泌尿外科試講.ppt

1、第六節(jié) 尿 路 結(jié) 石(zydg-80-01)張博士醫(yī)考全國連鎖分校一、概述,1、尿路結(jié)石腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石 尿石癥 。 2、南方發(fā)病率明顯高于北方 。 南方天熱，出汗多，而汗液是低滲性的，所以，體內(nèi)濃度高了，會有晶體析出。 3、上尿路結(jié)石多于下尿路結(jié)石。結(jié)石的形成需要空間。 4、結(jié)石形成的因素：a,年齡，性別，種族，職業(yè)，地理環(huán)境和氣候，飲食營養(yǎng)（司機(jī)腎結(jié)石，營養(yǎng)不良膀胱結(jié)石），水分?jǐn)z入，基礎(chǔ)疾病（遺傳性疾病 ，代謝紊亂 ），尿路梗阻和感染 。b,尿液改變（形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加 ，尿pH值改變 ，尿量減少 ，尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少

2、 ，尿路感染時尿基質(zhì)增加 ）。C,泌尿系解剖結(jié)構(gòu)的異常,任何導(dǎo)致尿液滯留及感染的結(jié)構(gòu)因素。,（二）尿路結(jié)石成分及性質(zhì)(zydg-80-03),最常見的草酸鈣結(jié)石呈棕褐色，多為桑椹狀，X線片可見顯影。其次為磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石，它們與尿路感染和梗阻有關(guān)，呈灰白色或棕色，表面粗糙，X線片可顯影。尿酸結(jié)石呈黃褐色，X線片不顯影（記憶方法：尿酸泡在尿里，當(dāng)然不顯影了）。胱氨酸結(jié)石為淺黃色，表面光滑呈蠟樣，X線片均勻顯影。通常尿結(jié)石以多種鹽類混合形成。,mnxt-14-176與尿路梗阻和感染有關(guān)的結(jié)石是 A磷酸鎂胺結(jié)石 B胱氨酸結(jié)石 C黃嘌呤結(jié)石 D尿酸結(jié)石 E草酸鹽結(jié)石 mnxt-14-177X線片不

3、顯影的結(jié)石是 A尿酸結(jié)石 B磷酸鹽結(jié)石 C碳酸鹽結(jié)石 D草酸鈣結(jié)石 E混合性結(jié)石 解析：尿結(jié)石成分以草酸鈣結(jié)石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，胱氨酸結(jié)石罕見。通常尿結(jié)石以多種鹽類混合形成。草酸鈣結(jié)石形成的原因尚不明，其質(zhì)硬，不易碎，粗糙，不規(guī)則，呈桑椹樣，棕褐色，平片易顯影。磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石與尿路感染和梗阻有關(guān)，易碎，表面粗糙，不規(guī)則，常呈鹿角形，灰白色、黃色或棕色，平片可見多層現(xiàn)象。尿酸結(jié)石與尿酸代謝異常有關(guān)，其質(zhì)硬，光滑，多呈顆粒狀，黃色或紅棕色，純尿酸結(jié)石不被平片所顯影。胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病所致，質(zhì)堅，光滑，呈蠟樣，淡黃至黃棕色，平片亦不顯影。 mnxt-14-17

4、8腹部平片不易顯影的尿結(jié)石是 A磷酸鹽結(jié)石 B草酸鹽結(jié)石 C碳酸鹽結(jié)石 D尿酸結(jié)石 E混合結(jié)石 mnxt-14-179上尿路結(jié)石成份主要是 A磷酸鎂銨 B尿酸銨 C草酸鈣 D胱氨酸 E磷酸鈣 解析：尿路結(jié)石中以草酸鈣常見。,（三）病理生理(zydg-80-04;zldg-49-2829),尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。,二、上尿路結(jié)石,（一）臨床表現(xiàn)(zydg-80-05) 腎和輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石。主要癥狀是疼痛和血尿。 癥狀的部位，性質(zhì)，程度，有無放射痛，有無伴隨癥狀，有無并發(fā)癥，有無合并癥。,以疼痛、血尿為主要癥狀。疼痛性質(zhì)可輕可重。結(jié)石移動時可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹

