多發(fā)傷救治及損傷控制.ppt

1、1,港口醫(yī)院急診科,多發(fā)傷救治及損傷控制,2,多發(fā)傷概況 多發(fā)傷的救治 多發(fā)傷損傷控制理論,多發(fā)傷救治及損傷控制,3,一、多發(fā)傷概況,4,多發(fā)傷的定義,1994年的全國(guó)首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議上，建議多發(fā)傷的定義如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個(gè)部位）的損傷，其嚴(yán)重程度則視其ISS值而定，凡ISS16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說(shuō)的多發(fā)傷實(shí)際上就是指的嚴(yán)重多發(fā)傷。,5,多發(fā)傷的定義,凡因同一致傷因素而導(dǎo)致下列傷情2條以上者定為多發(fā)傷： 顱腦損傷 頸部損傷 胸部損傷 腹部損傷 泌尿生殖系統(tǒng)損傷 骨盆骨折伴休克 脊椎骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷 上肢長(zhǎng)骨干骨折

2、 下肢長(zhǎng)骨干骨折 四肢廣泛撕脫傷,6,1. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。,易混淆的幾個(gè)概念,7,2.多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類(lèi)統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專(zhuān)門(mén)的分類(lèi)詞應(yīng)用。,易混淆的幾個(gè)概念,8,3聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。 聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)

3、解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱(chēng)為聯(lián)合傷。 從廣義上講聯(lián)合傷亦稱(chēng)多發(fā)傷。,易混淆的幾個(gè)概念,9,4復(fù)合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。,易混淆的幾個(gè)概念,10,致傷因素,多發(fā)傷常由各種機(jī)械性的鈍力和利器所傷，如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。 目前交通事故已成為平時(shí)多發(fā)傷的主要原因， 已被公認(rèn)為當(dāng)今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日內(nèi)瓦發(fā)表的“世界災(zāi)難報(bào)告”稱(chēng)，自汽車(chē)問(wèn)世

4、1個(gè)世紀(jì)以來(lái)，全世界因交通事故已造成3000萬(wàn)人死亡。,11,致傷因素,報(bào)告預(yù)測(cè)到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO的1份報(bào)告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。,12,死因特點(diǎn),多發(fā)傷患者傷后通常有三個(gè)死亡高峰： 1、第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂，常常來(lái)不及搶救； 2、第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8小時(shí)以?xún)?nèi)，約占30%，主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等，如搶救及時(shí)，大部分患者可免于

5、死亡； 3、第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能衰竭。,13,生理紊亂嚴(yán)重傷情重、變化快、死亡率高,嚴(yán)重低氧血 癥發(fā)生率高,診斷困難， 易漏診、誤診,并發(fā)癥多 感染率高,處理順序與 原則的矛盾,多發(fā)傷,臨床特點(diǎn),休克發(fā)生率高,14,臨床特點(diǎn),多發(fā)傷傷勢(shì)嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其嚴(yán)重程度不僅僅是各專(zhuān)科損傷的簡(jiǎn)單相加，而具有自身特點(diǎn)。 1、生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高：多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對(duì)這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時(shí)間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據(jù)報(bào)告，受傷2、3、4、5個(gè)部位的死

6、亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%，顱腦傷伴休克者死亡達(dá)90%。,15,臨床特點(diǎn),2、休克發(fā)生率高：多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時(shí)可與心源性休克（血?dú)庑?、心包填塞、心肌挫傷等）同時(shí)存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。 3、嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高：多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。,16,臨床特點(diǎn),4、容易漏診：早期漏診率為15%左右。 主要原因： 未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查； 專(zhuān)科醫(yī)生受專(zhuān)業(yè)限制只滿(mǎn)足于本專(zhuān)科診治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷； 易被易于覺(jué)察的傷情所左

7、右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷； 某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒(méi)有引起重視。 傷者不能陳述病情。 多發(fā)傷時(shí)如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)。這是多發(fā)傷搶救中一個(gè)值得注意的問(wèn)題。,17,臨床特點(diǎn),5、多發(fā)傷存在處理順序上問(wèn)題：多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。由于各個(gè)創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的內(nèi)臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。 6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高：由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)

