高壓氧在外科的應(yīng)用.ppt

1、第七節(jié) 高壓氧在外科的應(yīng)用,外科主要適應(yīng)證,（一）普外科 氣性壞疽、破傷風(fēng)、血栓閉塞性脈管炎、體表頑固性潰瘍、動靜脈栓塞、麻痹性腸梗阻等。 （二）骨科 四肢擠壓傷、斷肢(指)再植、骨折愈合不良、無菌性骨壞死、慢性骨髓炎。,（三）燒傷、整形、燙傷、各類植皮、皮管皮瓣循環(huán)障礙、整形術(shù)后 （四）顱腦外科 顱腦損傷、顱腦手術(shù)后 （五）其它 艙內(nèi)手術(shù)、器官移植,一、顱腦損傷,(一)顱腦損傷病理生理 腦缺血 缺氧 腦水腫 急性顱內(nèi)壓增高,腦外傷病理改變示意圖,小部分來自腦內(nèi)的三磷酸腺苷（ATP）,大部分靠葡萄糖有氧代謝產(chǎn)生,1.腦缺氧 腦細(xì)胞功能的正常維持需要足夠的能量保障，缺氧時能量產(chǎn)生不足，腦功能就受

2、到損害。,腦的能量來源,2.腦水腫,血腦屏障破壞,腦微循環(huán)障礙,腦細(xì)胞代謝障礙,自由基損害,腦出血、顱內(nèi)血腫,腦水腫,顱內(nèi)壓升高,3.腦腺苷含量改變 腺苷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)一種重要的內(nèi)源性保護(hù)因子，傷后2h內(nèi)腺苷短暫升高,被認(rèn)為是一種應(yīng)激反應(yīng)。其后，因腦外傷后細(xì)胞能量代謝紊亂，三磷酸腺苷減少，腺苷的合成受到限制，影響了腺苷的神經(jīng)保護(hù)作用。,4.急性期反應(yīng)蛋白升高 急性期反應(yīng)蛋白升高程度常與炎癥、損傷的程度呈正相關(guān)。臨床常用C-反應(yīng)蛋白作為炎癥和疾病活動性的指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白功能主要是清除異物和壞死組織，對機(jī)體起保護(hù)作用。,5、血液流變學(xué)改變 腦外傷后血液流變學(xué)的改變在傷后24小時最為顯著，主要表

3、現(xiàn)如下：,紅細(xì)胞聚集性 紅細(xì)胞比積 血漿纖維蛋白原,血粘度,循環(huán)阻力,腦循環(huán)障礙,缺血、缺氧,腦水腫,腦外傷,6.血糖增高 重型腦損傷病人常發(fā)生高血糖癥，血糖水平增高的病人預(yù)后差。,外傷,應(yīng)激反應(yīng),缺血缺氧,氧化代謝障礙,葡萄糖利用障礙,糖皮質(zhì)激素及腎上腺素分泌,血糖升高,（二）高壓氧治療原理 1.HBO可增加血氧含量、擴(kuò)大氧的彌散半徑， 從而糾正腦組織缺氧狀態(tài)。 2.HBO下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓也相應(yīng)降低。 3.腦組織血管豐富， HBO可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，保護(hù)病灶周圍“缺血半影區(qū)”內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞。,4.增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血量，提高上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性。 5.腦外

4、傷綜合征者，腦組織中存在可變性腦組織缺氧區(qū)。HBO下，腦血管收縮，腦血流量減少，而氧含量仍可增加，腦組織的氧供也增加，使可變性腦組織缺氧區(qū)的缺氧狀態(tài)解除，水腫消退。,總之，高壓氧治療腦損傷可以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦電圖，促進(jìn)腦細(xì)胞和神經(jīng)功能恢復(fù)，降低死亡率，提高治愈率，減少后遺癥和縮短病程，具有推廣應(yīng)用價值。,(三)高壓氧治療指征 1.腦震蕩、腦挫傷、腦外傷后綜合征。 2.重度腦挫裂傷或腦干損傷病情穩(wěn)定者。 3.顱腦手術(shù)后，腦水腫或腦組織局部供血不足者。 4.各種顱內(nèi)手術(shù)后確認(rèn)無活動性出血，病情穩(wěn)定者。,二、腦出血,(一)病因病機(jī) 1.病因:高血壓動脈硬化 腦內(nèi)小動脈畸形 腦動脈瘤、腦

