中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——胸痹.ppt

1、胸 痹,概 述,定 義,胸痹：以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不 得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸 悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛， 嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。 真心痛：胸痹重證，心痛徹背，背痛徹心，手 足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。,概 述,特 點(diǎn),概 述,文 獻(xiàn) 摘 要,最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，金匱要略正式提出“胸痹”的名稱。 金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。治療胸痹“宣痹通陽(yáng)”。,概 述,范 圍,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟痛(心絞痛、心肌梗死)； 心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌病； 慢性阻塞性肺氣腫、慢

2、性胃炎等。,病因病機(jī),寒邪內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛,病 因,病因病機(jī),寒邪內(nèi)侵,素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振,陰寒之邪侵襲,寒凝氣滯、胸陽(yáng)不展,血行不暢、心脈痹阻,病因病機(jī),飲食失調(diào),痰濁久留,脾失健運(yùn),上犯心胸,聚濕生痰,痰瘀交阻,病因病機(jī),情志失節(jié),憂思傷脾,郁怒傷肝,脾虛氣結(jié),心脈痹阻,肝郁氣滯,運(yùn)化失司,郁久化火,津聚成痰,灼津成痰,痰瘀交阻,氣滯痰阻,病因病機(jī),勞倦內(nèi)傷,勞倦傷脾,積勞傷陽(yáng),脾失轉(zhuǎn)輸,心脈痹阻,心腎陽(yáng)微,氣血乏源,胸陽(yáng)不展,心脈失養(yǎng),陰寒內(nèi)侵,血行滯澀,病因病機(jī),年邁體虛,腎陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力,腎陰虛不能滋養(yǎng),心氣不足,心脈痹阻,心陰虧虛,血脈鼓動(dòng)無(wú)力,脈道失潤(rùn),

3、心陽(yáng)不振,心火偏旺,灼聚成痰,病因病機(jī),寒邪內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛,病 因 小 結(jié),邪實(shí)壅塞，不通則痛； 氣血虛少，不榮則痛。,胸 痹,病因病機(jī),病位及涉及臟腑：病位在心，涉及肝、脾、腎。 病性：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。 本虛：氣虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛； 標(biāo)實(shí)：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可 相兼為病。 病勢(shì)：輕重緩急、病機(jī)轉(zhuǎn)化,病 機(jī),病因病機(jī),病因病機(jī),概 述,診查要點(diǎn),診 斷 依 據(jù),胸部疼痛,主要癥狀： 誘發(fā)因素： 發(fā)病年齡：,操勞過(guò)度、抑郁惱怒、多 飲暴食、感受寒冷等,中年以上,診查要點(diǎn),主 要 癥 狀,膻中及心前區(qū)，并向左肩臂放射 悶痛、隱痛、刺痛、窒息感 陣發(fā)性、時(shí)間

4、短、反復(fù)發(fā)作 心悸、氣短、自汗，甚喘促,部 位： 性 質(zhì)： 持續(xù)時(shí)間： 兼 癥：,胸痹 診查要點(diǎn),診 斷 依 據(jù),胸部疼痛,主要癥狀： 誘發(fā)因素： 發(fā)病年齡：,操勞過(guò)度、抑郁惱怒、多 飲暴食、感受寒冷等,中年以上,診查要點(diǎn),相 關(guān) 檢 查,心電圖（ECG） 心 臟 超 聲 心 臟 X 線 冠 脈 造 影,明確病變部位及程度。 靜息ECG、發(fā)作ECG、負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,診查要點(diǎn),病癥鑒別,懸 飲 胃脘痛 真心痛,痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥。飲流脅下,胸痹與懸飲,診查要點(diǎn),診查要點(diǎn),病癥鑒別,懸 飲 胃脘痛 真心痛,脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主。,胸痹與胃脘痛,診查要

