（醫(yī)學課件）腦出血護理查房2018 修改版.ppt

1、一例腦出血患者的 護理查房,神經(jīng)內(nèi)科,疾病概述,知識回顧,腦出血（cerebrl hemorrhage）是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%30%，急性期病死率為30%40%，在腦出血中大腦半球出血占80%。,糖尿病 高血脂 冠心病 吸煙 肥胖 活動少,腦動脈硬化、 高血壓,血壓驟升,薄弱的腦動脈破裂,腦血腫,顱高壓 腦組織 缺血、 缺氧、 壞死,用力、情緒激動時,腦出血的最主要病因,危險因素,病因,臨床特點,多見于50歲以上有高血壓病史者； 體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀； 起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰； 血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢 體癱瘓和

2、意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。,基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位（70%） 大部分由豆紋動脈的破裂導致腦出血。 腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。 腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%-10%。 小腦出血 腦室出血,臨床分類,根據(jù)出血部位進行以下分類：,治療原則,控制血壓，防止再出血,積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓,防治并發(fā)癥,腦保護治療，促進神經(jīng)功能恢復,控制血壓,隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。 血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。 常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。,應將血壓控制于較平時略高水平 急性期血壓驟然下降提示病情危重,治療要點,控制腦血腫,20甘露醇、速尿、甘油果糖、

3、10白蛋白、地塞米松。,注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的 致應激性潰瘍作用。,治療要點,對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病 所致必須應用。 6氨基己酸、安絡(luò)血等。,應用止血和凝血藥物,治療要點,手術(shù)治療,開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù) 等。,治療要點,病例資料:,姓名：劉遠建 性別：男 年齡：55歲 文化程度：高中 住院號：0645574 入院方式：平車推入 入院診斷：1.腦出血 2.高血壓病 3.2型糖尿病 4.骨關(guān)節(jié)病,病例資料:,病例資料:,護理評估:,14,實驗室檢查：,器械檢查:,心電圖 （08-03）：竇性心律 頭顱CT （08-10）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，兩側(cè)腦室后角 少量積血，較0

4、8-03有吸收 （08-20）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，較前08-10 吸收變淡 胸部X線 （08-07）:兩肺紋理增粗 （08-10）:左肺上葉及兩肺下葉少許斑片影， 考慮炎癥可能,治療措施：藥物,治療措施：其他,病情經(jīng)過：體溫,予冰貼物理降溫,予消炎痛栓0,05g納肛,病情經(jīng)過：血壓,血壓醫(yī)療目標范圍：100-130/60-90mmhg 08-17至出院血壓波動在124-150/60-82mmhg,病情經(jīng)過：血糖,請內(nèi)分泌科會診，予諾和銳皮下胰島素泵,再次請內(nèi)分泌科會診，改鼻飼方案為瑞代500ml*2次,注：血糖控制在4.4-12.0mmol/L,08-06 13:00患者飲水嗆咳，遵醫(yī)囑予留置

5、胃管一根，置入 55cm，暫禁食并負壓引流，08-07 07:00引流出20ml液 體，08-08 08:30遵醫(yī)囑停禁食，予勻漿鼻飼，飲水試驗IV 級； 08-11 患者神志由嗜睡轉(zhuǎn)清楚； 08-21 遵醫(yī)囑停病危改病重，停記24小時出入量； 08-22 患者出院；,病情經(jīng)過：其他,護理問題：,潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝,有誤吸的危險：與吞咽功能差,1,2,3,4,生活自理能力喪失：與肢體偏癱有關(guān),護理問題：,有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關(guān)。,5,6,有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān),一、潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦水腫有關(guān) （08-04）,護理目標：避免腦疝的發(fā)生 護理措施： 1.每

6、30分鐘監(jiān)測生命體征、瞳孔和意識狀態(tài)的變化，并及時記錄； 2.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理； 3.急性期囑病人絕對臥床休息，床頭抬高15-30，以減輕腦腫； 4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時遵醫(yī)囑使用脫水劑； 5.使用脫水劑時保證快速輸入，250mL甘露醇在25-30min內(nèi)輸入； 6.備好搶救設(shè)備，在搶救過程中保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸或窒息。 評價：患者未出現(xiàn)腦疝（08-22）,二、潛在并發(fā)癥：再出血 與血壓 高有關(guān)（08-04）,護理目標：患者血壓控制在正常范圍內(nèi)，無再出血 護理措施： 1.急性

7、期囑病人絕對臥床休息2-4周，保持情緒穩(wěn)定； 2.每30分鐘監(jiān)測生命體征、瞳孔、神志、肌力、語言的變化， 尤其是血壓的變化，并及時記錄； 3.遵醫(yī)囑使用尼立蘇，減輕血管痙攣； 4.遵醫(yī)囑按時使用脫水劑、利尿劑、口服降壓藥，觀察藥物 的療效及不良反應； 5.減少探視，保持病室安靜； 6.保持大便通暢，勿用力排便，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露灌 腸； 7.定期復查頭顱CT； 評價：08-10頭顱CT示未見出血,護理目標：患者住院期間不發(fā)生誤吸現(xiàn)象 護理措施： 1.飲水試驗級時，指導患者進食糊狀粘稠食物，避免使用吸水管； 2.進食時抬高床頭30，減少分散注意力的干擾因素，進餐后保 持體位30-60分鐘；

8、3.飲水試驗級時，遵醫(yī)囑予留置胃管，做好管道的護理； 4.床邊備有吸引裝置，一旦發(fā)生誤吸，立即取頭側(cè)位，及時清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息； 評價：患者未發(fā)生誤吸（08-22）,三、有誤吸的危險 與吞咽功能差 （08-04）,四、體溫過高 與感染有關(guān) （08-04）,護理目標：患者體溫降至正常 護理措施： 1.每天定時監(jiān)測患者體溫的變化； 2.及時給予冰貼、冰袋物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用消炎 痛栓納肛治療； 3.患者發(fā)熱的時候增加鼻飼溫開水的量，補充足夠水分， 并做好 每日口腔護理； 4.及時更換潮濕的衣褲及床單元； 5.嚴格無菌操作，做好手衛(wèi)生； 評價：患者耳溫低于37.5（08

9、-14）,五、生活自理能力喪失 肢體偏癱 有關(guān) （08-04）,護理目標：患者生活所需能得到滿足 護理措施： 1.急性期專人陪護，每日口護2次，指導護理員為患者洗 臉、洗腳、擦浴，預防燙傷； 2.床邊予以床欄保護，防止墜床，定時翻身拍背，保持床 單元清潔干燥； 3.給予低鹽低脂糖尿病鼻飼飲食，留置尿管，做好會陰護 理； 4.注意肢體功能位，肢體被動運動一天兩次，神志清楚后 鼓勵患者主動肢體功能鍛煉的方法； 評價：患者住院期間生活所需得到滿足（08-22）,六、皮膚完整性受損的危險 與長 期臥床有關(guān)（08-06）,護理目標：患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生 護理措施： 1.使用氣墊床，保持床單元清潔、平整、干燥，對于易出汗部位，及時擦干汗液，大小便污染后及時更換； 2.避免局部長期受壓，每2小時翻身一次，翻身時避免有拖、拉、拽動作，翻身前后注意整理胃管、尿管，防止折疊、受壓； 3.重視患者營養(yǎng)程度，監(jiān)測生化指標； 4.觀察皮膚受壓情況，有異常及時處理； 評價：患者住院期間皮膚完整，無壓紅（08-22）,七、有下肢深靜脈血栓的危險 與 長期臥床有關(guān) （08-