圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理.ppt

1、圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理,Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China,主要內(nèi)容,第一部分：普通外科VTE發(fā)生率及危險因素,第二部分：普通外科患者VTE預(yù)防指征與方法,第三部分：接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理,第一部分,普通外科VTE發(fā)生率及危險因素,VTE是DVT和PE的統(tǒng)稱，外科手術(shù)術(shù)后發(fā)病率高,靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓形成(deep vei

2、n thrombosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱為VTE,Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.,普通外科患者術(shù)后VTE發(fā)生率的單中心研究數(shù)據(jù),中國一項單中心隨機雙盲對照研究 2006年1月至2011年6月，納入1928例外科手術(shù)患者，其中未采用VTE預(yù)防措施的患者有968名,PE：1.4%,VTE的發(fā)生率還與患者、手術(shù)等因素相關(guān),VTE發(fā)生率與手術(shù)復(fù)雜程度及時間長短相關(guān),脾切除術(shù)、肝臟手術(shù)和胰腺手術(shù)較高 乳腺手術(shù)和闌尾/膽囊切除術(shù)相對較低,腫瘤病人圍手術(shù)期的VTE風(fēng)險還與腫瘤

3、類型、輔助放化療、靜脈置管等因素相關(guān),1.醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素,普通外科患者VTE危險因素,高齡、VTE病史、惡性腫瘤及其治療史（使用激素、放化療）、妊娠或產(chǎn)后、肥胖、膿毒血癥、炎癥性腸病、腎病綜合征、遺傳性或獲得性易栓癥、中心靜脈置管、癱瘓、制動、促紅細(xì)胞生成藥物、口服避孕藥等,手術(shù)時間 手術(shù)類型 麻醉方式,1.醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5):

4、469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.,高齡是VTE發(fā)生的獨立危險因素,VTE發(fā)生率隨年齡的增長而增加,有VTE病史的患者VTE發(fā)生率更高,日本一項多中心前瞻性觀察性研究亞組分析： 對入組的173例外科手術(shù)患者按照患者特征進行亞組分析(所有患者均未采用藥物預(yù)防，其中近半數(shù)患者采用彈力襪或彈力繃帶預(yù)防),M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.,95

5、%Cl:1.398.7,95%Cl:17.831.1,腫瘤患者VTE風(fēng)險大幅增加,與接受相似外科手術(shù)的非癌癥患者相比 腫瘤患者術(shù)后VTE大幅增加,腫瘤患者有特別建議，如腹盆腔惡性腫瘤患者推薦延長低分子肝素預(yù)防4周,1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.,腫瘤細(xì)胞引發(fā)高凝狀態(tài),胡化成.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊.2000,27(10):427-430,中心靜脈置管后患者存在VTE風(fēng)險,CVC后易發(fā)VTE，隨著CVC在臨床上的

6、應(yīng)用越來越廣泛，需注意其VTE風(fēng)險,一項前瞻性多中心觀察性研究：評價惡性血液腫瘤患者中心靜脈置管(CVC)后的并發(fā)癥 研究覆蓋意大利8個中心，共入組416名研究對象，隨訪3個月或至導(dǎo)管拔出,Cortelezzi A，et al. Br J Haematol. 2005 ,129(6):811-7.,中心靜脈置管導(dǎo)致VTE的原因,NCCN靜脈血栓栓塞性疾病臨床指引，詢證醫(yī)學(xué)，2007,7（5）：295-312,導(dǎo)管置入導(dǎo)致DVT的原因,靜脈淤血,血管損傷,導(dǎo)管置入所致的感染,手術(shù)時間延長增加VTE發(fā)生風(fēng)險,美國一項回顧性隊列研究：探討手術(shù)時間與術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系 數(shù)據(jù)來自2005年

7、2011年參加ACS-NSQIP項目的315家醫(yī)院，納入外科手術(shù)患者共1432855例，醫(yī)護人員均經(jīng)過訓(xùn)練，患者進行合理的VTE預(yù)防；手術(shù)時間：以Z分布*表示，根據(jù)Z分布分5個級別,Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.,注：Z分布*：Z=(原始數(shù)據(jù)-均值)/標(biāo)準(zhǔn)方差 0-20%：手術(shù)時間相對最短；41-60%：平均手術(shù)時間；81-100%：手術(shù)時間相對最長,該回顧性隊列研究同時總結(jié)了麻醉時間與VTE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系 麻醉方式：普通外科手術(shù)全身麻醉,麻醉時間延長增加VTE發(fā)生風(fēng)險,Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,15