5、點(diǎn),診查要點(diǎn),病癥鑒別,懸 飲 胃脘痛 真心痛,胸痹進(jìn)一步發(fā)展的危重病癥。,胸痹與真心痛,診查要點(diǎn),診查要點(diǎn),胸痹,病變臟腑 疼痛部位 發(fā)作特點(diǎn) 誘發(fā)因素 兼夾癥狀,疼痛程度 持續(xù)時(shí)間 緩解情況 兼夾癥狀 相關(guān)檢查,胃脘痛,懸飲,真心痛,小 結(jié),診斷依據(jù)：主癥胸部疼痛；誘因操勞 過(guò)度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受 寒冷等；發(fā)病年齡中年以上。 相關(guān)檢查：ECG、心臟超聲、冠脈造影等 病證鑒別：懸飲、胃脘痛、真心痛,診查要點(diǎn),辨證論治,辨證論治,辨 證 要 點(diǎn), 辨標(biāo)本虛實(shí) 標(biāo)實(shí)：氣滯、痰濁、血瘀、寒凝 本虛：陰、陽(yáng)、氣、血虧虛。 辨病情輕重,辨證論治,辨證論治,辨證論治,治 療 原 則,標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉 氣

6、滯當(dāng)疏理氣機(jī)、血瘀當(dāng)活血化瘀、 寒凝當(dāng)辛溫通陽(yáng)、痰濁當(dāng)泄?jié)峄硖担?本虛宜補(bǔ) 權(quán)衡心臟陰陽(yáng)氣血不足及臟腑虧虛， 糾正陰陽(yáng)氣血、臟腑偏衰。,辨證論治,證 治 分 類,心血瘀阻證 氣滯心胸證 痰濁閉阻證 寒凝心脈證 氣陰兩虛證 心腎陰虛證 心腎陽(yáng)虛證,辨證論治,心 血 瘀 阻 證,證 候：心胸刺痛，痛有定處，入夜為甚，胸悶，舌 紫暗有瘀斑，脈弦澀；暴怒、勞累誘發(fā)。 病機(jī)概要：血行瘀滯，胸陽(yáng)痹阻，心脈不暢。 治 法：活血化瘀，通脈止痛。 代 表 方：血府逐瘀湯加減。 常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、 枳殼、牛膝；當(dāng)歸、生地；降香、郁金。 加 減：乳沒(méi)、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽

7、茇；桂枝、細(xì)辛、良姜、薤白；人參、附子。,辨證論治,氣 滯 心 胸 證,證 候：心胸滿悶，隱痛，時(shí)欲太息、噯氣，苔薄膩 脈細(xì)弦，情志不遂誘發(fā)。 病機(jī)概要：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和 。 治 法：疏肝理氣，活血通絡(luò) 。 代 表 方：柴胡疏肝散加減 。 常 用 藥：柴胡、枳殼；香附、陳皮；川芎、赤芍。 加 減：失笑散；丹梔逍遙散；當(dāng)歸蘆薈丸。,辨證論治,痰 濁 閉 阻 證,證 候：胸悶痰多氣短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎， 舌胖有齒痕，苔膩或滑，脈滑，陰雨天發(fā)作。 病機(jī)概要：痰濁盤(pán)踞，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯 。 治 法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣?。 代 表 方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 。 常

8、用 藥：瓜蔞、薤白；半夏、膽星、竹茹；人參、茯苓、 甘草；菖蒲、陳皮、枳實(shí)。 加 減：黃連溫膽湯加郁金；海浮石、海蛤殼、山梔、 天竺黃、竹瀝；桃仁、大黃。,辨證論治,寒 凝 心 脈 證,證 候：卒然心痛如絞，心痛徹背，形寒肢冷；心 悸，面色蒼白，脈沉緊或沉細(xì)，感寒而發(fā)。 病機(jī)概要：血行瘀滯，胸陽(yáng)痹阻，心脈不暢。 治 法：活血化瘀，通脈止痛。 代 表 方：血府逐瘀湯加減。 常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、枳 殼、牛膝；當(dāng)歸、生地；降香、郁金。 加 減：乳沒(méi)、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽 茇；桂枝、細(xì)辛、良姜、薤白；人參、附子。,辨證論治,氣 陰 兩 虛 證,證 候：心胸隱痛時(shí)

