腎性貧血診斷治療PPT參考幻燈片.ppt

1、腎性貧血診斷治療,泌尿系統(tǒng)疾病診治中心,1,內(nèi) 容,鐵代謝狀況評(píng)價(jià) EPO治療腎性貧血 鐵劑治療目標(biāo) 鐵劑給藥途徑 鐵劑過(guò)敏反應(yīng) 總結(jié),2,幾乎所有的腎衰病人均合并腎性貧血 即使進(jìn)行了成功的透析,貧血依然是影響慢性腎衰患者預(yù)后及生活質(zhì)量的主要因素,貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥,圖1 不同GFR水平下的貧血發(fā)生率，來(lái)自加拿大多中心縱列研究的446名患者的資料。所有的病人均于1994年到1997年由腎臟病專(zhuān)家診治，并均未接受EPO治療，也未行動(dòng)靜脈造瘺術(shù),3,發(fā)病機(jī)制 EPO產(chǎn)生不足 鐵缺乏 紅細(xì)胞壽命縮短 骨髓抑制 頻繁采集血樣及反復(fù)的透析穿刺失血 其他因素：急慢性炎癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、葉酸缺

2、乏及營(yíng)養(yǎng)不良等,4,貧血的診斷和評(píng)估,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 2004年歐洲指南：男HB13.0g/dl，女11.5g/dl 2006年美國(guó)指南：男HB13.5g/dl，女12.0g/dl 2007年中國(guó)共識(shí)：男HB13.0g/dl，女12.0g/dl 貧血的評(píng)估方法： 紅細(xì)胞參數(shù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 鐵的參數(shù) 血清鐵 總鐵結(jié)合力 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 血清鐵蛋白 大便潛血,5,貧血治療的目標(biāo)值,2004年歐洲指南：HB13.0g/dl 2007年我國(guó)指南：HB11.012.0g/dl HB不應(yīng)該13.0g/dl 2007年我國(guó)共識(shí)：與美國(guó)指南相同 Hb下限 CKD患者的Hb水平應(yīng)當(dāng)11.0g/dL Hb上限

3、 接受ESA治療的患者,尚沒(méi)有足夠證據(jù)支持Hb水平13.0g/dL,6,EPO治療腎性貧血,EPO使用劑量： 2004年歐洲指南：初始計(jì)量取決于貧血嚴(yán)重程度， 一般情況較維持劑量高2030% 2006年美國(guó)指南：根據(jù)病人HB、目標(biāo)HB、HB增長(zhǎng)速度 及臨床情況 2007年我國(guó)共識(shí)：皮下給藥：100120IU/Kg/w 靜脈給藥：120150IU/Kg/w,7,rHu-EPO的應(yīng)用策略,靜脈（iv）：半衰期8小時(shí) 皮下（sc）：半衰期18小時(shí) Sc比iv劑量減少15-50%，但達(dá)到同樣治療效果,8,如何調(diào)整rHu-EPO劑量？,Hct在治療2-4周后比初始值增長(zhǎng)不足2%，應(yīng)將EPO劑量增加原量的

4、50% 如果Hgb/Hct 在治療后每個(gè)月增加3g/dl (或Hct增加 8%)，或Hgb/Hct 超過(guò)目標(biāo)值，則EPO劑量應(yīng)減少25% EPO劑量的增加或減少，可以通過(guò)改變每次的給藥劑量或給藥頻率來(lái)實(shí)現(xiàn),9,rHu-EPO治療可能的副作用,高血壓 癲癇 透析通路血栓 肝素的用量 高鉀血癥,10,高血壓,如果血壓的升高發(fā)生在應(yīng)用EPO治療后, Hgb/ Hct增長(zhǎng)很快，減少EPO用量后，可控制增高的血壓，說(shuō)明血壓升高與促紅素相關(guān) 非腎性貧血病人應(yīng)用EPO未發(fā)生血壓升高 措施 調(diào)整干體重 調(diào)整降壓藥物 出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用EPO,11,癲癇（3%） 研究?jī)H顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生

