2016醫(yī)院感染管理手冊(cè)(重癥醫(yī)學(xué)科)修訂版課件

1、 重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院（江北區(qū)人民醫(yī)院）感染管理工作手冊(cè)科室：重癥醫(yī)學(xué)科年度：2016年（資料至少保存3年）填 寫 說(shuō) 明1、本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容要求及時(shí)填寫，字跡清楚。2、本手冊(cè)應(yīng)由科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)指定人員妥善保管。3、醫(yī)院感染管理科將定期對(duì)科室感染管理工作質(zhì)量進(jìn)行督查，督查結(jié)果列入考核。4、對(duì)于院感科和本科在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室應(yīng)在月質(zhì)量控制自查考核小結(jié)上有記錄和評(píng)估分析，提出整改措施并落實(shí)。5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。6、培訓(xùn)考核筆試必須保留試卷。7、本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，請(qǐng)注意保管。一、科室控感組織：組 長(zhǎng)

2、（科主任）：鄧清軍副組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）：羅洪清成 員： 感控醫(yī)生：唐紅軍 感控護(hù)士：李玲二、科室2016 年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃重癥醫(yī)學(xué)科為醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室，為規(guī)范科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作，特制訂感染控制工作計(jì)劃：一、 制訂醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，科內(nèi)成立感染管理小組，各成員職責(zé)、分工明確，加強(qiáng)對(duì)科內(nèi)院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)的督查，提出改進(jìn)措施。二、 嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度。去年我科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率較高，但正確率較差，今年科內(nèi)會(huì)加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，并加強(qiáng)督查，提高醫(yī)護(hù)人員洗手正確率。三、 繼續(xù)配合院感科做好三管的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，擬定監(jiān)測(cè)方案，嚴(yán)格按方案規(guī)定落實(shí)，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，提出整改措施。四、 每月

3、科內(nèi)召開院感質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)當(dāng)月存在的問(wèn)題進(jìn)行梳理，提出討論并擬定改進(jìn)措施，積極整改，督促落實(shí)整改情況。五、 加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的管理。合理使用抗生素，醫(yī)生需根據(jù)患者培養(yǎng)耐藥譜結(jié)果，選擇合適的抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行特殊、限制級(jí)抗生素的使用規(guī)定，達(dá)到科室目標(biāo)值。六、 加強(qiáng)全科醫(yī)護(hù)人員包括護(hù)工的培訓(xùn)，提高院感意識(shí)。七、 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的規(guī)范管理，每天交接、稱重并簽字，實(shí)行醫(yī)療垃圾雙人進(jìn)行打包，避免醫(yī)療垃圾流失。八、嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)，每季度對(duì)消毒、滅菌劑進(jìn)行培養(yǎng)；每月對(duì)室內(nèi)空氣環(huán)境進(jìn)行培養(yǎng)；每季度進(jìn)行物表的培養(yǎng)；每半年進(jìn)行紫外線燈管的監(jiān)測(cè)，并保證監(jiān)測(cè)結(jié)果合格。三、科室醫(yī)院感染控制制度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)

4、院醫(yī)院感染管理小組在醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理科的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組由科主任鄭超任組長(zhǎng)，成員由護(hù)士長(zhǎng)羅洪清，住院醫(yī)師喬陳財(cái)，主管護(hù)師馬江容組成。醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)科室工作人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)，采取各種措施有效預(yù)防和控制科室醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。重癥醫(yī)學(xué)科院感管理小組的工作職責(zé)包括：1.負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2. 對(duì)科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對(duì)性的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3. 掌握

5、抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，監(jiān)督檢查科室抗感染藥物合理使用情況。4. 每月組織一次科室醫(yī)院感染管理防控知識(shí)培訓(xùn)。5. 督促科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范、手衛(wèi)生和消毒隔離，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。6. 制訂科室醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)年度計(jì)劃，并組織實(shí)施，有記錄。7.進(jìn)行“三管感染”目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率。8.做好對(duì)保潔人員、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。9.對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手，消毒滅菌劑、無(wú)菌物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。10.按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議。11.定期檢查院感防控措施落實(shí)情況（至少每月一次），對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，提