9、作，心悸氣短，動(dòng)則益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齒痕，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。 病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 。 治 法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 。 代 表 方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 。 常 用 藥：人參、黃芪、炙甘草；肉桂；麥冬、 玉竹；五味子；丹參、當(dāng)歸。 加 減：川芎、郁金；茯苓、白術(shù)、白蔻仁；茯苓 茯神、遠(yuǎn)志、半夏曲；柏子仁、酸棗仁。,辨證論治,心 腎 陰 虛 證,證 候：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟， 舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。 病機(jī)概要：水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，血脈不暢 。 治 法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò) 。 代 表 方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減 。 常 用 藥：生地、玄參

10、、天冬、麥冬；人參、 炙甘草、茯苓；柏子仁、棗仁、五味子、 遠(yuǎn)志；丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠。 加 減：酸棗仁湯；珍珠母、靈磁石、石決明、 琥珀、黃連阿膠湯；左歸飲。,辨證論治,心 腎 陽(yáng) 虛 證,證 候：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)遲。 病機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯 。 治 法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng) 。 代 表 方：參附湯合右歸飲加減 。 常 用 藥：人參；附子；肉桂；炙甘草；熟地、 山萸 肉、仙靈脾、補(bǔ)骨脂。 加 減：真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車(chē)前子； 四逆加人參湯，參附注射液。,辨證論治,證 治 分 類,辨證論治,預(yù)防調(diào)護(hù),預(yù) 防,注意調(diào)攝精

11、神，避免情緒波動(dòng)； 注意生活起居，寒溫適宜； 注意飲食調(diào)節(jié)； 注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適當(dāng)活動(dòng)。,預(yù)防調(diào)護(hù),調(diào) 護(hù),發(fā)作期： 立即休息；密觀病情變化；吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持靜脈通道通暢，并做好搶救準(zhǔn)備； 緩解期： 要注意適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)。,辨證論治,結(jié) 語(yǔ),結(jié) 語(yǔ), 臨床特征：悶痛，甚胸痛徹背，短氣喘息，不得臥。 病 因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、 年邁體虛。病位在心，與肺肝脾腎有關(guān)。 病 機(jī)：本虛標(biāo)實(shí) 辨 證：分清標(biāo)本虛實(shí)。 治 則：補(bǔ)其不足，瀉其有余。 治 法：實(shí)證-活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖担?虛證-益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽(yáng)。,辨證論治,臨證備要,

12、臨證備要及前沿動(dòng)態(tài), 胸痹治療應(yīng)以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合 活血化瘀法的應(yīng)用 芳香溫通藥的應(yīng)用 注意益氣化痰 治本以補(bǔ)腎為主,臨證備要,以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合,特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等。 病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)。 治法： 通法-芳香溫通、宣痹通陽(yáng)、活血化瘀等 補(bǔ)法-補(bǔ)氣血法、溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎陰,臨證備要,活 血 化 瘀 法 的 應(yīng) 用,病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí) 特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作，病程日久，多為夾雜證候。 臨床應(yīng)用： 1、活血化瘀中伍以益氣養(yǎng)陰、化痰理氣之品； 2、選用養(yǎng)血活血之品； 3、破血攻伐之品，易傷及正氣，應(yīng)慎用。,臨證備要,芳 香 溫 通 藥 的 應(yīng) 用,病機(jī)：寒邪內(nèi)閉 臨床應(yīng)用： 1、芳香走竄、溫通行氣