5、率，但未能說(shuō)明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇 有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥,12,透析通路血栓 多數(shù)研究為歷史對(duì)照或自身對(duì)照 沒(méi)有足夠的證據(jù)表明使用EPO后自體動(dòng)靜脈瘺血栓發(fā)生率增加 使用EPO后增加PTEF移植血管血栓發(fā)生率的證據(jù)也是模棱兩可的 對(duì)于合并心臟病的血透病人，隨機(jī)抽取的Hct為423%的病人其自體及移植血管動(dòng)靜脈瘺血栓的發(fā)生率都高于Hct為303%的病人，但是Hct水平、EPO劑量和血管通路血栓發(fā)生率三者之間卻沒(méi)有相關(guān)性,13,肝素用量 研究表明，當(dāng)Hct升高到30%以上時(shí)，凝血功能是改善的 應(yīng)用EPO使Hct升高后對(duì)肝素用量的影響并無(wú)一致的結(jié)論 應(yīng)用EPO治療的病人沒(méi)有必要比不

6、使用EPO的病人用更多的肝素,14,高鉀血癥 高鉀血癥的發(fā)生率為1%左右，并未顯示應(yīng)用EPO比未使用者發(fā)生率高,15,應(yīng)用EPO治療的病人其Hb水平并不能都達(dá)到目標(biāo)值 如同EPO一樣，鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵的缺乏是影響EPO療效的重要、而常見(jiàn)的原因,但是，,慢性腎衰竭病人普遍存在鐵缺乏,16,CKD病人什麼情況下需要接受鐵劑治療,血清鐵蛋白（SF）(證據(jù)）：反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的較敏感指標(biāo) 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（證據(jù)）：血清鐵與總鐵結(jié)合力的比值, 反映生成紅細(xì)胞可利用的鐵,有無(wú)鐵缺乏？,17,接受鐵劑治療的指征,絕對(duì)鐵缺乏 SF100ng/ml， TSAT20% 功能性鐵缺乏 rHuE

7、PO治療過(guò)程中，鐵利用增加 SF100ng/ml，但TSAT相對(duì)低絕對(duì)鐵缺乏,18,NKF K/DOQI關(guān)于慢性性腎臟病貧血治療的建議,慢性腎臟病病人應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持Hgb /Hct在11-12g/dl/33%-36% （證據(jù)） 為了達(dá)到并保持Hct/Hgb目標(biāo)值，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鐵劑使轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%及血清鐵蛋白水平100ng/ml（證據(jù)）,19,補(bǔ)鐵治療的方法,口服補(bǔ)鐵 硫酸亞鐵（含20%元素鐵） 葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵） 琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵） 靜脈補(bǔ)鐵 右旋糖苷鐵 葡萄糖酸鐵 蔗糖酸鐵,20,口服補(bǔ)鐵注意事項(xiàng) 口服的鐵劑在空腹或無(wú)其它藥物時(shí)吸收最好（證據(jù)） 胃酸缺乏

8、或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收,常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好的預(yù)防鐵缺乏和促進(jìn)紅細(xì)胞生成，特別是對(duì)于血液透析的病人（ NKF K/DOQI）,21,HD-CKD 口服鐵劑 VS安慰劑:療效相當(dāng),治療后Hb水平g/dl,三項(xiàng)研究比較口服鐵劑vs安慰劑治療HD-CKD患者的療效: 口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS),22,靜脈鐵劑的應(yīng)用,目的 改善紅細(xì)胞的生成，而非使SF或TFS達(dá)到某一特定水平 2007年我國(guó)共識(shí) 蔗糖鐵最安全，其次是葡萄糖酸鐵、右旋糖酐鐵 用法和用量： TSAT和/或 鐵蛋白 靜脈鐵的用量 20% 100ng/dl 100125mg/w 20% 100n

9、g/dl 25125mg/w,23,靜脈鐵劑的不良事件概況,各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件 不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確 免疫反應(yīng) 肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類(lèi)似過(guò)敏反應(yīng)的臨床綜合征 游離鐵反應(yīng) 鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓,24,鐵劑總過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測(cè)研究,FDA藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析: 葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵 蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最低,過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬(wàn)劑100 mg用量,25,鐵劑致死性過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測(cè)研究,過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬(wàn)劑100 mg用量,FDA藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析: 葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率顯著低于右