6、出整改措施，評(píng)價(jià)整改效果。12.定期檢查各個(gè)院感記錄登記本，評(píng)價(jià)其記錄內(nèi)容與實(shí)際工作是否相吻合。四、科室感染管理小組職責(zé)：1 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2 對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3 監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。4 組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5 督查本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。6 做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。五、感控醫(yī)生及護(hù)士職責(zé)：臨床感控醫(yī)師職責(zé)1.在科主任及醫(yī)院感染專職人

7、員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的實(shí)施。2.監(jiān)督和檢查本病房意識(shí)無(wú)菌操作技術(shù)和抗菌藥物合理使用情況，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌及泛耐藥菌的監(jiān)測(cè)及其感染的預(yù)防控制。3.嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。4.當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)病、暴發(fā)和流行時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極配合專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和制定、落實(shí)控制實(shí)施。5.根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。臨床感控護(hù)士職責(zé)1.在科護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生

8、及職業(yè)防護(hù)等的落實(shí)情況。2.對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促住院醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)。3.監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染患者、特殊多重耐藥菌株感染患者的隔離消毒管理情況。4.做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。5.監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。6.監(jiān)督檢查保潔員清潔消毒工作。7.負(fù)責(zé)對(duì)本科患者有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、頻率、正常值表1 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)壓力蒸汽滅菌化學(xué)監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)B-D試驗(yàn)每包每周每天不得檢出任何微生物使用

9、中紫外線燈管輻射強(qiáng)度生物監(jiān)測(cè)半年必要時(shí)70w/cm2 （新燈管90w/cm2）消毒后內(nèi)窺鏡生物監(jiān)測(cè)每季度細(xì)菌數(shù)20cfu/件不得檢出致病微生物滅菌后內(nèi)窺鏡生物監(jiān)測(cè)每月不得檢出任何微生物透析液生物監(jiān)測(cè)細(xì)菌每月內(nèi)毒素每季度細(xì)菌數(shù)200cfu/ml內(nèi)毒素2EU/ml反滲水生物監(jiān)測(cè)細(xì)菌每月內(nèi)毒素每季度細(xì)菌數(shù)200cfu/ml內(nèi)毒素1EU/ml呼吸機(jī)管路生物監(jiān)測(cè)每季度細(xì)菌數(shù)20cfu/100cm2表2 消毒滅菌劑監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)使用中消毒劑其它消毒劑生物監(jiān)測(cè)化學(xué)監(jiān)測(cè)每季度每日細(xì)菌含量100cfu/ml（含氯制劑）皮膚黏膜消毒劑生物監(jiān)測(cè)每季度細(xì)菌含量10cfu/ml使用中滅菌劑生物監(jiān)

10、測(cè)化學(xué)監(jiān)測(cè)每月每周每日不得檢出任何微生物（戊二醛）（過(guò)氧乙酸）表3 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)方法檢測(cè)時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測(cè)每季度外科手細(xì)菌數(shù)5cfu/cm2衛(wèi)生手細(xì)菌數(shù)10cfu/cm2表4 輸血科冰箱監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)方法檢測(cè)時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)冰箱空氣生物監(jiān)測(cè)每月細(xì)菌數(shù)8cfu/10min或200cfu/m3 無(wú)霉菌生長(zhǎng)表5 醫(yī)院重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)科室監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)時(shí)間衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)空氣物表非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房生物監(jiān)測(cè)每月細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(15min直徑9cm平皿)細(xì)菌菌落數(shù)5cfu/cm2兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、治療室、注射室、換

11、藥室、輸血科、供應(yīng)室、血透室、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病門診生物監(jiān)測(cè)每季度細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(5min直徑9cm平皿)細(xì)菌菌落數(shù)10cfu/cm2重癥醫(yī)學(xué)科耐藥菌監(jiān)測(cè)登記（全年）（第一頁(yè)）日期患者姓名住院號(hào)床號(hào)多重耐藥菌株標(biāo)本實(shí)施隔離情況備注經(jīng)治醫(yī)生簽字檢驗(yàn)單是否提示是否下達(dá)醫(yī)囑是否執(zhí)行醫(yī)囑1-8林智康214659MRSA痰是是是2-2出院舒義輝1-13焦秀琴215438鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是3-2出院陳奕1-14焦秀琴215438屎場(chǎng)球菌尿是是是3-2出院陳奕2-10趙純玉2291213鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是2-14死亡唐紅軍2-7王棟梁228718屎腸球菌尿是是是2-23出院舒

