腦血管病康復治療方案

1、腦血管病康復治療方案診斷1、詢問病史、損傷部位，出現(xiàn)的功能障礙。2、對病人進行康復評定（Brunnstrom法、MAS法、MRC法、肌電圖測定、神經(jīng)傳導速度測定、上田敏評價法、FIM評定，平衡功能評定（定量，定性），高級腦功能評價法、Fngl-Meyer評價法等）。3、結合輔助檢查（CT、MRI）或必要時予CT、MRT復查。治療一、目標通過以運動療法為主的綜合措施，達到防治并發(fā)癥，減少后遺癥，調(diào)整心理狀態(tài)，促進功能恢復，充分發(fā)揮殘余功能的爭取，達到生理自理，回歸社會。二、康復治療方法1、急性期的康復治療：預防并發(fā)癥（壓瘡、呼吸道感染、泌尿系感染及深部靜脈炎等）。預防關節(jié)攣縮、變形。a、被動運動

2、b、體位擺放2、恢復期的康復治療：分期目標：a、軟癱期：利用各種方法恢復或提高肌張力、誘發(fā)肢體的主動運動。b、痙攣期：控制肌痙攣和異常的運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。c、改善期：促進選擇性運動和速度運動更好地恢復，繼續(xù)控制肌痙攣。訓練程序：a、床上訓練。b、坐起及坐位平衡訓練。c、從坐到站起訓練。d、站立及站立平衡訓練。e、步行訓練（步行前準備運動，扶持步行式平等水內(nèi)步行、改善步態(tài)的訓練，上下后訓練、復雜步行練習）f、上肢及手功能訓練（肩關節(jié)和肩帶的活動，肘關節(jié)活動，腕關節(jié)屈伸及橈、尺側偏移；掌指、指間關節(jié)各方向的活動以及對掌，對指，抓掌，釋掌等，手的靈活性，協(xié)調(diào)性和精細動作訓練）。g、作業(yè)治

3、療訓練3、后遺癥期的康復治療繼續(xù)進行維持性康復訓練，以防功能退化。適時使用必要的輔助器具，以補償患肢的功能。對患側功能不可恢復或恢復很差者，應充分發(fā)揮健側的代償作用。對家庭環(huán)境做必要和可能的改造。應重視職業(yè)、社會、心理康復。4、其它康復治療：物理治療：病情穩(wěn)定即可開始傳統(tǒng)康復治療心理治療三、康復治療方案1、早期康復（相當于Brunnstrom恢復階段1-2期）此期患者一般表現(xiàn)為遲緩性麻痹，沒有隨意的肌肉收縮，也不出現(xiàn)聯(lián)合反應，機體基本處于全面松弛狀態(tài)相當于Brunnstrom恢復階段12期。基本目的：早期康復的基本目的是防止日后會嚴重影響康復進程的合并癥，如腫脹、肌肉縮短、關節(jié)活動度受限等，爭

4、取功能得到盡早的改善，預防并發(fā)癥。早期康復方法：（1） 正確體位：教會家屬和護理人員采用正確的體位擺放，包括仰臥位，健側臥位和患側臥位的方法，要求每2小時翻身一次，并拍背數(shù)下。（2） 翻身練習：雙手交叉前平舉，分別向兩側轉動，雙足撐床。（3） 床上自我輔助練習：雙手交叉前平舉，上舉過頭，側舉，指鼻，雙腿屈曲撐床抬臀，雙腿交叉?zhèn)纫频?。?） 床邊被動運動上肢：肩胛帶、肩關節(jié)（超過90有阻力時需注意不要過度提拉）、肘關節(jié)、腕指關節(jié)（掌指關節(jié)一定要做對指、旋轉）。（5） 床邊被動運動軀干牽拉，背肌擠壓刺激。（6） 床邊被動運動下肢：髖關節(jié)、膝關節(jié)及踝趾關節(jié)。（7） 促進肌肉收縮的方法：利用對肌肉的突