5、、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿為主。結(jié)石引起梗阻所致腎積水時可出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。結(jié)石合并感染時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有時結(jié)石可無任何癥狀,（180181題共用題干） 男，23歲。突發(fā)右腰部絞痛伴鏡下血尿，右腰部叩擊痛陽性。 mnxt-14-180血尿伴劇烈腹痛最常見于 A腎炎 B膀胱結(jié)核 C腎腫瘤 D泌尿系結(jié)石 E過敏性紫癜 解析：血尿的伴隨癥狀對判斷血尿的病因有重要意義。血尿伴劇烈腹痛是泌尿系結(jié)石的基本特征，特別是輸尿管結(jié)石則有絞痛，且向下腹部及會陰部放射，因此答案是D。 mnxt-14-1

6、81與活動有關(guān)的血尿和腰腹疼痛，首先應(yīng)考慮的是 A急性闌尾炎 B急性腎盂腎炎 C上尿路結(jié)石 D卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) E膀胱癌 解析：與活動有關(guān)的腰腹疼痛和血尿，是上尿路結(jié)石的特征性表現(xiàn)?；顒右鸾Y(jié)石移動，刺激腎盂或輸尿管引起疼痛，損傷了黏膜引起血尿。炎癥、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、膀胱癌也會引起血尿，但與活動無關(guān)。故選C。 mnxt-14-182上尿路結(jié)石的典型癥狀是 A尿頻、尿急、尿痛 B活動后絞痛并有血尿 C間歇性無痛血尿 D下腹部疼痛并有惡心 E排尿突然中斷 解析：上尿路結(jié)石的典型癥狀是活動后絞痛并有血尿。A為尿路刺激征。易錯選D。 mnxt-14-183某青年在運動過程中突然出現(xiàn)腰部絞痛、血尿，最大的可能是

7、 A尿道結(jié)石 B膀胱結(jié)石 C腰扭傷 D上尿路結(jié)石 E急性腎炎 解析：運動過程中突然出現(xiàn)腰部絞痛、血尿，最大的可能是上尿路結(jié)石。 mnxt-14-184下面哪種血尿應(yīng)考慮腎、輸尿管結(jié)石 A無痛性血尿 B終末血尿 C活動后血尿 D初期血尿 E嚴(yán)重血尿伴血塊 解析：與活動有關(guān)的腰腹疼痛和血尿，是上尿路結(jié)石的特征性表現(xiàn)。系活動引起結(jié)石移動，刺激腎盂或輸尿管引起疼痛，損傷了其黏膜引起血尿。 mnxt-14-185上尿路結(jié)石最常見的典型癥狀是 A肉眼血尿 B持續(xù)性腹痛 C腰腹疼痛+血尿 D發(fā)熱、腰痛 E惡心、嘔吐、出冷汗 解析：腎和輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大小、活

8、動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。,mnxt-14-186女，20歲。近一年來時有右下腹疼痛伴膀胱刺激癥狀。體檢：腹軟。右下腹深壓痛，右腰部輕叩痛。尿常規(guī)紅細(xì)胞+HP，白細(xì)胞+HP。腎圖檢查：右側(cè)呈梗阻型曲線，應(yīng)考慮為 A慢性膀胱炎 B急性闌尾炎 C慢性附件炎 D急性腎盂腎炎 E右輸尿管下段結(jié)石 解析：右側(cè)輸尿管結(jié)石多為突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部及外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張。尿中可見大量紅細(xì)胞，而血中白細(xì)胞不增高。B超檢查或X線攝片在輸尿管走行部位可見結(jié)石陰影。 mnxt-14-187了解雙側(cè)腎功能的檢查方法是 AKUB B腎功能 C放射性核素腎顯像