8、癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個(gè)臟器衰竭死亡率為25%，兩個(gè)為50%，三個(gè)為75%，四個(gè)以上無(wú)一生存。,18,二、多發(fā)傷的救治,19,現(xiàn)場(chǎng)搶救,平時(shí)多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)?，F(xiàn)場(chǎng)搶救方式主要有： 盡快離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，盡快后送； 在現(xiàn)場(chǎng)做緊急救治和簡(jiǎn)易分類(lèi)，然后再后送； 在現(xiàn)場(chǎng)做簡(jiǎn)單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)。 第一種方式適合于現(xiàn)場(chǎng)附近有醫(yī)院或稍晚救治不至危及患者生命時(shí)； 第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（60名），現(xiàn)場(chǎng)有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場(chǎng)離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時(shí)； 第三種方式適合于目前國(guó)內(nèi)情況。,20,早期診斷,

9、1、迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象：ABCDEF原則 Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢 Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對(duì)稱(chēng)、呼吸音是否減弱，注意有無(wú)張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸及連枷胸。 Circulation:循環(huán)情況，觀(guān)察是否有休克 Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況 Exposure：充分暴露 Fracture：骨折情況,21,早期診斷,2、迅速進(jìn)行全面檢查。 體格檢查：對(duì)危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無(wú)致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是： Ccardiac（心臟）， R

10、respiration（呼吸）， Aabdomen（腹部）， Sspine（脊柱）， Hhead（頭部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries（動(dòng)脈）， Nnerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。,22,早期診斷,可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)部位與血壓的相關(guān)性： 脈搏部位 估計(jì)最低血壓 頸動(dòng)脈 60mmHg 股動(dòng)脈 70 mmHg 橈動(dòng)脈 80 mmHg,23,早期診斷,化驗(yàn)及特殊檢查：首先采用簡(jiǎn)單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血型和交叉配血，進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根據(jù)需要查電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。如果傷員

11、全身情況允許，可以搬動(dòng)，則進(jìn)行X線(xiàn)檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動(dòng)，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。（危急值報(bào)告）,24,早期診斷,3、多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察和再審定。重點(diǎn)應(yīng)注意： 腹膜后臟器損傷； 隱性大出血； 繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。,25,早期診斷,4、多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個(gè)極為重要的依據(jù)

12、。 目前較常用的評(píng)分方法是簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。 AIS將全身分為9個(gè)部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴(yán)重程度分為09度。 ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級(jí)：,26,早期診斷,輕度創(chuàng)傷； 中度創(chuàng)傷； 重度創(chuàng)傷； 嚴(yán)重創(chuàng)傷； 危重創(chuàng)傷； 極重創(chuàng)傷。 計(jì)算ISS分值時(shí)，從9個(gè)部位中選出3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個(gè)AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS16為輕傷，ISS16為重傷，ISS25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡

13、率明顯增加。 文獻(xiàn)資料表明：對(duì)單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說(shuō)明其嚴(yán)重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評(píng)分；AIS-ISS評(píng)分確能反映傷員傷情，是一個(gè)較好的院內(nèi)評(píng)分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。,27,治療原則,1、急救順序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開(kāi)術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開(kāi)。 I（infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)

14、，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性?xún)H次于糾正缺氧。,28,治療原則,P（pulsation）心功能監(jiān)測(cè) 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。針對(duì)病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對(duì)于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快,29,治療原則,速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能

15、解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡(jiǎn)易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。 2、手術(shù)順序及方式 ： 顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時(shí)，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時(shí)，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷；二者都重時(shí)，可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷若有開(kāi)放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔,30,治療原則,大出血、膈肌破裂時(shí)，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時(shí)，應(yīng)先行氣管插管或開(kāi)胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術(shù)。 腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)

16、先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時(shí)受傷，如有嚴(yán)重活動(dòng)性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù)，再施行腹部手術(shù)，如果腹部傷危及生命，則應(yīng)先做腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。 頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷：應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行,31,治療原則,骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動(dòng)，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。 3、手術(shù)后

17、的監(jiān)測(cè)與處理： 嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒(méi)有結(jié)束。術(shù)后還必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)和分析治療。防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。,32,三、多發(fā)傷損傷控制理論,33,概 念,損傷控制（ Damage control DC）是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的一個(gè)新理念。,也稱(chēng),損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,或稱(chēng),損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）,34,概 念,其實(shí)質(zhì)就是對(duì)危重的創(chuàng)傷病人進(jìn)行應(yīng)急分期手術(shù)： 采用簡(jiǎn)單有效而損傷較小