5、然牽張，引起肌肉收縮。（8） 排痰（9） 床頭抬高坐位訓練：床頭漸抬高，每個位置患者能維持30min，則漸加10再訓練，直至能床邊坐起。無靠坐位平衡訓練。（10）面、舌、唇肌刺激：張口、鼓腮、叩齒、伸舌、舌頂上顎等，冰凍棉簽（或冰塊含服）及味覺刺激。（11）呼吸控制訓練：要求患者深吸氣緩慢呼氣放松。（12）臥坐訓練：在床頭抬高未達90前，首先訓練患者側臥后單手支撐抬頭抬肩動作，直至能支撐起坐。（13）坐位平衡：正確坐姿，床邊坐位平衡，包括前后左右各向。（14）坐位操：以加強平衡訓練，包括雙手交叉前平舉，側舉，上手交叉指鼻，雙手交叉向前指物；健側下肢肌力訓練等，可教會家屬及護理人員，然后一日多次

6、督促患者練習。（15）床到輪椅的（或椅）的轉移（16）坐站練習：如有條件可早期給予患者斜床站立，幫助患者重新獲垂直感，重獲對抗重力肌的控制，重獲血壓的自身調(diào)節(jié)，改善立位平衡和克服直立性低血壓。一般情況下腦梗塞患者要求在入選治療組3-4天后達到床邊坐位，二周內(nèi)可訓練站立，輔助力量視病情而定；腦溢血患者應盡量在二周內(nèi)達到床邊坐位，四周內(nèi)達到站立。（17）健手做力所能及的日常生活活動：吃飯、穿衣、洗漱等。（18）應用電刺激：低頻直流電刺激，TENS等。（19）應用肌電反饋技術（20）應用針灸治療（21）應用推拿治療（22）應用腦循環(huán)治療促進腦血液循環(huán)（23）言語治療（24）心理治療早期康復安排：指導

7、患者家屬每日若干次完成（1）（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等項；（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必須由治療師完成，每日一次，每次45min；（18）（19）（20）（21）（22）由各單位自行確定進行與否；（23）（24）如無進行專業(yè)的此項訓練，治療師在功能訓練過程中應進行簡單的語言訓練包括簡單的發(fā)聲練習等；并負責患者的心理疏導以求患者盡可能的配合和以最佳狀態(tài)進行康復治療。2、中期康復（相當于Brunnstrom恢復階段3-5期）此期患者可明顯表現(xiàn)出上肢的屈肌協(xié)同運動和下肢的伸肌協(xié)同運動，并逐漸可做到某些肌肉關節(jié)的獨立運動，相當于Brunnstrom恢

8、復階段35期。康復目的：抑制協(xié)同運動模式，盡可能訓練肌肉關節(jié)能夠隨意的獨立的運動，提高各關節(jié)的協(xié)調(diào)性，逐漸恢復患者的運動能力。中期康復方法：臥位：被動助動主動（1） 抑制上肢痙攣模式。（2） 伸展軀干促進和改善軀干活動性，抑制軀干緊張，痙攣。（3） 雙手抱膝左右輕搖身體以控制上下肢痙攣。（4） 肩關節(jié)屈曲下用患手觸摸治療者手再觸摸自己的前額，然后再觸摸自己對側肩以訓練肘關節(jié)隨意屈/伸功能。（5） 肢體放置與保持活動：在患手活動期間，指示在任何一個角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空間控制能力。（6） 肩關節(jié)各向自主運動：肩前平舉、肩外展、肩外旋。（7） 肘關節(jié)各向自主運動：肘伸展、前臂

9、旋后。（8） 腕指的自主運動：腕背伸、橈尺側偏、拇指外展、對指等。（9） 肩胛帶的活動：向上、向外、向下。（10）橋式運動訓練髖關節(jié)伸展控制。（11）髖內(nèi)收、外展的控制訓練：?。ɑ迹﹤戎辛⑽换迹ń。﹤茸觥＃?2）膝關節(jié)屈曲/伸展控制訓練。（13）髖伸展位膝關節(jié)的屈曲/伸展控制訓練。（14）患肢懸垂位訓練下肢準備負重運動。（15）俯臥位屈患膝訓練。坐位：（16）患側上肢支撐訓練。（17）患側上肢支撐下做小范圍屈伸肘關節(jié)。（18）患手向前推物或雙手交叉拾物。（19）手背推移物體。（20）前臂旋轉壓橡皮泥。（21）患側下肢屈髖運動。（22）手指夾拾小物體（越過中線）（23）健側下肢肌力訓練（24）患

