第十章---正常分娩.ppt

1、第十章 正常分娩,李偉宏,分娩： 早產(chǎn)： 分娩 足月產(chǎn)： 過(guò)期產(chǎn)：,孕滿28不足37周,孕滿37周不足42周,孕滿 42 周及以后,妊娠滿28周后胎兒及其附屬物從母體產(chǎn)道內(nèi)全部娩出的過(guò)程。,妊 娠,分娩,過(guò)期產(chǎn),滿28周,滿37周,滿42周,受孕,第一節(jié) 決定分娩的因素 一、產(chǎn)力 二、產(chǎn)道 三、胎兒 四、精神心理,影響分娩的因素,產(chǎn)道,骨產(chǎn)道（真骨盆）,軟產(chǎn)道,產(chǎn)力,子宮收縮力（宮縮）,腹肌及膈肌收縮力（腹壓）,肛提肌收縮力,正常且相互適應(yīng)-正常分娩,胎位,胎兒,大小、畸形,精神心理狀態(tài),一、產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量 包括： （一）子宮收縮力 （二）腹肌和膈肌收縮力 （三）肛提

2、肌收縮力,節(jié)律性,極性,縮復(fù)作用,是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志,對(duì)稱性,（一）宮縮的特點(diǎn),（二）腹肌和膈肌收縮力（腹壓） 協(xié)同宮縮促使胎兒及胎盤(pán)娩出 （三）肛提肌收縮力 協(xié)助胎先露完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胎頭仰伸和胎盤(pán)娩出,腹肌及膈肌收縮力,二、產(chǎn) 道,骨產(chǎn)道,軟產(chǎn)道,入口平面 (橫橢圓形）,中骨盆 （縱橢圓形）,出口平面,2,（一）骨產(chǎn)道,骨盆入口平面（條徑線） （1）入口前后徑：11cm （2）入口橫徑：13cm （3）入口斜徑：12.75cm,中骨盆平面：最小平面 2條徑線： （1）中骨盆前后徑：11.5cm （2）中骨盆橫徑：10cm,骨盆出口平面：兩個(gè)不同平面三角形（4條徑線） （1）出口前后徑：11.5c

3、m （2）出口橫徑：9cm （3）出口前矢狀徑：6cm （4）出口后矢狀：8.5cm,出口橫徑+后失狀徑15cm 出口橫徑+后失狀徑15cm (出口狹窄),連接骨盆各個(gè)假想平面中點(diǎn)的曲線。分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出，又稱產(chǎn)軸,骨盆軸,婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度。一般為60。角度過(guò)大，影響胎頭銜接,骨盆傾斜度,（二）軟產(chǎn)道 1.子宮下段,2.宮頸（頸管消失及 頸口擴(kuò)張） 3.陰道 4.盆底軟組織,軟產(chǎn)道形成一個(gè)向前彎的長(zhǎng)筒形管狀,三、胎兒 1.胎兒大小 2.胎方位 3.胎兒有無(wú)畸形 腦積水、聯(lián)體兒,胎兒大小 胎頭是胎體最大部分 胎頭顱骨有：兩頂骨、兩額骨、兩顳骨及枕骨 胎頭囟門(mén)：大囟

4、門(mén)(前囟門(mén))、小囟門(mén)(后囟門(mén)),胎兒,頭位時(shí)胎兒容易通過(guò)產(chǎn)道,而臀位及橫位造成分娩困難。 胎兒畸形如：腦積水、聯(lián)體兒conjoined twins、無(wú)腦兒等常發(fā)生分娩困難。,頭位,臀位,橫位,胎兒,胎兒因素,縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò)產(chǎn)道 頭先露 臀先露 橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道 肩先露,胎兒畸形,腦積水,聯(lián)體兒,胎兒,四、精神心理狀態(tài),疼痛加劇胎兒窘迫 產(chǎn)程延長(zhǎng),機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，心率加快、肺內(nèi)氣體交換不足、子宮缺氧。,恐懼 焦慮,疼痛,緊張,第二節(jié)枕左前位的分娩機(jī)制 分娩機(jī)制是指胎兒胎先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小

5、徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。 銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎體娩出。,分娩機(jī)制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程,1銜接 胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，顱骨最低點(diǎn)達(dá)到或接近坐骨棘水平。,銜 接,內(nèi)旋轉(zhuǎn),下 降,俯 屈,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),仰 伸,胎身娩出,胎兒娩出,2下降 貫穿分娩全過(guò)程 3俯屈 由枕額徑變成枕下前囟徑，利用胎 頭最小徑線 4內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭失狀縫與中骨盆及出口平面 前后徑一致,5仰伸 娩出胎頭 6復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 使胎頭與胎肩一致；胎 肩徑與中骨盆及出口平面的前后徑一致 7胎肩及胎體娩出 先娩出前肩再娩出后 肩、娩出

6、胎體,思考題 1何謂分娩、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)？ 2簡(jiǎn)述宮縮的特點(diǎn)。 3骨盆各平面的形狀及徑線？ 4簡(jiǎn)述枕左前的分娩機(jī)制過(guò)程。,第三節(jié) 先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)診斷 先兆臨產(chǎn) 分娩發(fā)動(dòng)前，出現(xiàn)預(yù)示產(chǎn)婦不久將臨產(chǎn)癥狀 1.假臨產(chǎn) 特點(diǎn):不規(guī)律、不伴宮頸口擴(kuò)張 2.胎兒下降感 胎先露入盆 3.見(jiàn)紅 分娩前2448小時(shí)(內(nèi)口處胎膜與 宮壁分離毛細(xì)血管破裂）,臨產(chǎn)的診斷 臨產(chǎn)標(biāo)志： 1.規(guī)律并逐漸增強(qiáng)的宮縮 2.進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張 3.胎先露下降,總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期,總產(chǎn)程即從開(kāi)始出現(xiàn)有規(guī)律的子宮收縮直到胎兒胎盤(pán)免除的全過(guò)程。 第一產(chǎn)程 宮頸擴(kuò)張期。 初產(chǎn)婦1112小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦68小時(shí)。 第二產(chǎn)程 ：胎兒

