第六十一章 下肢骨、關(guān)節(jié)損傷 第六、七、八節(jié)

1、,作者 : 張英澤,單位 : 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,第六十一章,下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位,第二節(jié) 股骨近端骨折,第三節(jié) 股骨干骨折,第四節(jié) 股骨遠(yuǎn)端骨折,第五節(jié) 髕骨骨折,第六節(jié) 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,第七節(jié) 膝關(guān)節(jié)半月板損傷,第八節(jié) 脛骨平臺(tái)骨折,第九節(jié) 脛腓骨骨干骨折,第十節(jié) 踝部骨折,第十一節(jié) 踝部扭傷,第十二節(jié) 足部骨折,重點(diǎn)難點(diǎn),股骨頸骨折、脛腓骨骨折的移位特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)和治療原則。髖關(guān)節(jié)后脫位的診斷及治療方法,股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨干骨折的臨床表現(xiàn)和治療原則,髕骨骨折、跟骨骨折、跟腱斷裂和膝部韌帶損傷的原因、臨床表現(xiàn)和治療原則,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,第六節(jié),1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：為膝外

2、翻暴力所致。 2.外側(cè)副韌帶損傷：主要為膝內(nèi)翻暴力所致。 3.前交叉韌帶損傷：膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位外翻損傷。 4.后交叉韌帶損傷：暴力來(lái)自脛骨前方，使脛骨前端后移。,一、概述,前交叉韌帶斷裂可以同時(shí)合并有內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板損傷，稱為ODonoghue三聯(lián)征。,二、解剖特點(diǎn),1.外傷史 2.側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn) 3.抽屜試驗(yàn) 4.Lachman試驗(yàn) 5.軸移試驗(yàn),三、臨床表現(xiàn),側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),前叉韌帶損傷,四、影像學(xué)檢查,1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷或部分性斷裂（深層） 可保守治療，用長(zhǎng)腿管型石膏固定46周。完全斷裂者應(yīng)及早修補(bǔ)。如同時(shí)伴有半月板損傷與前交叉韌帶損傷者應(yīng)在

3、手術(shù)時(shí)一并處理。,五、治療,2.外側(cè)副韌帶損傷：外側(cè)副韌帶斷裂者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。,3. 前交叉韌帶損傷：前交叉韌帶完全斷裂者目前主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下作韌帶重建手術(shù)，可選用多種移植材料。如伴有髁間嵴骨折，骨折片抬高移位2mm，應(yīng)行螺釘固定。,4.后交叉韌帶損傷：對(duì)斷裂的后交叉韌帶是否要重建以往有爭(zhēng)論，目前的意見偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)重建。,膝關(guān)節(jié)半月板損傷,第七節(jié),Muller等將半月板分為三個(gè)區(qū) 紅-紅區(qū) 紅-白區(qū) 白-白區(qū) 紅表示有血運(yùn)，白表示無(wú)血運(yùn) 血運(yùn)愈豐富，則愈合能力愈強(qiáng),一、解剖特點(diǎn),半月板外圍10%30%的血供,1.內(nèi)側(cè)半月板較大，近似C形 2.外側(cè)半月板較小，近似O形,一、解剖特點(diǎn),

4、膝關(guān)節(jié)半月板,半月板的功能： 它的外厚內(nèi)薄和上凹下平的特殊形態(tài)可以充分填塞在股骨與脛骨的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，保持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性； 由纖維軟骨構(gòu)成，富于彈性，能承受重力，吸收震蕩； 散布滑液，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)； 協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲時(shí)，它可以前后活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)，兩個(gè)半月板一個(gè)向前，一個(gè)向后，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)最容易使半月板發(fā)生破裂。,一、解剖特點(diǎn),1. 縱行撕裂 2. 水平撕裂 3. 斜行撕裂 4. 放射狀撕裂，亦即橫行撕裂 5. 變異型撕裂，包括瓣?duì)钏毫选?復(fù)合撕裂和退變半月板撕裂,二、OConnor分類,膝關(guān)節(jié)半月板損傷的類型,1.只有部分急性損傷病例有外傷病史，慢性損傷病例無(wú)明確外傷病