10、側下肢屈/伸膝運動。站立位：（25）站立平衡訓練：左右前后移動重心。（26）站立平衡操：雙手交叉（可視情況而定）前平舉過頭，前平舉后軀干左右旋轉等。（27）坐站控制訓練及分解練習。（28）雙手支撐墻面做肘關節(jié)屈曲/伸展運動以促進肘關節(jié)伸展或者患手獨立支撐。（29）雙腿前后站立，重心移動以小范圍屈/伸患膝。（30）髖伸展位屈膝。（31）屈髖屈膝準備邁步。（32）患側下肢內(nèi)收、外展和下降骨盆訓練。（33）扶持下單腿分別站立。（34）低邁步訓練以控制骨盆上提下進行邁步。（35）足跟著地訓練。（36）雙杠內(nèi)步行訓練（三點）：健側上肢向前扶桿患側下肢跟進健側下肢上前一步。（37）扶拐步行訓練（三點、二點

11、）：健手扶拐向前患下肢向前邁步健足跟上。（38）上下樓梯：上健手扶健側下肢患側下肢下健手扶患側下肢健側下肢（39）床邊ADL訓練：洗漱、穿脫衣服、兩便處理等。中期康復安排：以上各項基本需治療師幫助與指導完成，一般每天1-2次，每次45min，每周練習4-5天。注意事項：所有的關節(jié)應保持最大關節(jié)活動范圍，且治療是在無痛或患者能耐受的范圍之內(nèi)，避免暴力，以輕柔手法為宜；治療師應恰當保護，輔助力量應由大到小，鼓勵患者獨立完成。3、后期康復（相當于Brunnstrom恢復階段5-6期）康復目的：此期患者可以在很大程度上使用患側肢體，相當于Brunnstrom恢復階段56期?？祻陀柧毜哪康脑谟谌绾胃幼?/p>

12、如地使用患側，如何更好地在日常生活中應用通過訓練掌握的技能，提高各種ADL能力，在保證運動質(zhì)量的基礎上提高速度，最大限度提高生活質(zhì)量。康復方法：繼續(xù)前一階段的訓練，進一步鞏固，提高并運用到日常生活中。（1） 手指的精細動作加強訓練。（2） 側方行走訓練，先向健側后向患側。（3） 改善步態(tài)訓練：骨盆放松，屈膝加強訓練。（4） 改善步態(tài)訓練：踝背伸牽伸。（5） 促進患側下肢支撐能力：站立位，健腿在前，患腿在后，指示重心前移，患足足跟不能離地。（6） 促進患側下肢支撐能力，患肢負重，健肢前后邁步。（7） 做站立位兩足輪流前交叉運動。（8） 家庭ADL指導。（9） 居室改造?？祻桶才磐半A段：此期訓練

13、以社區(qū)康復醫(yī)生和家屬及志愿者幫助為主，每周3-4次。兩周一次家庭隨訪或門診隨訪。4、關于輔助器具的使用（1） 足托足下垂（2） 腕背伸夾板屈腕痙攣（3） 拐杖，助行器（4） 輪椅5、關于家屬及志愿者的培訓每兩周培訓一次，由康復治療師上門或者家屬到醫(yī)院進行，培訓內(nèi)容為患者的家庭訓練方案方法，要求患者家屬和志愿者每2周記錄一次訓練內(nèi)容。6、關于康復治療的記錄：要求治療師早期一個星期記錄一次，病程2周記錄1次，記錄內(nèi)容為患者的功能狀況，現(xiàn)階段的問題，現(xiàn)階段的康復目的，現(xiàn)階段的治療內(nèi)容，可將前述內(nèi)容編號填入，有補充可填寫在其它欄內(nèi)。 脊髓損傷的康復治療方案一、康復評定 康復評定通過對患者功能障礙的性質(zhì)