18、的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷； 經(jīng)進(jìn)一步復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。 DCO 是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來(lái)的 一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則,核心,35,DCS的起源和發(fā)展,損傷控制理念的起源可以追溯到20世紀(jì)前期，當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施。,雛形,36,DCS的起源和發(fā)展,1955年以后，隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、ICU的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為

19、主流外科技術(shù)而逐年棄用。,37,DCS的起源和發(fā)展,10多年過(guò)去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí),技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒(méi)有明顯降低?；蛘哒f(shuō) 那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒(méi)有取得良好的療效 相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,驚奇地發(fā)現(xiàn),38,DCS的起源和發(fā)展,20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90%。,39,DCS的起源和發(fā)展,1983年Stone等指出，在大出血的

20、病人，凝血功能障礙是預(yù)后不佳的主要原因，此時(shí)應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。,40,DCS的起源和發(fā)展,1993年美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道。,41,DCS的起源和發(fā)展,1997年，Rotondo等對(duì)過(guò)去20年來(lái)采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；,42,DCS的起

21、源和發(fā)展,兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實(shí)踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可。,43,DCS的起源和發(fā)展,在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。Gawande于2004年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用。一傷員在汽車(chē)爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重?fù)p傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重的下肢，處理?yè)p破腸管外置造口，對(duì)其余創(chuàng)傷進(jìn)行包扎，后送德國(guó)美軍醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇救治，再空運(yùn)返回美國(guó)。,44,DCS的起源和發(fā)展,傷后36h，傷員達(dá)

22、美國(guó)Walter Reed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢從髖關(guān)節(jié)離斷，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“損傷控制性手術(shù)”這一理念的成果。,45,因此“損傷控制”可以理解為有雙重含義： 既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果出血和污染，使之不再發(fā)展 又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間,改變外科醫(yī)生二進(jìn)宮禁忌概念,DCS的起源和發(fā)展,46,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vic

23、ious cycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。 正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。,47,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,1. 低 溫,2. 凝 血 障 礙,3.代謝性酸中毒,48,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,1、低 溫 由于受損機(jī)體產(chǎn)能減少，開(kāi)腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)醫(yī)生容易忽視手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴(yán)重?fù)p傷病人普遍存在低溫。,49,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,體溫過(guò)

24、低將導(dǎo)致： （1）全身細(xì)胞代謝障礙； （2）心律失常； （3）心輸出量減少； （4）促使氧離曲線(xiàn)左移而降低組織間氧的釋放； （5）影響凝血功能。 Jurkouich等報(bào)道，病人中心溫度從34降至32以下，死亡率將從40增加到100。,50,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為4.6。故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。,51,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,2、凝血障礙 多種因素均可影響嚴(yán)重?fù)p傷病人的凝

25、血功能。 低溫 體溫過(guò)低的病人，機(jī)體凝血過(guò)程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37時(shí)進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)凝血功能測(cè)定，不能反映低溫病人的實(shí)際凝血狀態(tài)。體溫每下降1，病人的凝血促凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間（APTT）均顯著延長(zhǎng)。,52,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,研究發(fā)現(xiàn)，低溫時(shí)血漿中血栓素水平降低。對(duì)溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對(duì)纖容過(guò)程亦有一定的影響。 大量輸血、輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第、因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。,53,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,3、代謝性酸中毒 大量出血及廣泛的組織間滲

26、液持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債” 細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無(wú)氧狀態(tài)過(guò)渡產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。,54,DCS理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變,目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)。 研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時(shí)內(nèi)清除血乳酸，存活率可達(dá)100，而48小時(shí)內(nèi)清除的存活率僅為14。在過(guò)去的5年中，多達(dá)13項(xiàng)研究在超過(guò)600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)。,55,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或

27、達(dá)到極限時(shí)，才須采用損傷控制性手術(shù)處理。 適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施。 因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵。,56,1,凝血障礙,2,體溫不升,3,代謝性 酸中毒,公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,57,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,58,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,59,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,60,三者互為因果,低溫,代謝性 酸中毒,凝血 障礙,惡性循環(huán),當(dāng)有一項(xiàng)明顯異常即應(yīng)高度警惕，在手術(shù)前就要未雨綢繆，設(shè)好預(yù)案，而不是先開(kāi)腹再“見(jiàn)機(jī)行事”。,61,損傷控制性手術(shù)（DCO）的適應(yīng)證,致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過(guò)程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。多數(shù)作者認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項(xiàng)，同時(shí)存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù)： （1）多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）35； （2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定； （3）