8、0(2):110-117.,Z分布*：Z=(麻醉時間-麻醉時間均值)/麻醉時間標(biāo)準(zhǔn)方差,止血帶的使用時間延長，造成肢體長時間的血液淤滯,手術(shù)/麻醉時間延長增加VTE風(fēng)險的原因,隨著手術(shù)時間的延長，創(chuàng)面的暴露時間就越長，炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子就越多,麻醉時間延長，手術(shù)創(chuàng)傷、感染機會增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加,肖紅衛(wèi)，骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制的研究進展.醫(yī)學(xué)信息.2010；23：04,不同麻醉方式帶來不同的VTE風(fēng)險,全身麻醉患者的VTE發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉患者,一項針對采用不同麻醉方式的前列腺切除手術(shù)患者的研究： 38例行前列腺切除手術(shù)患者，按麻醉方式被隨機分為兩

9、組：1）接受連續(xù)腰段硬膜外麻醉；2）接受間歇正壓通氣全麻,Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9,P0.05,全身麻醉VTE風(fēng)險高于硬膜外麻醉的原因,李光輝等，中國矯形外科雜志.2003;21(11):1-2,一項回顧性隊列調(diào)查研究，比較開腹與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 收錄來自NSQIP數(shù)據(jù)庫的37249例行結(jié)腸切除手術(shù)患者（術(shù)后均根據(jù)NSQIP進行VTE預(yù)防），其中腹腔鏡手術(shù)15643例，開腹手術(shù)21606例,腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)生率可能低于開腹手術(shù),Wilson M Z, et al. Colorectal Disea

10、se,2014,16(5):382-389.,普通結(jié)腸切除術(shù)患者，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險較低,P=0.001,腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生VTE風(fēng)險的原因,美國SAGES協(xié)會腹腔鏡手術(shù)VTE預(yù)防指南：所有腹腔鏡手術(shù)均可在不同程度上造成血液高凝狀態(tài),Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-2334,目前腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對術(shù)后VTE發(fā)生率的高低影響尚無定論，需更多循證證據(jù),不同手術(shù)部位VTE發(fā)生風(fēng)險不同,Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.,不同部位的外科手術(shù)術(shù)后V

11、TE風(fēng)險不同：脾切術(shù)后VTE風(fēng)險最高，其次為肝膽胰切除術(shù),VTE的危險因素多樣，包括患者個體相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素，對普通外科手術(shù)患者需綜合考慮VTE的危險因素,小結(jié),VTE是外科手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，普通外科患者術(shù)后VTE發(fā)生率高，需要積極預(yù)防,第二部分,普通外科患者VTE預(yù)防指征與方法,使用Caprini評分模型對普通外科患者進行VTE風(fēng)險評估,中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南：推薦Caprini評分模型對普通外科患者進行VTE風(fēng)險評估,Caprini血栓風(fēng)險評估量表是一個有效且簡單可行、經(jīng)濟實用的VTE風(fēng)險預(yù)測工具,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5)

12、: 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,VTE風(fēng)險評估流程,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,Caprini模型VTE風(fēng)險評分,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,普通外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險分層,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2

13、016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,建議病人術(shù)后早期下床活動 建議對低危及以上風(fēng)險的普通外科病人進行VTE預(yù)防 動態(tài)評估病人的VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險，選擇1種機械或（和）1種藥物預(yù)防措施，并及時調(diào)整預(yù)防策略 一般手術(shù)病人推薦預(yù)防714 d或直至出院，對腹盆腔惡性腫瘤等VTE高危病人，推薦使用低分子肝素預(yù)防4周 對于VTE高風(fēng)險但無大出血風(fēng)險的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考慮使用磺達肝癸鈉或阿司匹林預(yù)防 對于已確診下肢DVT的普通外科病人，不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術(shù)期PE常規(guī)預(yù)防措施,預(yù)

14、防策略,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,基于危險分層的VTE預(yù)防措施推薦,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,具體預(yù)防方法,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,彈力襪 1

15、）腿部局部情況異常者（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；2）下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管??；3）腿部嚴(yán)重畸形；4）患肢大的開放或引流傷口；5）心力衰竭；6）安裝心臟起搏器的病人；7）肺水腫；8）腿部嚴(yán)重水腫 間歇充氣加壓泵（IPC） 下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪,預(yù)防禁忌,機械預(yù)防禁忌,肝素類藥物 活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害、既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）及對肝素過敏者 磺達肝癸鈉 對磺達肝癸鈉過敏，肌酐清除率20 ml/min，除可用于有HIT史的病人外，其余禁忌證同肝素,藥物

16、預(yù)防禁忌,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,低分子肝素的療效及安全性評價,Mismetti P, et al. Br J Surg,2001,88(7):913-930,一項Meta分析：比較LMWH與安慰劑或空白對照組的VTE預(yù)防效果 與安慰劑或空白對照組比較，LMWH顯著降低術(shù)后無癥狀性DVT發(fā)生率72%（P0.001），降低PE發(fā)生率75%（P=0.018），但同時出血風(fēng)險增加（ P0.001 ）,VTE風(fēng)險降低 出血風(fēng)險增加,0.28(0.14