14、與程度進行評估，在治療前為患者及醫(yī)師提供制定康復治療策略的基礎，并通過對患者當前情況的評估進行預后的預期，同時，通過治療前后評估客觀指標的變化比較和體現(xiàn)治療效果，有助于進一步的康復治療與策略的修改?？祻驮u定一般分為初期評定（入院后1周）、中期評定（治療1個月后）和末期評定（出院前1周）。1、 損傷分級目前國際上普遍采用美國脊髓損傷學會（ASIA）分級法，根據(jù)損傷程度進行分級：A 完全性損害：在骶段S4-S5無任何感覺和運動功能保留。B 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺功能，但無運動功能。C 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關鍵肌肌力小于3級。

15、D 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力大于或等于3級。E 正常：感覺和運動功能正常。注：當一個患者被分級為C或D級時，他/她必須是不完全性損害，即在骶段S4-S5有感覺或運動功能存留。此外，該患者必須具備如下2點之一：肛門括約肌有自主收縮；運動平面以下有3個節(jié)段以上有運動功能保留4。2 神經(jīng)損傷平面評定標準神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節(jié)段。分為左、右感覺平面和左、右運動節(jié)段用以判斷神經(jīng)平面。感覺和運動平面可以不一致，左右兩側的神經(jīng)平面亦可不一致。神經(jīng)平面的綜合判斷以運動平面為主要依據(jù)，但T2-L1無法判定運動平面，故依賴感覺平面進行判

16、定，對于C4損傷則以膈肌運動來評價運動平面。感覺損傷平面的確定感覺損傷平面依靠查體確定，須檢查身體兩側各28對皮區(qū)關鍵點（表1），每個關鍵點檢查兩種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按照3個等級評定打分：0=缺失，1=障礙，2=正常，NT=無法檢查。正常者總分112分。表1 感覺損傷平面關鍵點平面部位平面部位平面部位平面部位C2枕骨粗隆T1肘前窩的內(nèi)側面T8第8肋間（在T6-T10的中點）L3股骨內(nèi)髁C3鎖骨上窩T2腋窩的頂部T9第9肋間（在T8-T10的中點）L4內(nèi)踝C4肩鎖關節(jié)的頂部T3第3肋間T10第10肋間（臍）L5足背第3跖趾關節(jié)C5肘前窩的外側面T4第4肋間（乳線）T11第11肋間（在T1

17、0-T12的中點）S1足跟外側C6拇指近節(jié)背側皮膚T5第5肋間（在T4-T6的中點）T12腹股溝韌帶中點S2腘窩中點C7中指近節(jié)背側皮膚T6第6肋間（劍突水平）L1與T12與L2之間的1/2處S3坐骨結節(jié)C8小指近節(jié)背側皮膚T7第7肋間（在T6-T8的中點）L2大腿前中部S4-S5肛門周圍（作為1個平面）運動損傷平面的確定運動損傷平面亦靠查體確定，需檢查身體雙側各自的10對關鍵?。ū?.2）。由于每個節(jié)段的神經(jīng)根支配多于一塊肌肉，而大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支配，因此以肌力至少為3級的關鍵肌確定運動損傷平面，但要求該平面以上的關鍵肌肌力正常。通過運動平面積分的方式使得完全性與不完全性的損傷程

18、度以及不同神經(jīng)平面的評估具有直接的可比性，即肌力按表2.1分為0-5級，即0-5分，然后將分值相加，正常者兩側運動平面總積分為100分。表2.1 肌力檢查分級等級肌力0完全癱瘓1可觸及或可見肌收縮但無關節(jié)活動2關節(jié)活動但不可對抗重力3對抗重力進行全關節(jié)范圍的主動活動4可對抗重力并對抗一定程度的阻力5正常肌力（可完全抗阻進行全關節(jié)范圍的正?；顒樱㎞T無法檢查表2.2 運動損傷平面關鍵肌平面關鍵肌平面關鍵肌C5屈肘?。哦^肌、肱?。㎜2屈髖?。难。〤6伸腕?。飩壬焱箝L和短肌）L3伸膝?。ü伤念^?。〤7伸肘?。湃^?。㎜4踝背伸肌（脛前?。〤8中指屈指肌（指深屈?。㎜5長伸趾肌（足母長伸肌

