利伐沙班臨床合理應(yīng)用[業(yè)界研究]

1、房顫卒中預(yù)防策略 利伐沙班臨床合理應(yīng)用,病例,患者，男，68周歲 臨床診斷：持續(xù)性房顫 高血壓病（II級，藥物控制血壓正常） 糖尿病 予VKA抗凝預(yù)防卒中6個月，定期監(jiān)測INR值，但結(jié)果不穩(wěn)定，波動較大（1.5-4.5）,思考：用藥前,該患者是否適用于利伐沙班抗凝，指南如何推薦？,？,？,？,權(quán)威指南推薦利伐沙班等NOAC，用于房顫患者卒中預(yù)防,1.Camm AJ,Lip GY,De Caterina R,et al. Eur Heart J,2012,33(21):2719-47. 2.中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會,等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21. 3.January CT

2、, ET AL j Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pll:S0735-1097(14)01739-2.,新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴(yán)重出血性并發(fā)癥 (特別是顱內(nèi)出血)的風(fēng)險低于華法林。新型口服抗凝藥物為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新選擇,心房顫動抗凝治療中國專家共識2012,新型口服抗凝藥物與維生素K拮抗劑類口服抗凝藥相比，可提供更好的有效性、安全性和便利性。因此對于大部分患者，應(yīng)當(dāng)考慮用一種口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班)或一種直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）替代劑量調(diào)整的維生素K拮抗劑,ESC房顫管理指南2

3、012,既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分=2的非瓣膜性房顫患者推薦使用口服抗凝藥，可選擇的抗凝藥包括華法林（ INR 2.0-3.0）（A級），達(dá)比加群（B級），利伐沙班（B級），阿哌沙班（B級） 當(dāng)非瓣膜性房顫患者使用華法林不能維持INR治療水平時，推薦應(yīng)用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑（達(dá)比加群，利伐沙班或阿哌沙班）（C級）,AHA/ACC/HRS房顫管理指南2014,思考：用藥前,用利伐沙班抗凝治療前需要注意什么？ 評估卒中和出血風(fēng)險 核對適應(yīng)癥與禁忌癥,？,？,？,CHA2DS2-VASc 評分,評估患者卒中風(fēng)險,Apostolakis S,et al. J Am Coll

4、 Cardiol 2012;60:000000. 胡大一,郭藝芳,孫藝紅,等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.,CHADS2評分,Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287,*高出血風(fēng)險 (積分 3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪， 但并不表明不能使用抗凝藥,HAS-BLED評分識別患者出血風(fēng)險,Apostolakis S,et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:000000. 胡大一,郭藝芳,孫藝紅,等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.,Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642

5、287,核對利伐沙班適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 用于具有一種或多種危險因素(如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡75 歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史)的非瓣膜性房顫成年患者，以預(yù)防卒中和全身性栓塞。 禁忌癥,利伐沙班說明書,對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者 有臨床明顯活動性出血的患者 具有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病患者，包括Child Pugh B 和 C 級的肝硬化患者 孕婦及哺乳期婦女,思考,如使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，應(yīng)如何確定治療方案： 使用何種劑量？ 如何由其他抗凝藥轉(zhuǎn)換為利伐沙班？,？,？,？,推薦劑量為20mg，每日一次,推薦劑量為20mg每日一次，該劑量同時也是最大推

6、薦劑量,# 對于低體重（75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次。,利伐沙班說明書 利伐沙班臨床應(yīng)用中國專家建議-非瓣膜病心房顫動卒中預(yù)防分冊,腎功能不全患者劑量推薦,利伐沙班說明書,目前尚無利伐沙班在透析患者中使用的證據(jù)，不推薦使用,利伐沙班療效和安全性在中度腎功能不全患者得到驗證,目前唯一對中度腎功能不全(CrCI:30-49mL/min) 特殊劑量進(jìn)行前瞻性研究的新型口服抗凝藥物,Fox KA,Piccini JP,Wojdyla D,et al.Eur Heart J,2011 ,32(19):2387-94.,利伐沙班 15mg QD,利伐沙班 15mg QD,

7、思考：用藥中,如使用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，應(yīng)如何確定治療方案： 使用何種劑量？ 如何由其他抗凝藥轉(zhuǎn)換為利伐沙班？,？,？,？,利伐沙班與維生素K拮抗劑(VKA)的轉(zhuǎn)換,VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班,利伐沙班說明書 利伐沙班臨床應(yīng)用中國專家建議-非瓣膜病心房顫動卒中預(yù)防分冊,VKA,INR2.0,監(jiān)測INR,停用VKA,立即開始利伐沙班治療,利伐沙班轉(zhuǎn)換為VKA,VKA與利伐沙班聯(lián)用,INR2.0,監(jiān)測INR*,停用利伐沙班#,*患者聯(lián)用利伐沙班與 VKA 時，檢測 INR應(yīng)在利伐沙班給藥24 小時后，即下一次利伐沙班給藥之前進(jìn)行 #停用利伐沙班后，至少在末次給藥 24 小時后，可檢測到可靠的 INR值