12、義輝2-15張偉233293肺炎克雷伯菌痰是是是王智超3-14何榮宣227869金黃色葡萄球菌尿是是是4-19解除喬陳財(cái)3-15何榮宣227869銅綠假單胞菌痰是是是4-19解除喬陳財(cái)3-21陳治學(xué)251978鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是4-12轉(zhuǎn)科唐紅軍4-18楊子輝2777011金黃色葡萄球菌痰是是是4-27轉(zhuǎn)科喬陳財(cái)4-26楊子輝2864211鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是4-27轉(zhuǎn)科喬陳財(cái)5-8盛朝英2967613鮑曼不動(dòng)桿菌褥瘡分泌物是是是5-27出院張鳳5-8盛朝英2967613金黃色葡萄球菌褥瘡分泌物是是是5-27出院張鳳科耐藥菌監(jiān)測(cè)登記（全年）（第二頁(yè)）日期患者姓名住院號(hào)床號(hào)多重耐藥菌株標(biāo)本實(shí)施

13、隔離情況備注經(jīng)治醫(yī)生簽字檢驗(yàn)單是否提示是否下達(dá)醫(yī)囑是否執(zhí)行醫(yī)囑5-28李鐘梅310302鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是6-4出院張鳳6-8李云芳312786鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是6-19出院張鳳6-21周朝玲3216411鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是6-23出院唐紅軍6-26王洪英323442鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是陳奕6-23陳明善299745屎腸球菌尿是是是喬陳財(cái)7-4鄭紹昂342828鮑曼不動(dòng)桿菌痰是是是唐紅軍重癥醫(yī)學(xué)科耐藥菌監(jiān)測(cè)登記（全年）（第三頁(yè)）日期患者姓名住院號(hào)床號(hào)多重耐藥菌株標(biāo)本實(shí)施隔離情況備注經(jīng)治醫(yī)生簽字檢驗(yàn)單是否提示是否下達(dá)醫(yī)囑是否執(zhí)行醫(yī)囑重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記（全年）損傷日期姓名年齡職業(yè)

14、類別損傷事由上報(bào)時(shí)間上報(bào)人簽名備注：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，逐級(jí)上報(bào)，科室做好登記。2016年 1 月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精無(wú)菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽 名 配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無(wú)菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-1李玲1-2李玲1-3曹冬梅1-4李玲1-5李玲1-6李玲1-7李玲1-8李玲1-9李玲1-10左沛沛1-11李玲1-12李玲1-13李玲1-14彌漫性軸索損傷李玲1-15左沛沛1-16彌漫性軸索損傷李玲1-17李玲1-18左沛沛1-19左沛沛1-20左沛沛1-21李玲1-22李玲1

15、-23李玲1-24李玲1-25李玲1-26李玲1-27李玲1-28左沛沛1-29左沛沛1-30左沛沛1-31左沛沛?zhèn)渥ⅲ焊鶕?jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“”二、1月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：2016-1-19地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問(wèn)題（包括現(xiàn)場(chǎng)查看、查資料、提問(wèn)、操作等）1、吸痰連接管暴露污染。2、氣管插管氣囊壓力不夠。3、呼吸機(jī)積水杯的冷凝水未及時(shí)清除。4、尿袋未標(biāo)識(shí)更換日期。改進(jìn)措施：1、吸痰嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，吸完痰后連接管接頭處用無(wú)菌紗布包裹，吸痰連接管24小時(shí)更換。嚴(yán)禁吸痰連接管暴露污染。2、有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力

16、不夠及時(shí)充氣。以免漏氣引起潮氣量低、誤吸等發(fā)生。3、呼吸機(jī)積水杯的冷凝水不能超過(guò)1/3，要及時(shí)清除。積水杯的冷凝水及時(shí)清除到入含氯制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時(shí)更換。4、我科用的普通集尿袋隔日更換，更換后及時(shí)貼上更換日期標(biāo)識(shí)。跟蹤檢查記錄：1、吸完痰后連接管接頭處用無(wú)菌紗布包裹，吸痰連接管24小時(shí)更換。2、責(zé)任護(hù)士勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時(shí)充氣，有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，壓力值維持在25-32cmH2O之間，壓力不夠及時(shí)充氣。3、呼吸機(jī)積水杯的冷凝水能及時(shí)清除到入含氯制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時(shí)更換。4、集尿袋隔日更換，更換后及時(shí)貼上更換日期標(biāo)識(shí)。集尿袋