19、）T1小指外展肌（小指外展?。㏒1踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。┤粘Ｉ钅芰Φ脑u價日常生活能力評價的主要目的是了解日常生活的自理能力以及需要幫助的程度，常用的方法有ADL、Barthel指數(shù)、Kenny自理評定法、FIM量表，以及專用于四肢癱瘓者的四肢癱功能指數(shù)QIF等，目前主要應用FIM量表。心理狀況的評價由于SCI多發(fā)于青壯年，患者傷后多會出現(xiàn)由年輕力壯到截癱或四肢癱、生活難以自理的心理落差，一般會經(jīng)歷心理反應休克期、否認期、憤怒期、悲觀期、最后進入承認適應期。心理康復的目標是：患者能夠接受受傷事實并重新滿意生活2。常用的評價表包括MMSE、HAMD抑郁量表、HAMA焦慮量表、STAI焦慮狀

20、態(tài)/特性詢問表等。社會狀況的評價社會狀況的評價是為了了解患者的社會生活能力，為其今后的生活確定大致范式。包括了解患者社會生活能力的社會生活能力概貌評定表、社會生活能力近況評定表；了解就業(yè)能力的FAI功能評定調(diào)查表；了解生活質(zhì)量的QOL生活質(zhì)量指數(shù)評分表等。二、康復治療方案1、急診處理脊柱損傷處理的主要目的是預防或最大程度地減少任何導致神經(jīng)損傷的可能性?，F(xiàn)場處理措施除公認的急救措施：ABC氣道、呼吸、循環(huán)以外，還應特別注意和警惕潛在的脊柱和SCI，一旦發(fā)現(xiàn)須立即采取有效的制動和固定措施，同時還需關注較脊柱損傷對生命更大威脅的其他相關損傷?；颊叩竭_醫(yī)院后應對可能發(fā)生的急性呼吸麻痹、尿潴留、體溫失調(diào)

21、等情況的采取積極的急診處理，對于多發(fā)性損傷，如有危及生命的頭、胸、腹嚴重損傷，應積極組織搶救。酌情采取保守治療和手術治療脊柱及SCI。傷后急性期的藥物治療包括甘露醇或山梨醇脫水、類固醇激素的應用、高壓氧的治療等11。2、疾病不同時期的康復治療要點第一階段急性期以醫(yī)療管理為主的臥床階段，從受傷開始到脊柱可負重為止?？祻椭委熞怨潭ūＷo脊柱、避免脊柱脊髓進一步受損、保持呼吸道通暢、搶救生命為主要目標，并對殘存肌力及損傷平面以上的肌肉進行肌力和耐力訓練，為下一階段的治療創(chuàng)造條件，同時預防褥瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)。體位護理：保持正確體位?；颊咴诖采系恼_體位，不僅對于保持脊柱骨折部位的正常排列，而且對于預防壓

22、瘡、關節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是非常重要的，應在發(fā)病后立即按照正確體位擺放患者?？刹扇〉捏w位有仰臥位、側臥位等，并應注意每2-3h定時變換體位以促進血液循環(huán)，預防壓瘡發(fā)生，防止關節(jié)攣縮。關節(jié)訓練：在生命體征穩(wěn)定之后就應立即開始全身各關節(jié)的被動活動。在主動運動能力基本恢復之前，患肢各關節(jié)的全范圍被動運動可以幫助保持關節(jié)動度和牽伸軟組織、防止下肢水腫或幫助水腫消散8。但治療時要注意活動范圍應保持在生理范圍與無痛或盡量少痛的范圍內(nèi)，并注意保護關節(jié)周圍的韌帶與軟組織，同時保護傷部脊柱，以防加重損傷，需要是應使用支具。呼吸與排痰訓練：急性高位SCI極易導致傷后的呼吸功能不全，且在急性期患者呼吸道分泌物增多以

