HELLP綜合征的新進(jìn)展及麻醉管理[行業(yè)優(yōu)質(zhì)]

1、,HELLP綜合征的診療進(jìn)展及圍術(shù)期 麻醉管理,麻醉手術(shù)科 2018.10,1,業(yè)界薈萃,HELLP綜合征,HELLP（hemolysiselevatedliverenzymeslowplatelets）綜合征是由Weinstein在1982年首次提出，取其主要臨床特征中的溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevatedliveremzymes）和血小板減少（lowplatelet）的英文第一個(gè)字母命名。 HELLP綜合征:可以是妊娠高血壓疾?。╤ypertensivedisordersofpregnancy，HDP）的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以在無(wú)血壓升高或無(wú)蛋白尿的情況下發(fā)生，還可在子癇前期

2、出現(xiàn)臨床癥狀之前發(fā)生，臨床上多以剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠。,2,業(yè)界薈萃,1.HELLP綜合征的流行病學(xué),據(jù)報(bào)道，HELLP綜合征的發(fā)生率一般為0.5%0.9%，其中，重度子癇前期占10%20%，胎兒死亡率為7%20%；孕產(chǎn)婦死亡率為1%24%，平均為5%。 經(jīng)產(chǎn)婦和年齡大于35歲的產(chǎn)婦為高危人群； HELLP綜合征常于孕中晚期發(fā)病，發(fā)病高峰期一般在孕期2734周，其中，產(chǎn)前發(fā)病的約占70%，產(chǎn)后發(fā)病的約占30%。 并發(fā)肝包膜下破裂出血為嚴(yán)重的類(lèi)型，非常罕見(jiàn)，發(fā)生率為1/225萬(wàn)1/45萬(wàn)，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)18%86%。,3,業(yè)界薈萃,2.HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制,HELLP綜合征發(fā)病機(jī)制尚不十

3、分清楚，一般認(rèn)為，其主要病理改變與HDP相似。 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為： HDP的基礎(chǔ)病變血管痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，膠原組織暴露以及纖維蛋白沉積，血小板與膠原組織接觸、并被激活活化，釋放內(nèi)源性二磷酸腺苷和血栓素A2CTXA2），使血小板發(fā)生聚集，血小板消耗性減少。 受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞合成擴(kuò)血管物質(zhì)前列環(huán)素減少，導(dǎo)致血管進(jìn)一步收縮，紅細(xì)胞通過(guò)上述受損的血管和纖維蛋白沉淀網(wǎng)時(shí)變形裂解而致微血管內(nèi)溶血； 肝臟血管痙攣，肝竇及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維蛋白沉積梗死，導(dǎo)致肝細(xì)胞局灶性缺血壞死，肝酶升高，嚴(yán)重時(shí)可因肝靜脈壓力升高，引發(fā)肝血管破裂出血。,4,業(yè)界薈萃,近來(lái)研究表明，長(zhǎng)鏈3羥?；o酶八脫氫酶（longchai

4、n3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase，LCHAD）缺乏可能參與了HELLP綜合征的發(fā)病。 （LCHAD是脂肪酸氧化代謝的關(guān)鍵性酶，LCHAD缺乏可損害氧化磷酸化和ATP的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生較多的脂質(zhì)過(guò)氧化物，作用于肝臟引起HELLP綜合征和妊娠期急性脂肪肝） 另外，有研究認(rèn)為，自身免疫因素在HELLP綜合征發(fā)生中起的作用越來(lái)越受重視，母胎免疫耐受機(jī)制破壞，導(dǎo)致母體對(duì)胎兒產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，可能是HELLP綜合征發(fā)病的主要原因。 這可能是激素治療HELLP綜合征的理論依據(jù)。,5,業(yè)界薈萃,3.HELLP綜合征的臨床表現(xiàn),雖然HELLP綜合征臨床癥狀以溶血、肝酶升高

5、和血小板減少為主要特征，但其臨床表現(xiàn)呈非典型性、多樣化、多系統(tǒng)性損害 首發(fā)的臨床表現(xiàn)多為消化系統(tǒng)和右上腹部癥狀，典型的表現(xiàn)為右上腹壓痛或觸痛，伴或不伴有惡心嘔吐，也可有黃疸、頭痛、出血傾向等表現(xiàn)。 嚴(yán)重的HELLP綜合征可引發(fā)心、肺、腦功能障礙、凝血功能紊亂、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腎功能衰竭、肝包膜下血腫甚至肝破裂。 Sibai等對(duì)442例HELLP綜合征患者的并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果表明肺水腫的發(fā)生率為6%、胎盤(pán)早剝16%、彌散性血管內(nèi)凝血（diffuseinffavascularcoagulation，DIC）21%、急性腎功能衰竭7.7%、肝破裂0.9%、視網(wǎng)膜剝離0.9%。,