5、動脈炎 某些有出血傾向的血液病 2.病機(jī):出血灶對腦組織產(chǎn)生直接破壞，缺血、缺氧使腦組織軟化及壞死，腦水腫致顱壓增高，嚴(yán)重時產(chǎn)生腦疝等。,（二）高壓氧治療原理 1高壓氧可減輕腦水腫，迅速降低顱內(nèi)壓。 2高壓氧可快速提高腦組織的氧含量及氧儲量，改善腦組織和周身組織缺氧，減少腦細(xì)胞的變性壞死。 3高壓氧下可增加腦組織毛細(xì)血管氧彌散距離，可彌補(bǔ)因腦水腫使毛細(xì)血管間距離加大而出現(xiàn)的缺氧區(qū)域。 4高壓氧下可增加對血腫周圍（缺血半暗影區(qū)）的受損細(xì)胞的供氧，加速受損細(xì)胞恢復(fù)。,5高壓氧可以加速血腫的清除，加速膠原纖維、毛細(xì)血管的再生，加速病灶的修復(fù)。 6高壓氧下可增加椎一基底動脈血流量，可提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和

6、腦干的氧分壓，加快意識恢復(fù)速度，從而維持生命功能的正?；顒?。 7高壓氧提高超氧化物歧化酶（SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、谷胱甘肽(GSH）的含量。加強(qiáng)清除自由基和抗氧化的能力，減少再灌注損傷。 8高壓氧下可抑制細(xì)菌生長，有利于對繼發(fā)感染的控制。,（三）高壓氧治療指征 1.有輕度意識障礙者。 2.發(fā)病在6h以上及次日顱腦CT顯示血腫不見增大者。 3.試驗(yàn)性高壓氧治療12次后癥狀未加重及CT顯示腦血腫未見增大者。 4.腦血腫清除后的患者，只要病情穩(wěn)定，無感染及新鮮出血征兆者，也應(yīng)盡早實(shí)施高壓氧治療。,(四)高壓氧治療時機(jī) 國內(nèi)多數(shù)專家主張出血后靜止12周后開始

7、高壓氧治療。,(五)高壓氧治療禁忌癥 1.已經(jīng)發(fā)生腦疝、生命體征極不穩(wěn)定者。 2.患者躁動、抽搐，不能配合吸氧治療者。 3.腦內(nèi)出血尚未控制者。 4.有肺大泡及嚴(yán)重肺氣腫，進(jìn)艙有發(fā)生氣胸可能者。 5.血壓過高超過26.6/14.6kPa(200/110mmHg）者。,(六)注意事項(xiàng) 1應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療，特別是常規(guī)治療和護(hù)理，為高壓氧治療創(chuàng)造條件。 2降低顱內(nèi)壓力仍應(yīng)以脫水藥物為主，在行高壓氧治療時只能減少脫水藥物次數(shù)，不能完全停用。 3腦出血急性期應(yīng)密切注意生命體征變化，同時應(yīng)備搶救設(shè)施及藥物于艙內(nèi)。,4進(jìn)行高壓氧治療前應(yīng)詳細(xì)了解患者咽鼓管通暢程度，以便盡早處理。 5升、減壓要慢，昏迷患者在升壓

8、時可不斷向患者口腔滴入少量液體，讓患者作吞咽動作。 6重癥患者應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同，在艙內(nèi)可繼續(xù)給予常規(guī)的藥物治療。,三、急性脊髓損傷,（一）高壓氧治療原理 1高壓氧下能迅速糾正脊髓損傷部位的缺氧狀態(tài)。 2高壓氧能使血管收縮，減輕脊髓水腫，改善脊髓 的血液循環(huán)，保護(hù)可逆性損傷的神經(jīng)組織。 3增加吞噬細(xì)胞的吞噬能力，加速病灶的清除和組 織修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞和毛細(xì)血管再生。,（二）高壓氧治療指征 1脊髓震蕩 2脊髓損傷出血 出血停止后行高壓氧治療。,1高壓氧治療的時機(jī) 應(yīng)力爭在脊髓損傷后46h內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療，最遲不要超過48h。 2配合手術(shù)及藥物治療。 3加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡。 4搬運(yùn)。,（三）注意事項(xiàng),