23、至無法正常排出，易致肺部感染，應盡快對患者呼吸情況進行評估，可行腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力、震動、叩擊、輔助咳嗽技術和體位排痰訓練。維持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時霧化吸入稀釋痰液藥，促進痰液排出。排尿訓練：目的是保持有規(guī)律的排尿，以減少殘余尿量，從而減少結石及泌尿系感染的發(fā)生，同時可以提高患者生存質(zhì)量。第二階段恢復期通過康復訓練和矯形器等的應用，進一步改善和加強患者殘存功能，訓練各種轉移能力、姿勢控制及平衡能力，盡可能使患者獲得自理生活的能力，使他們有可能回歸家庭和社會。肌力訓練：目標是使肌力達到3級以上，恢復其實用功能?？筛鶕?jù)患者殘存肌力的情況采用助力運動、主動運動和抗組運動。完

24、全性SCI患者肌力訓練的重點是肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌肉和腹肌等；不完全SCI也要訓練好殘存肌力。尤其是上肢支撐力、肱三頭肌和肱二頭肌的訓練和握力訓練，對患者的移動能力和日常生活獨立能力起著關鍵作用。墊上運動訓練：主要進行軀干四肢的靈活性訓練、力量訓練和功能動作的訓練，方法有翻身訓練以改善床上活動度、牽伸訓練以減輕肌肉痙攣、墊上支撐以鍛煉支撐手的力量和平衡能力以及墊上移動等。坐起訓練：SCI患者脊柱穩(wěn)定性良好者應早期開始坐位訓練。坐位訓練要求患者的軀干具有一定的肌力和控制能力，且雙下肢各關節(jié)活動范圍、尤其是髖關節(jié)活動范圍接近正常。方法包括坐位靜態(tài)平衡訓練、軀干向前后左右側

25、傾斜和旋轉時的動態(tài)平衡訓練。轉移訓練：包括幫助轉移和獨立轉移。床與輪椅之間的轉移、輪椅與坐便器之間的轉移、輪椅與汽車之間的轉移以及輪椅與地之間的轉移，這些訓練不僅幫助患者增強肌力，同時鍛煉肌肉與關節(jié)在實際應用中的運動，幫助患者增強自理能力與社會適應能力。輪椅訓練：傷后2-3個月，患者脊柱穩(wěn)定性良好，坐位訓練已完成，能獨立坐15分鐘以上，可開始進行輪椅訓練。輪椅訓練分為輪椅上的平衡訓練和輪椅操作訓練。教會患者如何使用輪椅，熟練掌握輪椅的各種功能，同時應注意預防壓瘡的發(fā)生。功能性電刺激（FES）：FES可促使不能活動的肢體產(chǎn)生功能性活動，有研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激誘導的下肢踏車運動可阻止肌肉萎縮、增

26、加下肢肌肉的橫截面積和肌肉組織與脂肪組織的比例，并能提高所刺激肌肉對疲勞的抵抗力13，并能夠有效預防深靜脈血栓，促進手的抓握功能和下肢的行走能力。物理治療：運用超短波、紫外線、離子導入等方法可以減輕損傷部位的炎性反應，改善神經(jīng)功能；運用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。步行訓練：站立和步行可以防止下肢關節(jié)攣縮，減少骨質(zhì)疏松，促進血液循環(huán)。因此只要有可能，患者應盡早開始站立和步行訓練。根據(jù)損傷程度與損傷平面不同制定不同的訓練目標和運動量，以期患者能夠最大限度地恢復功能和適應日常生活與社會職能。日常生活活動能力訓練：對于SCI患者而言，生活自理應包括床上活動、穿脫衣服、洗漱梳頭、進食、淋浴、大小便、