8、,INR2.0-2.5,可以開始利伐沙班治療，最好次日給藥,INR2.5,連續(xù)監(jiān)測INR至上述范圍再開始給藥,當(dāng)INR3.0，可以直接開始使用 （說明書）,（中國專家建議）,思考：用藥后,使用利伐沙班抗凝治療，萬一患者忘記吃藥或服藥過量如何處理？,？,？,？,劑量錯誤時的處理,劑量錯誤在日常實踐中很常見，一旦出現(xiàn)劑量錯誤應(yīng)按照如下建議處理,1.利伐沙班說明書；2.Europace (2013) 15, 625651,藥物過量處理,藥品特性摘要. http:/www.X,在藥物過量的情況下，可考慮使用活性炭減少吸收 由于吸收有限，在50mg利伐沙班及更高的劑量下，平均血漿最高暴露量不會進(jìn)一步升高

9、 尚無對抗利伐沙班藥效的特異性拮抗劑 如果在服用利伐沙班的患者中發(fā)生出血并發(fā)癥，參照出血處理原則,思考：用藥中,是否需要對利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測？,？,？,？,利伐沙班說明書. Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,一般無需對利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血功能監(jiān)測 在某些特定情況下，例如藥物過量及急診手術(shù)，利伐沙班的水平可使用抗Xa因子標(biāo)準(zhǔn)試劑盒分析測得，了解利伐沙班暴露量有助于臨床決策,一般無需對利伐沙班進(jìn)行常規(guī)凝血功能監(jiān)測,利伐沙班部分凝血指標(biāo)監(jiān)測說明,1. INR(國際標(biāo)化率）2.aPT

10、T(活化部分凝血酶時間) 3.dTT(稀釋凝血活酶時間) 4.ECT蝰蛇凝血時間,思考：用藥后,如患者需要服用胺碘酮 使用利伐沙班抗凝會有影響嗎？,？,？,？,常用藥物與利伐沙班的相互作用,Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,酯,紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動力學(xué)方面提出的建議,常用藥物與利伐沙班的相互作用,Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Eu

11、ropace 2013;15:625651.,酯,紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動力學(xué)方面提出的建議,思考：用藥后,如患者需要進(jìn)行手術(shù),應(yīng)如何管理圍術(shù)期利伐沙班的使用？,？,？,？,Heidbuchel H et al. Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,手術(shù)前需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險確定是否停藥,Heidbuchel H et al. Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.,根據(jù)手

12、術(shù)出血風(fēng)險及腎功能確定停藥時間,患者手術(shù)前抗凝藥物停用時間,利伐沙班受腎功能影響較小，一般高風(fēng)險患者手術(shù)前48小時停藥即可； 無出血風(fēng)險手術(shù)無需停用,思考：用藥后,如患者刷牙時出現(xiàn)輕微出血應(yīng)如何處理？,？,？,？,利伐沙班出血處理流程,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,檢查血流動力學(xué)，檢查凝血狀況，評估抗凝的作用,輕度,重度,延遲下次給藥或停藥,停藥 系統(tǒng)性/輔助治療 機(jī)械性壓迫 補(bǔ)液 輸血 服藥短時間內(nèi)可考慮洗胃,停藥 考慮使用凝血酶原復(fù)合物(PCC) 或 重組VIIa 因子(rFVIIa) 服藥短時間內(nèi)可以考慮洗胃,中度,患者接受利伐沙班治療時發(fā)生出血,病例,患者，男，68周歲 臨床診斷：持續(xù)性房顫，高血壓病，糖尿病 予VKA抗凝預(yù)防卒中6個月，每1-2周監(jiān)測INR值，但結(jié)果不穩(wěn)定，波動較大,CHADS2評分：2分,藥物轉(zhuǎn)換：INR檢測3時給予利伐沙班 20mg Qd,牙齦出血：延遲下次給藥，觀察患者情況,HAS-BLED評分：2分,小結(jié),用藥前考慮 多個指南推薦房顫患者采用利伐沙班抗凝治療預(yù)防卒中 應(yīng)用利伐沙班前需評估患者卒中與出血