7、娩出期。 初產(chǎn)婦需12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)。 第三產(chǎn)程 ：胎盤(pán)娩出期。 約515分鐘。不超過(guò)30分鐘。,一、第一產(chǎn)程 (一) 臨床表現(xiàn) 1.規(guī)律宮縮 頻率、強(qiáng)度 2.宮口擴(kuò)張 潛伏期及活躍期 3.胎先露下降 以坐骨棘為標(biāo)志 4.胎膜破裂 宮口近開(kāi)全時(shí)胎膜破裂,(二)觀察產(chǎn)程的進(jìn)展 (1)觀察宮縮: 強(qiáng)度 頻率 (2)聽(tīng)胎心：潛伏期12小時(shí) 活躍期1530 分鐘，每次1分鐘 用胎心監(jiān)護(hù)儀更好點(diǎn),第一種方法 由助產(chǎn)士以手掌放于產(chǎn)婦腹壁上觀察，宮縮時(shí)宮體隆起變硬，間歇期松弛變軟。連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、間歇時(shí)間，并予以記錄； 第二種方法 用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)

8、。,子宮收縮,返回,觀察子宮收縮的方法,第一種方法：用胎心聽(tīng)診器聽(tīng)診。于潛伏期在宮縮間歇時(shí)每隔12小時(shí)聽(tīng)胎心一次，進(jìn)入活躍期宮縮頻時(shí)應(yīng)每分鐘聽(tīng)胎心一次，每次聽(tīng)診分鐘。,胎 心,返回,觀察胎心的方法,第二種方法：用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，可以觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系。,(3)宮口擴(kuò)張及胎頭下降: 產(chǎn)程進(jìn)展標(biāo)志,胎頭下降曲線：,病例 某產(chǎn)婦，中午時(shí)臨產(chǎn)入院， 入院時(shí)肛查：宮口擴(kuò)張.cm，先露位于“”； 下午時(shí)肛查：宮口擴(kuò)張.cm，先露位于“.5”； 下午8時(shí)肛查：宮口擴(kuò)張.5cm，先露位于“2.5” 請(qǐng)繪制產(chǎn)程圖,返回,(4)觀察破膜：記錄時(shí)間、聽(tīng)胎心、觀察 羊水顏色,（5）血壓：

9、宮縮時(shí)血壓升高515mmHg 每隔2小時(shí)測(cè)量一次 （6）肛查便 24h排尿一次 肥皂水灌腸 注意：胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、有剖宮產(chǎn)史、嚴(yán)重心臟病、胎位異常、宮縮強(qiáng)估計(jì)1h內(nèi)即將分娩等情況。 （7）陰道檢查方法 4h/次 目的: 宮頸、破膜、胎位、胎頭下降程 度、骨盆情況,五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理 (一)臨床表現(xiàn) 1.產(chǎn)婦向下屏氣 2.肛門(mén)松弛 3.胎頭撥露 4.胎頭著冠,接產(chǎn)時(shí)機(jī)及要領(lǐng)： 接生要領(lǐng)：注意保護(hù)會(huì)陰，協(xié)助胎頭俯曲，使胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）通過(guò)產(chǎn)道。 保護(hù)會(huì)陰的時(shí)間:從胎頭撥露、陰唇后聯(lián)合張力較緊時(shí)開(kāi)始直至胎肩娩出。 接產(chǎn)步驟,返回,接產(chǎn)步驟,接 產(chǎn),會(huì)陰切開(kāi),會(huì)陰

10、切開(kāi)指征： 會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者 會(huì)陰切開(kāi)術(shù)包括： 會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù) 會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù),臍帶繞頸,若臍帶繞頸過(guò)緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶,第三產(chǎn)程 (一)臨床表現(xiàn) 1. 胎盤(pán)剝離臨床征象 4個(gè)征象 (1)子宮體變硬呈球形，子宮底升高達(dá)臍上 (2)陰道口外露的臍帶自行下降延伸 (3)陰道少量流血 (4)按壓子宮下段宮底上升臍帶不回縮,胎盤(pán)娩出期 子宮的變化,胎盤(pán)開(kāi)始 剝離,胎盤(pán)全部 剝離,被擠 向陰道,胎盤(pán)娩出后 縮復(fù)的子宮,2.娩出的方式 （）母體面娩出：少見(jiàn)，出血較多 （）胎兒面娩出：多見(jiàn)，出血較少 護(hù)理評(píng)估 持續(xù)評(píng)估新生兒和母體的生理狀態(tài) 以及產(chǎn)婦對(duì)新生

11、兒的反應(yīng),新生兒的處理 （）清理呼吸道 （）處理臍帶 （）阿普加評(píng)分：呼吸、心率、皮膚顏色、 肌張力、喉反射 （）其他處理：打手印腳印、體檢、標(biāo)記 （5）保暖 （6）眼睛的護(hù)理,新生兒阿普加評(píng)分,以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為02分 。810分屬正常新生兒；47分為輕度窒息（青紫窒息）；03分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對(duì)缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均8分。,新生兒護(hù)理 清理呼吸道 阿普加評(píng)分（Apgar score）（見(jiàn)表） 臍帶處理 新生兒身體檢查 保暖 辨認(rèn),返回,新生兒護(hù)理,(二)處理 1新生兒的處理 （）清理呼吸道 （）處理臍帶