9、D逆行腎盂造影 EB超 mnxt-14-188為了解患者腎功能及形態(tài)的病理改變，最有價值的檢查是 A B超 B靜脈尿路造影 C逆行腎盂造影 D CT E MRI 解析：靜脈尿路造影具有很多優(yōu)點：能顯示尿路平電所能顯示的所有結(jié)構(gòu)；操作簡單，能快速準(zhǔn)確地觀察尿路全部，對尿路梗阻診斷價值較高；能了解腎臟灌注及排泄功能；對腎盂內(nèi)、腎盂旁占位，有較高定位價值；1分鐘內(nèi)的腎實質(zhì)像對腎實質(zhì)病變有一定的診斷價值，結(jié)合分層價值更高。故選B。 mnxt-14-189腎絞痛伴鏡下血尿，應(yīng)考慮 A腎腫瘤 B腎結(jié)核 C急性腎盂腎炎 D腎輸尿管結(jié)石 E腎積水,（二）診斷和鑒別診斷(zydg-80-06),1病史和體檢：患

10、者出現(xiàn)腰腹部疼痛和血尿，尤其是有腎絞痛發(fā)作者應(yīng)考慮上尿路結(jié)石。腎區(qū)叩擊痛。 2實驗室檢查：尿常規(guī)，尿pH值 ，腎功能檢查。 3影像學(xué)檢查：B超 ，X線檢查 （腹部平片(KUB)：能發(fā)現(xiàn)95以上的結(jié)石，結(jié)石過小、含鈣少、尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石往往不能顯示。 排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石具體部位及對腎臟結(jié)構(gòu)、功能的影響程度。 逆行腎盂造影 ），放射性核素腎顯像(評價治療前患腎功能受損程度和治療后腎功能的恢復(fù)狀況，確定雙側(cè)尿路梗阻患者雙腎功能),內(nèi)鏡檢查（腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查 ）。 診斷上尿路結(jié)石還應(yīng)明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目、患側(cè)腎功能、病因及對側(cè)腎功能等，為治療方法的選擇提供依據(jù)。,（三）治療(z

11、ydg-80-07),1非手術(shù)治療 ：結(jié)石0.6cm，光滑，無梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石 ，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。飲水治療 。飲食調(diào)節(jié) 。草酸鈣結(jié)石 ，高草酸飲食 ，尿酸結(jié)石應(yīng)避免飲酒、動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。調(diào)節(jié)尿液pH值 ，控制感染（尿培養(yǎng) ），純尿酸結(jié)石的治療 ，中西醫(yī)結(jié)合 （金錢草或車前子 ）。 腎絞痛治療：以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時應(yīng)用鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等。,體外沖擊波治療(ESWL),2適用于腎、輸尿管上段2.5cm的結(jié)石，具有正常腎功能，碎石成功率可達(dá)90左右。結(jié)石過大常需分次碎石，間隔時間必須不少于1周。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾

12、病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染、血肌酐265mol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等應(yīng)列為碎石禁忌證?；蛞蜻^度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形致結(jié)石難以定位，也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”，患者會出現(xiàn)疼痛或不適，有時還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。,內(nèi)鏡治療,3輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長和經(jīng)ESWL治療后并發(fā)(石街)等患者，經(jīng)尿道置鏡入膀胱輸尿管鏡直達(dá)結(jié)石部位，直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結(jié)石。下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。結(jié)石過大或嵌頓緊密，

13、造成手術(shù)困難或失敗。并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等，遠(yuǎn)期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。,內(nèi)鏡治療,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) ：細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂 擴(kuò)張 皮膚至腎內(nèi)通道 腎鏡取石或碎石 安置腎造瘺管引流尿液 。 適用于2.5cm的腎盂結(jié)石，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。對結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結(jié)石或結(jié)石質(zhì)硬、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再次手術(shù)者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。凝血機(jī)制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎內(nèi)、或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動靜脈瘺、損傷周圍臟器等。,內(nèi)鏡治療,腹腔鏡輸尿管取石術(shù)