17、位置低于膀胱高度，距離地面10厘米以上。備注：各科室、部門自查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表見附錄。三、1月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析項(xiàng) 目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測(cè)結(jié)果合格不合格空 氣10物體表面醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合 計(jì)10100評(píng)價(jià)分析：本月所有檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強(qiáng)督查，做好細(xì)菌培養(yǎng)，保證合格率100%。 質(zhì)控員簽名：李玲四、1月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：2016-1-25地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：1月院感質(zhì)控小結(jié)存在問(wèn)題：1、醫(yī)生置深靜脈導(dǎo)管時(shí)未穿隔離衣，未保證最大無(wú)菌屏障，助手未戴口罩。2、未接觸患者時(shí)，口罩直接戴在

18、下巴處。3、實(shí)習(xí)生手衛(wèi)生依從性高但正確率低，洗手時(shí)間不夠。原因分析：1、有部分醫(yī)生對(duì)院感知識(shí)薄弱，執(zhí)行率低，在操作中不注重細(xì)節(jié)。2、新來(lái)的醫(yī)護(hù)人員圖方便直接不戴口罩時(shí)將口罩拉倒下頜。3、實(shí)習(xí)生入科宣教及帶教不到位。改進(jìn)措施：1、 加強(qiáng)醫(yī)生的管理和院感知識(shí)的培訓(xùn)，在臨床中相互督促和提醒，保證人人做到無(wú)菌操作，必須穿隔離衣戴口罩，穿刺時(shí)保證最大無(wú)菌屏障。2、 每日總責(zé)護(hù)士不定時(shí)的跟在每人后面走一圈，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題糾正問(wèn)題。3、 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的管理和培訓(xùn)，提高洗手的依從性和正確率。跟蹤檢查記錄：1、 管床醫(yī)生在做無(wú)菌操作前正確洗手，穿戴隔離衣和口罩，保證最大的無(wú)菌屏障進(jìn)行操作。2、 規(guī)范戴口罩，遮住口

19、鼻，4小時(shí)更換。3、 人人掌握洗手指針并正確執(zhí)行。檢查人：李玲 時(shí)間：2016-1-25五、院感三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議內(nèi)容記錄時(shí)間：2016-1-28地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：一、上月問(wèn)題反饋：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的院感知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)病房的管理，做到人人知曉人人依從，減少醫(yī)院感染。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，正確洗手。二、本月科室院感監(jiān)測(cè)情況：共發(fā)生醫(yī)院感染5人10例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染2例次，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎7例次。新入院患者數(shù)36人，住在ICU患者日數(shù)為331天，使用呼吸機(jī)患者數(shù)日數(shù)為136日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為144日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為281日，ICU病人各

20、危險(xiǎn)等級(jí)患者數(shù)共計(jì)44例患者，總分值165分，病例感染率：10.64%，例次日感染率：30.21。ICU病人平均病情嚴(yán)重程度3.75分，調(diào)整例次日感染發(fā)病率為8.06。三：本月存在問(wèn)題：1、醫(yī)生置深靜脈導(dǎo)管時(shí)未穿隔離衣，未保證最大無(wú)菌屏障，助手未戴口罩。2:、終末處置不合格。四：原因分析：1、有部分醫(yī)生對(duì)院感知識(shí)薄弱，執(zhí)行率低，在操作中不注重細(xì)節(jié)。 2、責(zé)任護(hù)士意識(shí)淡薄，患者出院以后只忙于寫記錄，所有事交給護(hù)工，而護(hù)工只負(fù)責(zé)更換床單被套其他的根本沒有進(jìn)行處置。五：整改措施：1、嚴(yán)格加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，凡參加穿刺的醫(yī)護(hù)人員前后均需做手衛(wèi)生，戴口罩、帽子、穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套，檢查各種器械用品是否無(wú)菌，