6、6,業(yè)界薈萃,4.HELLP綜合征的診斷與鑒別診斷,HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)僅作為輔助診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查才是確診的依據(jù)。目前主要診斷依據(jù)為美國(guó)Tennessee大學(xué)的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞，總膽紅素20.5mol/L，乳酸脫氫酶600U/L； （2）肝酶升高：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）70U/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40U/L； （3）血小板減少：血小板100X109/L。,7,業(yè)界薈萃,最近研究表明，乳酸脫氫酶和網(wǎng)織紅細(xì)胞水平升高、血清結(jié)合珠蛋白水平降低是診斷HELLP綜合征更為敏感的指標(biāo)。 此外，HELLP綜合征可分為完全性和部分性?xún)煞N類(lèi)型。完全性HEL

7、LP綜合征為以上3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均異常；部分性HELLP綜合征為以上3項(xiàng)指標(biāo)中有任一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常。 根據(jù)血小板減少的程度，可將HELLP綜合征分為3級(jí)： I級(jí)，血小板50X109/L； II級(jí)，50X109/L血小板100X109/L； III級(jí)，100X109/L血小板150X109/L。 其中，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：I級(jí)為40%60%，II級(jí)為20%40%，III級(jí)約為20%。,8,業(yè)界薈萃,強(qiáng)調(diào)HELLP綜合征的分類(lèi)分級(jí)管理，既有利于孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，又重點(diǎn)關(guān)注了疾病的進(jìn)展性變化，同時(shí)對(duì)疾病治療的效果也提供了重要的評(píng)價(jià)依據(jù)。 HELLP綜合征的臨床癥狀不典型，臨床表現(xiàn)多樣，容易

8、誤診、漏診。 在診斷時(shí)應(yīng)注意與腹痛有關(guān)的疾病如胃腸炎、膽囊炎、腎結(jié)石和腎盂腎炎等鑒別； 與血小板減少有關(guān)的疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別； 與黃疸有關(guān)的疾病如妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積癥等鑒別。,9,業(yè)界薈萃,10,業(yè)界薈萃,5.HELLP綜合征的再認(rèn)識(shí),隨著我國(guó)二孩政策的放開(kāi)，高齡孕婦越來(lái)越多，HELLP綜合征的發(fā)生有逐漸增多的趨勢(shì)，應(yīng)引起高度重視。 首先，HELLP綜合征是以妊娠為始動(dòng)因素誘發(fā)的一種疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀到自發(fā)性肝破裂，嚴(yán)重程度不一，甚至可危及母嬰生命。因此，對(duì)妊娠期孕婦尤其是高齡、多次妊娠孕婦應(yīng)定期產(chǎn)檢，

9、密切觀(guān)察。 其次，HELLP綜合征是“進(jìn)展性”疾病，無(wú)論是早期診斷、早期干預(yù)、早期治療，都要充分考慮其“進(jìn)展性”的特點(diǎn)，這要求在下一步治療或急癥處理中，不能僅僅滿(mǎn)足于治療“達(dá)標(biāo)”而要有避免其繼續(xù)發(fā)展的治療理念，有時(shí)終止妊娠可能是唯一的選擇。,11,業(yè)界薈萃,6.HELLP綜合征的治療,HELLP綜合征進(jìn)展快，診斷一旦成立，應(yīng)立即進(jìn)行綜合干預(yù)治療。干預(yù)方案應(yīng)綜合考慮孕婦病情程度、胎兒狀態(tài)及孕周數(shù)，以確定妊娠終止的最佳時(shí)機(jī)及方式。 現(xiàn)在普遍認(rèn)為： 孕周34周，或胎肺已成熟是終止妊娠的確切指征； 如27周孕周34周，建議在充分評(píng)估孕婦和應(yīng)用激素48h內(nèi)終止妊娠； 如孕周27周，建議應(yīng)用激素治療，如孕