27、閱讀、書寫、使用電話、使用普通輪椅、穿脫矯形器具等。脊髓損傷平面對患者日后生活自理的程度起著重要作用，C7是關鍵水平，損傷在C7以下完全能自理，在C7水平的患者基本上能自理，C7和C6部分自理，C4未完全不能自理2。矯形器的應用：佩戴適當?shù)南轮C形器對于截癱患者重獲站立及行走功能極為重要。根據(jù)損傷平面及損傷程度的不同，殘存的肌肉力量與功能存在差異，以此佩戴不同的矯形器，使患者可以在支具的輔助下完成各種支撐及運動功能。 第三階段回歸家庭、社會期家庭生活指導：對回歸家庭的患者進行日常生活活動獨立性的訓練，幫助患者不僅能夠完成指定的康復治療動作，更能夠完成日常生活中的復雜動作。同時向患者和家屬傳授基

28、本的康復訓練、康復護理知識、生活照顧的技能和方法，并提出對家庭環(huán)境無障礙設施的修改意見，以幫助患者更好地適應院外回歸家庭、社會之后的日常生活。心理支持：在患者即將回歸家庭時應更多地向患者和家屬傳授脊髓損傷后心理變化的特點，在家庭和社會有可能遇到的困難，幫助患者樹立信心，培養(yǎng)患者良好的心理素質(zhì)；幫助患者重塑自身形象，在社會中重新尋找自己的位置。3、目的不同的康復治療要點心理疏導SCI患者會產(chǎn)生如抑郁等一系列心理、社會問題，甚至出現(xiàn)自殺。有調(diào)查顯示約10%患者在住院或康復期間曾出現(xiàn)自殺想法，而其最主要的原因是抑郁和社會功能的損害13。故而心理治療成為整個康復治療的重要內(nèi)容，亦是促進和推動機能康復的

29、樞紐?；颊咧挥袘?zhàn)勝自我、充分解除思想顧慮，才能積極主動地配合治療和護理。大部分患者是在正常勞動情況下因突發(fā)的意外事故而致肢體癱瘓，生活不能自理，再加上對疾病缺乏認識，心理上會產(chǎn)生巨大波動，一般經(jīng)歷休克期、否認期、憤怒期、悲痛期和承受期等階段。針對各期特點，采取不同對策，引導患者積極配合各項康復治療，各服治療過程中的各種困難，盡快回歸日常生活、家庭與社會。功能恢復訓練運動功能康復訓練如上所述，SCI患者須根據(jù)損傷程度與損傷平面制定個性化、階段性的活動訓練計劃，訓練內(nèi)容、訓練量、訓練時間都需根據(jù)恢復程度、客觀的康復評定以及病人的主觀需求時常進行修改。其目的不僅在于對抗傷后肌肉關節(jié)的廢用性萎縮和預防

30、褥瘡等并發(fā)癥，更在于通過按摩、被動運動、主動運動和其他復雜活動的訓練以及一些物理康復手段，最大限度幫助患者恢復運動功能，使患者能夠在傷后更好地適應日常生活、最大程度地生活自理，甚至能夠完成一些社會職能心血管系統(tǒng)心臟疾病是SCI后死亡的主要原因3。SCI后，患者進行功能訓練時心率和氧攝入量會增加但增加所能達到的水平卻低于相同活動量的正常人，且增加幅度隨損傷平面愈高而愈低，這可能與肌肉組織功能降低、靜脈回流較差、通氣動力學較差等原因有關。由于心血管狀況的改善可繼發(fā)于外周的生理改變，故患者可通過不斷的上下肢活動訓練獲益。此外，很多SCI患者基礎血壓偏低，且易出現(xiàn)體位性低血壓，采取保守治療即可治愈大部

31、分患者，晨起動作減慢、雙下肢穿彈力襪、休息時抬高雙下肢等。 呼吸系統(tǒng)頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而呼吸抑制，亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運動受限或發(fā)生肺不張。指導患者呼吸功能訓練的方法有：采用吹氣球法、縮唇呼吸法、深呼吸法鍛煉肺功能；吸氣訓練。康復人員用手掌輕壓患者緊靠胸骨下的部位，幫助患者膈肌吸氣動作；呼氣訓練。康復人員用單手或雙手在上腹部施加壓力，在呼氣接近結束時突然松手，以代替腹肌的功能，幫助患者完成有效呼氣；輔助患者咳痰。康復人員置雙手于患者肋下部，在咳嗽時用手掌快速施壓，幫助患者將痰液咳出。注意用力不宜過大,以免加重脊神經(jīng)損傷或造成脊柱骨折。同時，由于截癱患者長