21、用0.5%碘伏消毒穿刺處，鋪巾保證最大的無(wú)菌屏障。 2、責(zé)任護(hù)士必須將監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線套子、壓迫止血帶、約束帶、手套、吸痰桶用含氯制劑浸泡消毒30分鐘后，通知護(hù)工及時(shí)清洗，總責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)督查，未按規(guī)定執(zhí)行一律績(jī)效考核。 2016 年2月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精無(wú)菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽 名 配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無(wú)菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶2-1左沛沛2-2曹冬梅2-3曹冬梅2-4曹冬梅2-5左沛沛2-6左沛沛2-7左沛沛2-8李玲2-9李玲2-10李玲2-11李玲2-12李玲2-13李玲2-14楊

22、春燕2-15李玲2-16曹冬梅2-17曹冬梅2-18曹冬梅2-19曹冬梅2-20曹冬梅2-21李玲2-22李玲2-23李玲2-24左沛沛2-25李玲2-26李玲2-27左沛沛2-28卓歡歡2-29左沛沛?zhèn)渥ⅲ焊鶕?jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“”二、2月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：2016-2-15地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問(wèn)題（包括現(xiàn)場(chǎng)查看、查資料、提問(wèn)、操作等）1、呼吸機(jī)積水杯水多，床頭未抬高302、免洗手消用完未及時(shí)更換。3、氣管導(dǎo)管的氣囊壓力不夠。改進(jìn)措施：1、 隨時(shí)抽查三管的感染預(yù)防措施。使用呼吸機(jī)的患者及時(shí)傾倒積水杯，向患者耐心解釋，床頭抬高的意義和目的，取得患者

23、的配合和理解，在病情允許的情況下，保持床頭抬高在30-45。2、 總責(zé)班的護(hù)士每天早上檢查快速手消，用完及時(shí)補(bǔ)沖。3、有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時(shí)充氣。以免漏氣引起潮氣量低、誤吸等發(fā)生。跟蹤檢查記錄：1、呼吸機(jī)積水杯及時(shí)傾倒，床頭抬高30-40，定時(shí)翻身排背及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。2、快速手消毒液供應(yīng)及時(shí)，使用的方法正確3、責(zé)任護(hù)士勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時(shí)充氣，有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，壓力值維持在25-32cmH2O之間，壓力不夠及時(shí)充氣。 檢查人： 李玲 時(shí)間：2016-2-15備注：各科室、部門自查考核評(píng)分標(biāo)

24、準(zhǔn)表見附錄。三、2月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析項(xiàng) 目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測(cè)結(jié)果合格不合格空 氣10100物體表面1100醫(yī)務(wù)人員手1100使用中消毒劑1100使用中滅菌劑1100合 計(jì)14100評(píng)價(jià)分析：本月所有檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強(qiáng)督查，做好細(xì)菌培養(yǎng)，保證合格率100%。 質(zhì)控員簽名：李玲四、2月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：2016-2-24地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：2月質(zhì)控小結(jié)存在問(wèn)題：1:、輸液器直接丟在黑色垃圾桶類。2、 多重耐藥患者未使用專用的盆子毛巾。原因分析：1、夜班護(hù)士早上忙于交班，直接喊同學(xué)處理用過(guò)的醫(yī)療垃

25、圾，而同學(xué)對(duì)醫(yī)療垃圾的分類并不清楚。2、科室的清潔叔叔年齡偏大，教過(guò)的事情容易忘，而總責(zé)護(hù)士未做到時(shí)時(shí)提醒和督查改進(jìn)措施：1、自己班上的事情下班之前自己做，總責(zé)護(hù)士上班之前檢查夜班完成質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的帶教，不僅僅是教打針輸液和?？浦R(shí)，院感知識(shí)也是一大重點(diǎn)。輸液器屬于醫(yī)療垃圾用后立即減下針頭放于銳氣盒并將輸液器毀型丟在黃色醫(yī)療垃圾桶類。2、每日下午科室的檢驗(yàn)報(bào)告回來(lái)后由總責(zé)護(hù)士進(jìn)行登記，有多從耐藥的患者必須做好接觸隔離措施，并提醒當(dāng)班護(hù)士、護(hù)工阿姨和清潔叔叔，物品專人專用，做好洗手等接觸隔離措施。跟蹤檢查記錄：1、 輸液器用后及時(shí)分類銷毀，丟棄在黃色加蓋醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。2、 多從耐藥患者掛警