5、史。 2.多見于運(yùn)動(dòng)員與體力勞動(dòng)者，男性多于女性。 3.受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，迅速出現(xiàn)腫脹，有時(shí)有關(guān)節(jié)內(nèi)積血。 4.急性期過后轉(zhuǎn)入慢性階段，活動(dòng)時(shí)有彈響，關(guān)節(jié)交鎖。 5.慢性階段的體征有關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳等。,三、臨床表現(xiàn),1.過伸試驗(yàn) 2.過屈試驗(yàn) 3.半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn) （McMurray試驗(yàn)） 4.研磨試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)） 5.蹲走試驗(yàn),四、體格檢查,半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn),研磨試驗(yàn),蹲走試驗(yàn),五、影像學(xué)檢查,半月板損傷,1.急性半月板損傷時(shí)可用長(zhǎng)腿石膏托固定4周。 2.半月板撕裂診斷明確者，目前主張關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)縫合修復(fù)。,六、治療,脛骨平臺(tái)骨折,第八節(jié),重點(diǎn)難點(diǎn),脛骨平臺(tái)骨折的分

6、型及治療,脛骨平臺(tái)骨折的解剖,脛骨平臺(tái)骨折常見合并癥,脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關(guān)節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)側(cè)高且較小，形似馬鞍，呈凸形。 從前向后有大約10的傾斜 。 平臺(tái)正中的髁間棘，為交叉韌帶附著點(diǎn)。 脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)軟骨下骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱。故外側(cè)平臺(tái)骨折多見。,一、解剖特點(diǎn),型：外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷 型：外側(cè)平臺(tái)劈裂，關(guān)節(jié)面塌陷 型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮骨折 型：脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折 V型：雙側(cè)平臺(tái)骨折 型：雙側(cè)平臺(tái)骨折加脛骨干與干骺端分離,二、脛骨平臺(tái)骨折分類,Schatzker分型,脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型,膝部疼痛，腫脹和下肢不能負(fù)重等癥狀 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活

7、動(dòng)受限 注意骨折部位軟組織覆蓋情況和神經(jīng)、血管情況 盡早發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈的合并損傷,三、臨床表現(xiàn),四、影像學(xué)檢查,X線正、側(cè)位平片,四、影像學(xué)檢查,骨折塊移位和關(guān)節(jié)面塌陷的形態(tài),脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo) 1.關(guān)節(jié)面平整 2.良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 3.正常的下肢力線 4.恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 5.避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,五、治療,常規(guī)切開直視下復(fù)位法的缺點(diǎn) 嚴(yán)重破壞骨折端周圍血運(yùn)，易出現(xiàn)延遲愈合或不愈合 膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較重，術(shù)后易出現(xiàn) 切口感染 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能需經(jīng)艱難的康復(fù)，但仍有部分患者難以恢復(fù)良好功能,五、治療,雙反牽引微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折 利用膝關(guān)節(jié)周圍軟組織擠壓復(fù)位作用可達(dá)到以下效果： 糾正力線，復(fù)位膝關(guān)節(jié)脫位 擠壓分離骨折塊使之復(fù)位 打壓骨塊時(shí)防止骨折塊向周圍分離,五、治療,雙反牽引架,術(shù)中安裝雙反牽引器,牽引器牽開關(guān)節(jié)，恢復(fù)力線，自脛骨結(jié)節(jié)下方23cm處經(jīng)皮置入導(dǎo)針，方向指向塌陷骨塊,以階梯鉆逐級(jí)將針孔擴(kuò)大骨塊,形成骨隧道,沿骨隧道植入髂骨條，打入器打入至骨缺損部位,植骨條最終位于骨缺損部位,經(jīng)皮置入接骨板，并以加壓螺栓糾正平臺(tái)寬度,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療 內(nèi)側(cè)半月板較大，近似C形。外側(cè)半月板較小，近似O形 幾種特殊檢查：半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn) （McMurray試驗(yàn)） 研磨試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)） 蹲走試驗(yàn)等,S