32、期臥床，咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物排出不暢，亦可引起肺部感染。保持呼吸道通暢應注意及時清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入，實施正確的叩背方法。同時注意保暖，預防上呼吸道感染。病情穩(wěn)定者，床頭抬高15-30cm。 泌尿系統(tǒng)SCI發(fā)生后膀胱或括約肌失去神經(jīng)支配后產(chǎn)生功能障礙，且由于患者長期臥床，植物神經(jīng)功能遠不如正常人穩(wěn)定，較易發(fā)生尿潴留、尿路感染，嚴重者可導致患者死亡。SCI 患者神經(jīng)性膀胱治療的最終目的是盡早建立自主性排尿節(jié)律，不施行或少施行導尿，恢復可控制性排尿對提高SCI 患者的生活質(zhì)量有著重大意義。神經(jīng)性膀胱的功能康復訓練，傳統(tǒng)方法為手法訓練，即當膀胱充盈、膀胱底達臍上2橫指時，即可進

33、行手法按摩排尿19。有研究認為用骶神經(jīng)前根電刺激法是治療SCI患者排尿功能障礙的較理想方法，此法可使患者獲得電極控制下的主動排尿，顯著降低殘余尿量20。間歇性導尿：使膀胱處在一馳一張的功能狀態(tài)，促使其功能的恢復，現(xiàn)已成為管理急慢性SCI患者膀胱最常用的方法。IC可使患者相對處于不帶導管狀態(tài)，以使膀胱周期性擴張、刺激膀胱功能恢復。IC的管理常規(guī)為：（1）急性SCI患者要求在7d內(nèi)開始行間歇導尿術；（2）嚴重泌尿系感染、發(fā)熱、尿道畸形、梗阻、尿道炎及攣縮膀胱貯尿量低于200ml，以及明顯輸尿管反流、腎積水、腎功能不全者禁忌實施；（3）導尿時間每隔4-6h 1次，每日不宜超過6次；（4）患者自愿接受

34、并能夠合作，自覺限制飲水量（每日需限制飲水量在2000ml左右）；（5）在IC開始階段，每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，1個月后視情況改為2-4周1次；（6）尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細胞或白細胞10個/HPF時要及時處理；（7）在膀胱逼尿肌收縮無力、殘余尿量持續(xù)在100ml以上且尿路沒有發(fā)生感染的情況下，教授家屬或患者行自我導尿術；（8）記錄導尿的時間、排尿量和殘余尿量。關于IC的時間，應根據(jù)患者尿量的不同而具體安排。 胃腸道當因外傷、壓迫等因素造成SCI累及交感或副交感神經(jīng)中樞時，即可出現(xiàn)消化道功能紊亂，表現(xiàn)為胃腸動力不足，空腔臟器充盈脹滿，腸蠕動減慢和肛門括約肌障礙，常發(fā)生腹脹和便秘，嚴重影響患者的食欲。同時，少數(shù)患者由于交感神經(jīng)過度興奮及內(nèi)臟神經(jīng)受抑制，可發(fā)生應激性潰瘍、麻痹性腸梗阻和急性胃擴張。營養(yǎng)支持治療可提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)以恢復細胞免疫功能，糾正免疫受損，增強機體抵抗力，減少傷后感染的發(fā)生。患者無明顯腹脹時，應盡可能于傷后1-2天開始進食，并輔以靜脈營養(yǎng)，以維持腸黏膜的完整性和免疫功能。飲食應合理搭配，少量多餐，避免產(chǎn)氣食物的攝入。預防性應用抗酸劑，H2受體拮抗劑可降低上消化道出血的發(fā)生率，或改善合并有胃腸衰竭患者的預后。對于便秘，應保證患者每日飲水量在1500ml以上，進含粗纖維的食物。每天以臍部為中心順時針環(huán)形按摩腹部3-4次, 每次15-30min，以促進腸蠕動。還可