26、示牌，穿隔離衣，嚴(yán)格無(wú)菌操作。物品專人專用，使用雙層醫(yī)療垃圾袋等。檢查人： 李玲 時(shí)間：2016-2-24五、院感三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議內(nèi)容記錄時(shí)間：2016-2-26地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：（一）上月問(wèn)題反饋：凡深靜脈置管的患者醫(yī)護(hù)人員必須穿戴整齊，嚴(yán)格無(wú)菌操作。患者出院或轉(zhuǎn)科后由護(hù)工負(fù)責(zé)床單元墻面地面的清潔，更換干凈的床單被套，護(hù)士負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的消毒，血壓袖帶、監(jiān)護(hù)線袖套、吸痰桶的消毒晾干備用。（二）本月科室院感監(jiān)測(cè)情況：2016年2月，我院重癥醫(yī)學(xué)科共發(fā)生醫(yī)院感染4人6例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染1例次，導(dǎo)管相關(guān)血流感染1例次，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4例次。新入院患者數(shù)27人，

27、住在ICU患者日數(shù)為319天，使用呼吸機(jī)患者數(shù)日數(shù)為127日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為166日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為268日，ICU病人各危險(xiǎn)等級(jí)患者數(shù)見表2，共計(jì)45例患者，總分值176分，病例感染率：10.00%，例次日感染率：18.81。（三）本月存在問(wèn)題：1、使用呼吸機(jī)的患者吸痰不及時(shí)。2、尿液超過(guò)尿袋的1/2未及時(shí)傾倒。3、大便后未消毒尿道口及肛周。（四）原因分析：1、本月呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染3人，均為長(zhǎng)期臥床的患者，痰多粘稠，患者抵抗力低，長(zhǎng)期使用抗生素。2、護(hù)士吸痰不及時(shí)，無(wú)菌操作不規(guī)范。3、護(hù)士未及時(shí)傾倒尿液，對(duì)于大小便失禁的患者，操作難度大易尿路感染。（五）整改措施：1、合理

28、使用抗生素，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素分級(jí)使用制度。2、及時(shí)吸痰，盡量使用密閉式吸痰管，減少氣管導(dǎo)管的開放機(jī)會(huì)，口腔和氣管導(dǎo)管的吸痰管分開，以免交叉感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作。醫(yī)生每天查房對(duì)患者留置導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，盡早拔管，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。2016年3月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記消毒方 法日期含氯消毒液75%酒精精精無(wú)菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽 名 配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無(wú)菌容器敷料桶500mg/l1000mg/l濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶3-1李玲3-2李玲3-3左沛沛3-4左沛沛3-5李玲3-6李玲3-7曹冬梅3-8曹冬梅3-9曹冬梅3-10李玲3-11李玲3-12李玲3-13李玲3-14李

29、玲3-15肖麗莎3-16李玲3-17李玲3-18李玲3-19左沛沛3-20李玲3-21李玲3-22左沛沛3-23左沛沛3-24李玲3-25李玲3-26左沛沛3-27李玲3-28李玲3-29左沛沛3-30左沛沛3-31李玲備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“”二、3月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時(shí)間：2016-3-17地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科病房檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問(wèn)題（包括現(xiàn)場(chǎng)查看、查資料、提問(wèn)、操作等）1、 現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)對(duì)醫(yī)療垃圾的分類知曉不全。2、 治療護(hù)士配藥時(shí)，取生理鹽水直接拉開瓶蓋未消毒就準(zhǔn)備配液。3、 終末處置不規(guī)范（裝一次性吸痰袋的外包裝桶未浸泡消毒）。改進(jìn)措施：1、 加強(qiáng)院感知識(shí)的培訓(xùn)，