9、四、斷肢（指、趾）再植,（一）高壓氧治療原理 1.血氧含量增加，張力提高，彌散力強(qiáng)。 2.逆轉(zhuǎn)細(xì)胞水腫，防止細(xì)胞壞死。 3.促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立。,(二)高壓氧治療指征 斷肢（指、趾）再植術(shù)后，如血管已經(jīng)接通，再植肢（指）體發(fā)生動脈血液循環(huán)障礙或靜脈回流障礙者，均可行高壓氧治療。,（三）注意事項(xiàng) 1.斷肢（指）需在血管接通后方可作高壓氧治療。 2.高壓氧治療應(yīng)爭取早期進(jìn)行。,3再植肢體在高壓氧治療前若是供血不良，在高壓氧治療后循環(huán)改善，皮溫上升，皮色變紅，說明傷肢供血不良主要由血管痙攣和嚴(yán)重缺氧引起，一般預(yù)后較好。若高壓氧治療后局部循環(huán)未見改善，皮溫不升或繼續(xù)下降，說明有血管栓塞可能，預(yù)后差，必要

10、時應(yīng)行手術(shù)去除血栓，然后再行高壓氧治療。,4由于血管對氧有反射性收縮效用，故應(yīng)同時使用擴(kuò)張血管藥物及低分子右旋糖酐，以改善微循環(huán)，增強(qiáng)療效。5再植肢體若局部張力較高，影響血流時，應(yīng)作減張性切開。6末節(jié)手指部分?jǐn)嚯x單純縫合后，可試行高壓氧治療。治療頭3天可每日治療3次，以后視情況逐漸減少每日治療次數(shù)?？偗煶虘?yīng)視手指成活情況決定。,五、燒傷,1提高血液、體液和組織中的氧分壓，改善因血容量減少所致的組織缺氧血癥，同時，周圍血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，大大地減少了體液滲出，使組織腫脹減輕，靜脈回流改善，使有效的循環(huán)血量得以維持，防止或減輕低血容量性休克的發(fā)生。 2減少發(fā)生細(xì)菌感染的機(jī)會，抑制多種致病

11、菌的生長繁殖，有助于控制感染。 3細(xì)胞分裂活躍，促進(jìn)毛細(xì)血管再生、肉芽組織生長和上皮形成，有助于皮膚移植片和皮瓣的成活，加速創(chuàng)面的愈合。,(一)高壓氧治療原理,（二）高壓氧治療指征 1大面積燒傷（總面積在20以上）伴有III度燒傷的患者，在大量補(bǔ)液和抗休克治療的同時，應(yīng)盡早行高壓氧治療。 2頭面、手、骨關(guān)節(jié)等特殊部位燒傷，應(yīng)盡早行高壓氧治療。 3燒傷經(jīng)外科早期處理后，如創(chuàng)面滲液和局部組織腫脹仍明顯，或出現(xiàn)中毒性休克早期征象者。 4燒傷植皮前后給予高壓氧治療可以提高植皮成活率。,（三）注意事項(xiàng),1對大面積燒傷者，治療時可全身暴露，但應(yīng)注意保持艙內(nèi)合理的溫、濕度，使創(chuàng)面干燥，防止細(xì)菌感染，加速愈合

12、。 2有呼吸道水腫者，入艙前應(yīng)行氣管切開術(shù)，治療中要密切觀察呼吸道是否通暢。,3對頭面部燒傷、大面積燒傷及氣管切開的患者，應(yīng)盡量采用純氧艙治療。 4每次治療前后必須對氧艙進(jìn)行消毒，防止交叉感染。 5高壓氧治療一定要在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，尤其要注意液體的補(bǔ)充及抗生素的合理使用。,六、皮膚移植,（一）高壓氧治療原理,1組織內(nèi)氧分壓、氧儲量，能增強(qiáng)受皮區(qū)組織的生長活力，促進(jìn)肉芽組織的生長，減少創(chuàng)面滲出和細(xì)菌感染，使創(chuàng)面新鮮清潔，為進(jìn)行植皮創(chuàng)造良好條件。,2在移植的皮片或皮瓣與受皮區(qū)之間血液循環(huán)尚未建立前，組織內(nèi)的高分壓氧，可減輕移植皮片因缺乏血液供應(yīng)而造成的持續(xù)性乏氧狀態(tài)，有利于移植皮片的成活。