10、旋糖酐鐵 蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率為0,26,鐵劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率總結(jié),右旋糖酐鐵過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率更高,而且更嚴(yán)重 既往成功接受右旋糖酐鐵試敏或者治療的患者仍然可以出現(xiàn)不良反應(yīng) 建議:在應(yīng)用右旋糖酐鐵時(shí),需要準(zhǔn)備復(fù)蘇藥品以及專(zhuān)業(yè)人員對(duì)過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和救治 此前出版的歐洲貧血治療指南(EBPG2004)就指出 蔗糖鐵是最安全的靜脈鐵劑,回顧性研究,大型數(shù)據(jù)庫(kù)分析,藥物監(jiān)測(cè)研究,27,蔗糖鐵給藥方法,靜脈滴注 稀釋程度：100mg至多使用100ml生理鹽水稀釋 輸注時(shí)間：100mg至少15分鐘；200mg至少30分鐘，. 靜脈推注 緩慢靜脈注射給藥，100mg，至少推注5分鐘 每次注射不應(yīng)超過(guò)200m

11、g 經(jīng)透析器靜脈端給藥 在透析過(guò)程中直接通過(guò)透析器靜脈端注入 其余同靜脈注射,通過(guò)滴注方式給予蔗糖鐵更為理想,28,若存在下列情況，則禁忌使用蔗糖鐵： 除缺鐵以外的原因?qū)е缕鸬呢氀?鐵負(fù)荷過(guò)重或鐵利用障礙 已知對(duì)鐵單糖或雙糖復(fù)合物超敏 不宜使用蔗糖鐵 ： 患者有哮喘、濕疹、或其他特異性過(guò)敏反應(yīng)病史，因患者可能對(duì)過(guò)敏反應(yīng)更加敏感。 肝硬化或肝壞死病史或血清轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限的三倍以上。 急性或慢性感染，因?yàn)榉俏改c道給予鐵劑可能加劇細(xì)菌或病毒感染。,禁忌癥,29,EP0抵抗的定義,皮下注射rHuEP0達(dá)到300IU/（kg.w）（20 000 IU/w） 或靜脈注射rHuEP0達(dá)到500IU/（k

12、g.w）（30 000 IU/w） 治療4個(gè)月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值。,30,EP0抵抗的原因,最常見(jiàn)的原因：鐵缺乏 其它原因包括：炎癥性疾??；慢性失血；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；纖維性骨炎；鋁中毒；血紅蛋白??；維生素缺乏；多發(fā)性骨髓瘤；惡性腫瘤；營(yíng)養(yǎng)不良；溶血；透析不充分；ACE lARB和免疫抑制劑等的使用；脾功能亢進(jìn)；EP0抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）,31,rHuEP0抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）,1993年Bergrem H 報(bào)告了首例 診斷 rHuEP0治療超過(guò)4w并出現(xiàn)了下述情況： Hb以5l0g/Lw的速度快速下降，或需要輸紅細(xì)胞維持Hb水平

13、； 血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10000/uL。 則應(yīng)該懷疑PRCA 但確珍： 必須存在rHuEP0抗體檢查陽(yáng)性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持,32,PRCA的治療及預(yù)防,在疑診或確診的患者中停用任何rHuEP0制劑。 患者可能需要輸血支持。 免疫抑制治療可能有效。 腎臟移植是有效治療方法。,EP0需要低溫保存。 與皮下注射比較，靜脈注射可能減少發(fā)生率。,33,鐵過(guò)量的定義,SF和TSAT增高到多少出現(xiàn)鐵負(fù)荷過(guò)多尚不清楚 轉(zhuǎn)鐵蛋白存在于血漿和淋巴液中，通常TSAT50%，這種情況下沒(méi)有游離的鐵供微生物的細(xì)胞生長(zhǎng)（J Trauma1 1996,41:356） 輸血引起的含鐵血黃素

14、沉積癥病人TSAT80%（ Kidney Int 1986,36:1125） 在TSAT50%沒(méi)有觀察到任何危險(xiǎn) 透析病人SF在300-800ng/ml常見(jiàn)，沒(méi)有證據(jù)表明在這個(gè)水平與鐵介導(dǎo)的副作用有關(guān),TSAT50%和/或SF800ng/ml的病人應(yīng)停用靜脈鐵劑3個(gè)月（ NKF K/DOQI ）,34,鐵過(guò)量的危害,有研究表明細(xì)菌感染的發(fā)生率增加與鐵負(fù)荷過(guò)重相關(guān) 氧化應(yīng)激增加 動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn) 過(guò)多的鐵沉積在臟器影響臟器功能,肝臟的組織毒性：注射后4小時(shí)顯微鏡下觀察到的小鼠肝臟,Geisser et al. (1992) Drug Research, 42: 1439-1452,35,如何避免鐵負(fù)荷過(guò)多？,如果有血清鐵蛋白