14、 ，適用于輸尿管結(jié)石2cm；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。,4開放手術(shù),在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時 輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。,治療原則,雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時取出雙側(cè)結(jié)石。 一側(cè)腎結(jié)石合并對側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。 雙側(cè)腎結(jié)石：應(yīng)先處理易于取出結(jié)石且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重、全身情況差，應(yīng)先行腎造瘺引流尿液，改善和恢復(fù)腎功能，待情況好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。,治療原則,雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石致急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時施行手術(shù)。如病情

15、嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，通過結(jié)石部位后留置導(dǎo)管引流尿液；不能通過結(jié)石部位時，則改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。,6上尿路結(jié)石預(yù)防,大量飲水 調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和尿液pH值 草酸鹽結(jié)石患者可口服Vit B6 口服氧化鎂 口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸結(jié)石形成 伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)手術(shù)摘除腺瘤或增生組織 有尿路梗阻、異物、感染或長期臥床者應(yīng)及時治療，以預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。,mnxt-14-199腎盂結(jié)石1.2cm，IVP右腎功能正常，輕度積水，輸尿管通暢，首選的治療方法是 A中藥排石 B消炎止痛 C手術(shù)取石 D體外震波碎石 E大量飲水 解析：保守治療適用于直徑小于0.6c

16、m的結(jié)石，直徑小于2.5cm的結(jié)石最適宜體外沖擊波碎石。 mnxt-14-200腎結(jié)石行體外沖擊波碎石的主要禁忌是 A高血壓 B糖尿病 C前列腺增生 D結(jié)石急性發(fā)作 E輸尿管狹窄 解析：大多數(shù)上尿路結(jié)石使用體外沖擊波碎石法，最適宜小于2.5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐265molL、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。重負(fù)碎石治療應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過大常需多次碎石。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可形成“石街”，會出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石

17、需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。 mnxt-14-201老年男性，KUB+IVP示一側(cè)腎結(jié)石，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，伴雙腎積水，腎功能正常。治療原則是 A一次手術(shù)取出同側(cè)腎結(jié)石輸尿管結(jié)石 B單側(cè)輸尿管切開取石 C先取腎結(jié)石（+）腎造瘺 D一次手術(shù)取出雙側(cè)結(jié)石 E藥物 解析：雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療，原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)，對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石的就先單側(cè)輸尿管切開取石，解除一側(cè)梗阻后再作另側(cè)手術(shù)。 mnxt-14-202患兒，3歲，排尿疼痛且尿流中斷，最可能的診斷是 A泌尿系結(jié)核 B膀胱腫瘤 C膀胱結(jié)石 D急性膀胱炎 E腎結(jié)核,三、膀胱結(jié)石,原發(fā)

18、性膀胱結(jié)石多發(fā)生于男孩，與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。 繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于良性前列腺增生、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、異物或腎、輸尿管結(jié)石排入膀胱。,（一）臨床表現(xiàn)(zydg-80-08),典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴有排尿困難及膀胱刺激癥狀。小兒常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿勢，使疼痛緩解以繼續(xù)排尿。 并發(fā)脫肛 ，終末血尿 ，并發(fā)感染 ，若結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)，僅表現(xiàn)為尿路感染 。,（二）診斷(zydg-80-09),排尿中斷癥狀 輔助檢查：B超膀胱區(qū)可探及結(jié)石聲影 ，X線檢查 ，膀胱鏡檢查 ，直腸指檢,（三）治療(zydg-80-10),1針對病因解除成石因素 2內(nèi)鏡治療 3恥骨上膀胱切開取石,(204205題共用備選答案) A急性膀胱炎 B急性腎盂腎炎 C泌尿系結(jié)核 D膀胱結(jié)石 E膀胱腫瘤 mnxt-14-204中年