30、現(xiàn)在實(shí)行抽問(wèn)制，每日總務(wù)護(hù)士抽查關(guān)于藥瓶和制度的問(wèn)題，總責(zé)護(hù)士抽查關(guān)于院感和應(yīng)急預(yù)案等方面的問(wèn)題，大家相互學(xué)習(xí)督促，提高文化知識(shí)。2、 嚴(yán)格無(wú)菌操作，即使是有蓋的藥瓶也應(yīng)消毒處理。3、 患者死亡、出院或轉(zhuǎn)科后，嚴(yán)格終末處置，特別是容易忽視的死角和細(xì)節(jié)。經(jīng)常吸痰袋滿后就溢出留在外包裝桶里，患者出院后只是將吸痰袋丟棄而忽視老外桶的清潔。現(xiàn)科室規(guī)定終末處置必須將包裝桶用500mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘，多耐患者則用1000mg/L的含氯制劑浸泡。跟蹤檢查記錄：1、 現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)院感知識(shí)，基本做到人人掌握。2、 每日不定時(shí)的檢查，嚴(yán)格無(wú)菌操作。3、 患者出院后及時(shí)將吸痰桶浸泡洗凈晾干備用。 檢查人：李

31、玲 時(shí)間：2016-3-17備注：各科室、部門自查考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表見附三、3月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總分析項(xiàng) 目采樣份數(shù)合 格不合格合格率%再次監(jiān)測(cè)結(jié)果合格不合格空 氣10100物體表面醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合 計(jì)10100評(píng)價(jià)分析：月所有檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強(qiáng)督查，做好細(xì)菌培養(yǎng)，保證合格率100%。 質(zhì)控員簽名：李玲四、3月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時(shí)間：2016-3-26地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科病房參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：3月院感質(zhì)控小結(jié)存在問(wèn)題：1、仍有為接觸隔離患者操作不穿隔離衣現(xiàn)象。2、使用呼吸機(jī)的患者口腔護(hù)理不到位。3、治療車上的銳器盒滿了未及時(shí)加蓋

32、封存并更換。4、尿道口清潔碘伏溶液濃度不準(zhǔn)確5、終末處理不到位。原因分析：1、 有的醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥患者的管理意識(shí)不強(qiáng)。2、對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者未左右移動(dòng)氣管導(dǎo)管，導(dǎo)致口腔里的分泌物清洗不凈。改進(jìn)措施：1、本月病人多病情重，抵抗力低。侵襲性操作多，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的病人多。督促醫(yī)護(hù)人員在為多重耐藥感染病人操作時(shí)必須穿隔離衣，洗手率達(dá)100%。下午探視時(shí)督促患者家屬洗手，穿雙層隔離衣，不可將接觸病人的衣服穿著在病室走動(dòng)，更不得穿出病室外。2、氣管插管的患者一律使用口含嘴，膠布加系帶固定，每6小時(shí)做口腔護(hù)理時(shí)先吸凈痰液，做一側(cè)口腔時(shí)將氣管導(dǎo)管置于對(duì)側(cè)，做完后口含嘴位置更換，查看氣管導(dǎo)管距門

33、齒的距離后再固定。雙人進(jìn)行，防止氣管導(dǎo)管移位，觀察口腔粘膜情況。3、臨床上針頭利器使用后不得回收，應(yīng)立即毀形放入銳氣盒里，盒滿三分之二時(shí)加蓋封存。4、尿道口每天必須消毒兩次，且碘溶液濃度為0.05%（取5.0g/L的碘溶液1ml加滅菌用水10ml稀釋，以此類推），觀察尿道口有無(wú)異常分泌物及尿液的顏色性狀。5、患者出院后將床單元和所用的儀器設(shè)備用含氯制劑消毒液擦拭半小時(shí)后再用清水擦干備用，特別是塔吊下的抽屜必須收拾干凈。跟蹤檢查記錄：1、醫(yī)護(hù)人員做侵入性操時(shí)戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌衣嚴(yán)格遵守菌操作原則。接觸多重耐藥感染病人前后能正確洗手穿隔離衣，家屬探視時(shí)在床旁再穿一件隔離衣。2、使用呼吸機(jī)的患者口腔清潔無(wú)異味，勤跟換口含嘴的位置減少了口腔破潰的機(jī)率。檢查人：李玲 時(shí)間：2016-3-26五、院感三級(jí)網(wǎng)絡(luò)會(huì)議內(nèi)容記錄時(shí)間：2016-3-28地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：一、上月情況反饋：垃圾的分類嚴(yán)格按醫(yī)療垃圾分類處置，按無(wú)菌原則準(zhǔn)備溶液，患者出院后