10、婦及胎兒情況穩(wěn)定，且無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下采取期待治療，以適當(dāng)延長(zhǎng)孕周。治療措施多采用以解痙、降壓等對(duì)癥治療為主，以激素和根據(jù)指征輸注血小板及凝血因子為輔的治療方案。,12,業(yè)界薈萃,雖然對(duì)使用激素治療存有爭(zhēng)議，但多數(shù)臨床研究認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)胎肺成熟、穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低血管通透性、改善微循環(huán)、降低肝酶、抑制免疫反應(yīng)、增加新生兒存活率、促進(jìn)血小板生成的作用，也有降低平均動(dòng)脈壓、增加患者尿量、減少降壓藥的使用等作用。 值得注意的是，終止妊娠是治療HELLP綜合征的根本措施，也常常是治療HELLP綜合征急癥的首選方案。,13,業(yè)界薈萃,7.HELLP綜合征的圍術(shù)期麻醉管理,麻醉方式選擇

11、：由于HELLP綜合征進(jìn)展性的疾病特點(diǎn)，孕婦的血小板多呈進(jìn)行性下降，HELLP綜合征患者剖宮產(chǎn)多采用全身麻醉。 但有研究表明，血小板計(jì)數(shù)80X109/L的患者采用椎管內(nèi)麻醉相對(duì)安全。即便如此，仍建議剖宮產(chǎn)術(shù)后盡早拔除硬膜外導(dǎo)管，因?yàn)镠ELLP綜合征有產(chǎn)后加重，血小板繼續(xù)下降的可能。 最近一項(xiàng)調(diào)查顯示，對(duì)血小板計(jì)數(shù)100X109/L和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）正常的HELLP綜合征患者，仍有36.1%的麻醉醫(yī)師選擇全身麻醉。,14,業(yè)界薈萃,血壓控制：對(duì)重度HDP并發(fā)HELLP綜合征患者，控制血壓是較為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。 降壓的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓160mmHg和（或

12、）舒張壓110mmHg的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行降壓治療。降低血壓的目標(biāo)為收縮壓140150mmHg，舒張壓90100mmHg。 如患者并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在8089mmHg。 降壓過(guò)程應(yīng)力求平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注。 如出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或急性左心功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓，降壓幅度以平均動(dòng)脈壓的10%25%為宜。,15,業(yè)界薈萃,硫酸鎂 是子癇治療的一線(xiàn)藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。對(duì)HELLP綜合征患者，不論血壓高低，均應(yīng)預(yù)防性地應(yīng)用硫酸鎂。其他降壓藥可選用拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明

13、，硝酸甘油、美托洛爾等。 液體管理： 如同HDP樣，HELLP綜合征患者通常不推薦擴(kuò)容治療，但嚴(yán)格的限制液體可導(dǎo)致腎功能衰竭，因此，圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)嚴(yán)密的循環(huán)監(jiān)測(cè)，包括有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）、尿量等綜合判斷輸入液體的量，同時(shí)注意晶膠結(jié)合，必要時(shí)補(bǔ)充血漿和白蛋白。 對(duì)腎功能正常的患者，不建議采用常規(guī)輸液的方法治療少尿，也不建議應(yīng)用多巴胺或呋塞米。,16,業(yè)界薈萃,HELLP綜合征患者應(yīng)維持Plt50X109/L，對(duì)Plt50X109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮輸注血小板；剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板；當(dāng)PIt20X109/L時(shí)，即使是陰道分娩，也強(qiáng)烈

14、建議輸注血小板。如果發(fā)生了DIC或凝血功能障礙，應(yīng)及時(shí)輸注新鮮血漿和補(bǔ)充凝血因子。 麻醉管理: 對(duì)HELLP綜合征患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括心電圖、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能和肝腎功能在內(nèi)的全面檢查，并進(jìn)行交叉配血和輸血準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行輸注血小板的準(zhǔn)備。 術(shù)前插入導(dǎo)尿管以精確評(píng)估尿量； 推薦常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)； 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)僅在少尿、肺水腫和懷疑心臟病變時(shí)應(yīng)用； 伴有肝功能障礙的患者應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以防低血糖發(fā)生； 如患者存在低蛋白血癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白。,17,業(yè)界薈萃,所有HELLP綜合征患者實(shí)施全身麻醉時(shí)均應(yīng)按飽胃患者處理，采用快速誘導(dǎo)氣管插管麻醉。 麻醉誘導(dǎo)前置左傾平臥位并充分吸氧去氮。 麻醉用