13、3促進(jìn)皮膚生長。 4加速建立血液循環(huán)。,（二）高壓氧治療指征,1燒傷切痂植皮術(shù)后。 2燒傷肉芽植皮術(shù)前后。 3全厚植皮術(shù)后。 4皮瓣或皮管手術(shù)前后如發(fā)現(xiàn)局部循環(huán)障礙，應(yīng)及時進(jìn)行高壓氧治療，越早越好。,5皮膚缺損區(qū)血液循環(huán)不良，組織生長不健康，以及創(chuàng)面感染等，應(yīng)于植皮前行高壓氧治療。 6移植的皮瓣手術(shù)后出現(xiàn)血循環(huán)障礙。 7皮瓣、皮管本身?xiàng)l件較差，估計(jì)術(shù)后成活困難或疑有血液循環(huán)障礙者，應(yīng)盡早行高壓氧治療。 8嚴(yán)重組織撕裂傷后的植皮或撕脫皮瓣縫合后，應(yīng)行高壓氧治療。,七、手外傷,1改善傷區(qū)血氧供應(yīng)，保護(hù)受損組織細(xì)胞，減輕炎癥，減少壞死。 2改善血管通透性，減輕水腫、腫脹，改善局部循環(huán)。 3促進(jìn)組織再

14、生，加速傷口愈合。 4加速側(cè)支循環(huán)建立。,（一）高壓氧治療原理,1嚴(yán)重手部擠壓傷、撕裂傷。 2手外傷后局部有循環(huán)障礙者。 3指尖切割離斷單純縫合術(shù)后。 4神經(jīng)吻合術(shù)后。,（二）高壓氧治療指征,第八節(jié) 高壓氧在五官科中的應(yīng)用,高壓氧五官科適應(yīng)證,眼科：視網(wǎng)膜動靜脈阻塞 中心性漿液性視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜震蕩 老年性黃斑變性 視神經(jīng)炎 缺血性視盤病變 視神經(jīng)挫傷 開角型青光眼 耳鼻喉科：突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、眩暈癥 口腔科：牙周病、下頜骨折,一、突發(fā)性耳聾,突聾:在瞬間或幾天內(nèi)不明原因的聽力突發(fā)下降的感音神經(jīng)性耳聾。,（一）病因與病機(jī) 以病毒性迷路炎和內(nèi)耳循環(huán)障礙為主要病因。 1血管病變 2病毒感染

15、3神經(jīng)-體液因素 4中毒 5圓窗膜破裂 6內(nèi)耳缺氧 螺旋器缺氧性損害則是共同的病理學(xué)基礎(chǔ)。,1聽力突降 多無明確的誘因，少數(shù)發(fā)生于感冒、過勞及情緒激動之后。起病急驟，可發(fā)生于一瞬間，最多不超過48h。單側(cè)耳發(fā)病居多。中年發(fā)病略高，女性多于男性。 2耳鳴 多伴有低音頻耳鳴，部分患者復(fù)聽、耳內(nèi)阻塞及脹滿感，半數(shù)有眩暈。 3.眩暈：40%可伴有前庭功能癥狀。,（二）臨床表現(xiàn),4.檢查 (1)?？茩z查:無異常。 (2)音叉檢查:感音神經(jīng)性耳聾。 (3)電測聽檢查:高頻聽力下降。,1.高壓氧可增加內(nèi)耳組織中的氧張力：突聾較為明確的病理學(xué)改變是內(nèi)耳缺氧性損害，高壓氧治療突聾的主要機(jī)制是可以切斷內(nèi)耳缺氧損害的惡性循環(huán)。,（三）高壓氧治療原理,2.與常壓氧不同的是，高壓氧下血漿中物理溶解氧較高和氧的彌散半徑較大。當(dāng)組織水腫時常壓氧達(dá)不到組織內(nèi)，高壓氧的彌散半徑大則可穿入到因血管痙攣紅細(xì)胞不能進(jìn)入的組織內(nèi)，高壓氧下由于血漿物理溶解氧較高，則仍能維持少血組織的氧供。,各種原因引起的突發(fā)性耳聾均適用于高壓氧治療，一般早期開始治療效果較好，最好是發(fā)病后