17、,0.54),0.25(0.08,0.79),0.29(0.11,0.73),0.54(0.27,1.10),2.03 (1.37,3.01),1.88 (1.54,2.28),大出血*：納入的研究對其定義有差異,相對風(fēng)險(95%Cl),低分子肝素推薦術(shù)前12h給藥,Strebel N, et al. Arch Intern Med. 2002,162(13):1451-6.,一項低分子肝素給藥方案的對比研究： 入組1926名普外科手術(shù)患者，采用低分子肝素預(yù)防VTE，給藥方案：術(shù)前12h給藥；術(shù)前2h給藥至術(shù)后4h；術(shù)后1248h給藥 結(jié)果顯示：術(shù)前12h給藥VTE發(fā)生率略有增加，但出血風(fēng)險降

18、低,考慮出血風(fēng)險，低分子肝素目前推薦術(shù)前12 h給藥,低分子肝素使用方法,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,國內(nèi)RCT研究，探討機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防對VTE的療效 2010年1月-2011年12月,共納入北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院行根治性手術(shù)的婦科惡性腫瘤初治患者247名, 預(yù)防方式：LMWH聯(lián)合彈力襪組（n=123），單用彈力襪組(n=124)（兩組均從手術(shù)開始時使用彈力襪直至出院）,機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防對VTE預(yù)防效果更優(yōu),鄭虹等. 中華腫瘤雜志, 2014

19、,36(01): 39-42.,應(yīng)用LMWH的患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥,P=0.01,對于高風(fēng)險患者，使用肝素預(yù)防外，建議同時使用機械預(yù)防措施,同時需評估普通外科患者的出血危險,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,第三部分,接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理,長期接受抗凝治療患者圍術(shù)期同時存在兩種風(fēng)險，應(yīng)進行綜合評估,術(shù)前暫?？鼓幙山档统鲅怕剩珖g(shù)期血栓栓塞風(fēng)險增加1 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起血管痙攣、血小板活性增強1 手術(shù)止血、纖溶活性1

20、、停藥導(dǎo)致的高凝狀態(tài)反彈2,術(shù)前應(yīng)綜合評估出血和血栓栓塞風(fēng)險，以分別決定患者是否需暫?？鼓幬镆约巴Ｋ幒笫欠裥铇蚪涌鼓?,4,1.季閩春,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2013;3(161):228237. 2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333. 3.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志 2016 Vol.36(5): 469474. 4.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,根據(jù)手術(shù)類型評估出血風(fēng)險,常見的手術(shù)及操作出血風(fēng)險,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中國實用外科雜志,

21、2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,根據(jù)出血風(fēng)險決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,*NOAC：新型口服抗凝藥,目前臨床常用口服抗凝藥物,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.中華心律失常學(xué)雜志.2014;18(5):321329.,華法林應(yīng)在術(shù)前5d停藥,藥物的抗凝作用從第一個半衰期開始逐漸減退，經(jīng)5個半衰期以后殘留抗凝作用僅3.125

22、%，但并不是所有患者都遵循此規(guī)律1 華法林半衰期3642h2，單劑經(jīng)25d后抗凝作用被消除3,1.Douketis JD,et al.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl)e326S50S. 2.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):7682. 3. Armstrong MJ,et al.Neurology. 2013 May 28;80(22):20659. 4.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 5.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,術(shù)前 5d

23、停用華法林，術(shù)前1d監(jiān)測INR，若INR仍延長（1.5）但病人須及早手術(shù)，則口服小劑量維生素K（12mg）使INR盡快恢復(fù)正常,研究證實華法林停藥7d將導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639.,血栓栓塞發(fā)生率(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%1.0%,95%CI:0.8%6.3%,一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點為短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。在所有試驗者中，短期中斷華法林治療的30天內(nèi)，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/

24、1293, 95% CI, 0.3%1.1%），其中停藥時間小于等于5天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0% ），停藥時間超過7天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%）,*,*最長10d,橋接抗凝給藥方案華法林,1.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,目前臨床常用抗血小板藥物,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3)183194.,對長期接受抗血小板治療患者，圍術(shù)期應(yīng)進行心腦血管風(fēng)險評估,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3):183194.,抗血小板藥被廣泛用于心腦血管病,心腦血管病二級預(yù)防,心腦血管病一級預(yù)防,高血壓 糖尿病 高膽固醇血癥 肥胖、吸煙等,冠心病 卒中急性期 冠狀動脈血運重建術(shù) 其他,這類患者具有潛在的心血管事件發(fā)生風(fēng)險，在進行普外科手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)進行心腦血管風(fēng)險評估以減少不良心臟事件(如心源性猝死或心肌梗死)的發(fā)生,依據(jù)手術(shù)或介入類型評估手術(shù)中 心腦血管事件風(fēng)險,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險,1.中華醫(yī)學(xué)會外科