15、藥以選擇起效快、作用時(shí)間短且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、肝腎功能和胎兒影響小的藥物為原則。,麻醉管理:,18,業(yè)界薈萃,丙泊酚代謝快，無(wú)蓄積作用，是較好的選擇，但對(duì)血循環(huán)不穩(wěn)定的患者可引起血壓顯著下降，這時(shí)常選用依托咪酯誘導(dǎo)。 瑞芬太尼起效快，半衰期短，代謝不依賴(lài)肝腎功能，且對(duì)新生兒影響??；對(duì)高?；颊?，不僅能減少對(duì)肝功能的影響，而且能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，因而是常用的誘導(dǎo)藥。 盡管吸入麻醉藥對(duì)胎兒影響小，但有抑制子宮收縮和代謝后有一定的肝腎毒性而較少選用。但異氟醚幾乎不在體內(nèi)代謝且有一定的擴(kuò)血管作用，可用于HELLP綜合征患者的麻醉； 肌松藥順式阿曲庫(kù)銨Hoffman消除，代謝不依賴(lài)肝腎功能，亦可選用；

16、 氯胺酮因有交感活性和致癲癇樣作用而被禁用。,19,業(yè)界薈萃,胎兒娩出后，促進(jìn)子宮收縮常應(yīng)用縮宮素，而麥角新堿可引起高血壓危象，應(yīng)慎用； 米索前列醇雖可引起血壓升高，但通常升壓幅度不大，可在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用。 雖然大多數(shù)HELLP綜合征患者的血壓、血小板和肝酶可在產(chǎn)后4896h恢復(fù)正常，但仍有部分患者可于產(chǎn)后加重，出現(xiàn)出血、DIC、子癇甚至是肝破裂。 因此，術(shù)后建議將HELLP綜合征剖宮產(chǎn)的患者轉(zhuǎn)入ICU，以便密切觀(guān)察，及時(shí)處理。,20,業(yè)界薈萃,嚴(yán)重并發(fā)癥的處理：,HELLP綜合征并發(fā)肝包膜下破裂出血實(shí)為罕見(jiàn)，但卻極其危重，且容易漏診、誤診，應(yīng)引起高度重視。 右肝膈面是子癇前期肝包膜下血腫的好

17、發(fā)部位。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，如肝包膜下血腫不增大，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，一般情況下可保守治療，但應(yīng)在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，采用影像學(xué)手段密切觀(guān)察血腫變化，同時(shí)避免外源性壓迫肝臟，避免腹壓驟增。 對(duì)剖宮產(chǎn)患者，胎兒娩出時(shí)按壓宮底盡量輕柔，避免按壓上腹部。一旦發(fā)生破裂或患者情況惡化，應(yīng)立即手術(shù)治療，其中大量出血或持續(xù)出血是剖腹探查的絕對(duì)指征。,21,業(yè)界薈萃,對(duì)大量出血并發(fā)DIC的患者，治療的關(guān)鍵是積極輸注血漿、血小板，補(bǔ)充凝血因子和纖維蛋白原等，同時(shí)糾正機(jī)體酸堿、電解質(zhì)紊亂，輸注適量紅細(xì)胞以維持機(jī)體足夠的攜氧功能。 文獻(xiàn)報(bào)道重組活化la因子糾正產(chǎn)后大量出血作用顯著。重組活化la因子可通過(guò)激活組織因子（TF）激活外源性凝血途徑，同時(shí)，也可通過(guò)TF-la復(fù)合物激活K、X因子激活內(nèi)源性凝血途徑，從而達(dá)到顯著的止血效果；旦也有大量血栓沉積于微循環(huán)，導(dǎo)致器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。 因此建議，重組活化la因子僅在大量輸血后出現(xiàn)難以控制出血的情況下應(yīng)用。在充分糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境、輸注血小板和補(bǔ)充凝血因子的情況下，如止血仍不奏效，則行紗布填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎或局部肝切除，術(shù)后放置引流。,22,業(yè)界薈萃,妊娠終止72h后，如血肌酐、膽紅素、肝酶仍升高，出現(xiàn)急性腎衰竭、肝功能障礙和腦功能障礙，可選擇連續(xù)血液凈化治療，及時(shí)清除體內(nèi)代謝廢物、大量炎癥介質(zhì)和多余