親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。6.有巨大兒（出生體重4kg）生產(chǎn)史

7、，妊娠期糖尿?。℅DM）史婦女。7.高血壓（收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg），或正在接受降壓治療。8.血脂異常HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療。9.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。10.有一過性類固醇糖尿病病史者。11.多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。12.長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。糖尿病風險評分表評分指標分值 年齡(歲)20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418 體重指數(shù)(kg/m2)2202

8、2-23.9124-29.93305腰圍(cm)男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收縮壓（mmHg）1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最佳切入點為25分，故總分25必須行OGTT，確定是否患糖尿病。（三）糖尿病診斷。由?？漆t(yī)生確診，對不能確診的患者提出進一步診查建議。經(jīng)培訓考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生

9、具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院 測定空腹血糖 空腹血糖50歲的婦女需測定血清TSH注：DKA：糖尿病酮癥酸中毒；HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇； GFR：腎小球濾過率；TSH：促甲狀腺激素四、糖尿病患者的治療（一）治療目標。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建議患者戒煙、限酒。具體目標見下表：糖尿病患者的控制目標血 糖糖化血紅蛋白7.0%(需個別化考慮

10、)空腹(餐前)血糖4.4-7.0mmol/L非空腹時血糖10.0mmol/L血 壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血 脂LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.0，女性1.3TG(mmol/L)1.7TC(mmol/L)4.5 體重指數(shù)BMI(kg/m2 )24.0尿白蛋白/肌酐比值 (mg/mmol)男性2.5（22mg/g），女性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率g/min20 (30mg/24小時 )主動有氧運動(分鐘/周)150 （二）健康干預。1.健康體檢。（1）體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、

11、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底檢查、足部檢查等項目。（2）建議管理對象每年體檢一次。2.行為干預。（1）合理膳食。指導管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。（2）適量運動，控制體重。（3）戒煙限酒。（4）保持心理平衡。（三）藥物治療。根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布的中國2型糖尿病防

12、治指南（2013年版）。2型糖尿病患者的降糖藥物治療用藥情況未用降糖藥單純口服降糖藥1種2種3種4種及以上單純胰島素胰島素+1種口服降糖藥胰島素+2種口服降糖藥胰島素+3種口服降糖藥五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分類管理標準。1.常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。2.強化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。（二）糖尿病分類管理方式與內(nèi)容。1.根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。2.隨訪的內(nèi)容和頻次如下：2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強化管理癥狀3個月1次每2個月1次身高、體重和體質(zhì)指數(shù)3個月1次每2個

13、月1次生活方式指導3個月1次每2個月1次血壓3個月1次每2個月1次空腹和餐后血糖1個月1次1個月至少1次體格檢查3個月1次每2個月1次注：常規(guī)管理面對面隨訪次數(shù)達4次，強化管理面對面隨訪達6次;根據(jù)患者病情進展，每半年調(diào)整1次管理級別。（三）患者自我管理。1.成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組開展包括糖尿病防治知識講座、技能培訓等活動。2.自我管理小組管理指標：（1）血糖知曉率。（2）血糖防治知識知曉率。（3）藥物的治療作用及副反應(yīng)知曉率。（4）患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率。（5）干預行為執(zhí)行率。（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查。檢查項目針對的并發(fā)癥針對的合并疾病頻率檢查地點體重/身高肥胖每月一次社區(qū)腰圍肥胖每月一次社區(qū)血壓高血壓每月一次社區(qū)空腹/餐后血糖每月兩次（一次空腹一次餐后）社區(qū)糖化血紅蛋白a每半年一次一次在社區(qū)，一次在二級及以上醫(yī)院尿常