13、類中藥； 2、芳香溫通藥物宜配合溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑；（寒邪 易耗傷陽(yáng)氣，又易感寒，產(chǎn)生陰寒之邪） 3、芳香溫通藥物辛散走竄，中病即止，防傷陽(yáng)。,臨證備要,注 意 益 氣 化 痰,病機(jī)：痰濁與胸痹直接相關(guān)，且與易患因 素相關(guān)。 治療：著重健運(yùn)脾胃；祛痰加用健脾益氣。 臨床應(yīng)用：溫膽湯為基本方。根據(jù)痰濁與 氣虛輕重加減。 注意：補(bǔ)氣之品用量不宜太大。,臨證備要,治 本 以 補(bǔ) 腎 為 主,病 機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)。本虛指心、肺、肝、 脾、腎等臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，其 本在腎。 臨床應(yīng)用：重視補(bǔ)腎固本，尤其在緩解期。 滋腎陰、補(bǔ)腎氣、溫腎陽(yáng)等。,胸痹 附真心痛,附 真 心 痛,胸痹 附真心痛,概 述,定義：胸痹進(jìn)一步

14、發(fā)展的嚴(yán)重病證，特點(diǎn)為 劇烈而持久的胸痛，伴心悸、水腫、 肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等，甚 至危及生命。 特點(diǎn)：疼痛出現(xiàn)最早、最突出，疼痛劇烈， 難以忍受，范圍廣泛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 伴恐懼、瀕死感。,胸痹 附真心痛,病 因, 病 因：年老體衰、七情內(nèi)傷、氣滯血瘀、 痰濁化生、寒邪侵襲、等因素有關(guān)。 病 機(jī)：發(fā)病基礎(chǔ)-本虛，發(fā)病條件-標(biāo)實(shí)。 小 結(jié)：病位在心，其本在腎；病機(jī)為本虛標(biāo) 實(shí)，急性期以標(biāo)實(shí)為主。,病因病機(jī),寒凝氣滯，血瘀痰濁,心脈閉塞，氣血中斷,閉阻心脈,上犯心胸,胸痹,真心痛 (心肌梗死),病因病機(jī),心氣不足,心血虧虛,運(yùn)血無(wú)力,心動(dòng)悸，脈結(jié)代(心律失常),氣血運(yùn)行不利,心脈瘀阻,病因

15、病機(jī),心腎陽(yáng)虛,水邪泛濫,心悸、水腫、喘促(心力衰竭),凌心射肺,病因病機(jī),陰陽(yáng)俱脫,陰陽(yáng)離決,心源性休克,亡陰厥脫,亡陽(yáng)厥脫,附真心痛,治 療 原 則,發(fā)作期：使用速效止痛藥物，以迅速 緩解心痛癥狀。 緩解期：以補(bǔ)氣活血、溫陽(yáng)通脈為法。,胸痹 附真心痛,證 治 分 類,氣虛血瘀證 寒凝心脈證 正虛陽(yáng)脫證,胸痹 附真心痛,氣虛血瘀證,證 候：胸悶刺痛，動(dòng)則加重，伴短氣乏力，汗出心悸， 舌胖有齒痕，舌質(zhì)黯淡有瘀斑，脈弦細(xì)無(wú)力。 治 法：益氣活血，通脈止痛。 代 表 方：保元湯合血府逐瘀湯加減 常 用 藥：人參、黃芪；失笑散、桃仁、紅花、川芎；赤 芍、當(dāng)歸、丹參；柴胡、枳殼、桔梗；甘草。 加 減：莪術(shù)、延胡索，三七粉；麥冬、生地；肉桂、 仙靈脾；黃連、瓜蔞、法半夏。,胸痹 附真心痛,寒凝心脈證,證 候：胸痛徹背，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷， 舌淡黯苔白膩，脈沉無(wú)力，遲緩或結(jié)代。 治 法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，散寒通脈 。 代 表 方：當(dāng)歸四逆湯加味 常 用 藥：當(dāng)歸；芍藥；桂枝、附子；細(xì)辛；人參、甘 草；通草、三七、丹參。 加 減：干姜、蜀椒、蓽茇、高良姜；白檀香； 蘇合香丸。,胸痹 附真心痛,正虛陽(yáng)脫證,證 候：心胸絞痛，胸中憋悶，面色蒼白，大汗淋漓， 煩躁不安或，神識(shí)昏迷，四肢厥冷，脈疾數(shù) 無(wú)力或脈微欲絕緩或結(jié)