病案應(yīng)該這樣管-侯東敏2.ppt

1、病案,應(yīng)該這樣管,首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 2013-10-13,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案管理 病案質(zhì)量監(jiān)控,病案,是什么,病案實(shí)際上就是信息 病案管理實(shí)際上就是信息學(xué)管理，就是研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律的科學(xué)，是一個(gè)實(shí)用性、邊緣性學(xué)科。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,廣義的衛(wèi)生信息管理：指對(duì)一切與衛(wèi)生有關(guān)的信息管理。包括：醫(yī)療文獻(xiàn)、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)雜志、醫(yī)療信息、藥品信息、醫(yī)療設(shè)備信息等。 狹義的衛(wèi)生信息管理：指對(duì)健康記錄、醫(yī)療記錄中的信息管理。最主要管理的對(duì)象是醫(yī)療記錄中的信息。,病案管理,干什么,病案管理 技術(shù)應(yīng)用,病案 部門(mén)管理,病案 管理方

2、法,病案 管理標(biāo)準(zhǔn),2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案管理是指在醫(yī)療活動(dòng)中依照有關(guān)法規(guī)的要求對(duì)病案的記錄、形成、保存、傳遞和利用進(jìn)行監(jiān)督管理。 主要包括病案的保管和檢索兩大方面,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案科（室） 三甲醫(yī)院行政歸屬于醫(yī)技科室，與其他醫(yī)療部門(mén)平級(jí)，直接受醫(yī)療主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)。 屬于醫(yī)院信息管理范疇，一般歸屬醫(yī)院信息科或醫(yī)務(wù)處。,2020/10/8,科主任,副主任,專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng),專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng),專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng),專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng),專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng),專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng),專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng),科室秘書(shū)專(zhuān)職或兼職,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì),病案整理,醫(yī)療隨訪,病案質(zhì)控,疾病分類(lèi),病案復(fù)印,門(mén)診病案,建檔,供應(yīng),病案科組織結(jié)構(gòu)圖,2020/1

3、0/8,病案應(yīng)該這樣管,病案管理工作內(nèi)容 病案收集 整理歸檔 保管供應(yīng) 統(tǒng)計(jì)分析 制定規(guī)章制度,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,崗位職責(zé) 科主任 科副主任 科室秘書(shū)（專(zhuān)職或兼職） 專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng) 病案管理人員（整理、裝訂，疾病分類(lèi)， 質(zhì)量檢查，復(fù)印，隨訪，數(shù)字化掃描）,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,工作流程 住院病案管理流程 門(mén)診病案管理流程 病案質(zhì)控流程 病案掃描流程 病案隨訪流程,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案科規(guī)章制度 一、病案科工作制度 二、病案科請(qǐng)假制度 三、病案

4、科緊急預(yù)案： 科內(nèi)安全領(lǐng)導(dǎo)小組 防火要求 防汛要求 信息安全要求 責(zé)任人通訊要求 院內(nèi)保衛(wèi)、報(bào)警電話。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案科規(guī)章制度 四、病案科工作人員業(yè)務(wù)考評(píng)制度 五、病案回收工作制度 六、病案整理、裝訂人員工作制度 七、病案質(zhì)量檢查工作制度：終末質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量 八、病案疾病編目工作制度 九、病案歸檔、借閱工作制度 十、病案復(fù)印工作制度,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案科規(guī)章制度 十一、病歷的保密制度（對(duì)病人隱私的保密） 十二、特殊病案保管制度及分級(jí)制度 特殊病案：醫(yī)療爭(zhēng)議病案及第一例新診斷、 新技術(shù)病案。 特殊人員、知名人士病案。 十三、丟失病案登記及處理制度

5、 十四、科內(nèi)計(jì)算機(jī)管理制度 十五、粘貼檢查報(bào)告單工作制度,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案科規(guī)章制度 十六、建立病案工作制度 十七、門(mén)（急）診病歷供應(yīng)與回收工作制度 十八、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)工作制度 十九、新員工入職考核制度 備注：電子病歷應(yīng)用時(shí)，應(yīng)參照上述工作制度相應(yīng) 制定。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,對(duì)病案簡(jiǎn)單地編號(hào)、索引、排列、歸檔是衛(wèi)生信息管理的基礎(chǔ)部分。 其主要任務(wù)是對(duì)卷宗的內(nèi)在資料進(jìn)行加工、整理、分類(lèi)，所依賴的工具是：計(jì)算機(jī)、光盤(pán)、網(wǎng)絡(luò)、條形碼等技術(shù)設(shè)備。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,就病案管理而言，其管理的復(fù)雜程度高于圖書(shū)管理。 病案總體是變化的、活動(dòng)的，增加的。

6、 患者會(huì)不斷來(lái)醫(yī)院就診，新記錄會(huì)不斷產(chǎn)生（醫(yī)療記錄、化驗(yàn)檢查報(bào)告等）。 因此對(duì)信息的存儲(chǔ)、傳輸、時(shí)效都提出了更高的要求。,疾病,隨訪,門(mén)診資料,手術(shù),住院資料,姓名,重要 建立索引,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,門(mén)急診病案管理 住院病案管理,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,門(mén)診、急診病案 門(mén)診急診信息產(chǎn)始于病人掛號(hào)。當(dāng)病人到醫(yī)院看病時(shí)，第一環(huán)節(jié)是掛號(hào)。西方人稱(chēng)為登記或注冊(cè)。在這一過(guò)程中，每一位患者都會(huì)獲得一份門(mén)診病案。這一份病案或由患者自己保存，或由醫(yī)院保存。 如果由醫(yī)院保存，病案科至少會(huì)為其建立姓名索引，其病案也納入病案科管理（回收、整理、歸檔、

7、示蹤）、統(tǒng)計(jì)、分類(lèi)、質(zhì)控范圍。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,門(mén)診、急診病案 醫(yī)院不保管門(mén)診病歷： 不能提供患者的醫(yī)療記錄，病人信息不能共享，不利于醫(yī)療研究、總結(jié)。 不利于患者的繼續(xù)醫(yī)療及醫(yī)療安全，只有少數(shù)患者能夠保存門(mén)診病案，一般在若干時(shí)期內(nèi)便會(huì)遺失。 門(mén)急診病歷同樣是法律、醫(yī)療保險(xiǎn)、傳染病報(bào)告及患者聯(lián)系等的依據(jù)。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,美國(guó)門(mén)診病案的管理 美國(guó)醫(yī)院門(mén)診病歷的管理模式可概括為醫(yī)院存放，分科設(shè)計(jì)和管理，社會(huì)醫(yī)療資源共享。 門(mén)診病歷分別為各科分專(zhuān)業(yè)特別設(shè)計(jì)，電子版和醫(yī)生手寫(xiě)版兩種形式并存，專(zhuān)門(mén)編碼，分專(zhuān)科每病一冊(cè)，輸入電腦，存放在各科室檔案柜和醫(yī)院電子系統(tǒng)與州

8、際醫(yī)療聯(lián)盟病歷管理互聯(lián)網(wǎng)。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,德國(guó)門(mén)診病案管理 門(mén)診病歷由醫(yī)院保管 轉(zhuǎn)診由轉(zhuǎn)出方書(shū)寫(xiě)詳細(xì)轉(zhuǎn)診單 長(zhǎng)期隨訪,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,住院病案的管理 住院病案信息始于住院登記，即住院處。患者住院時(shí)要辦理入院手續(xù)，如果沒(méi)有病案者，會(huì)在這里建立病案。 建立病案后才會(huì)送至病房，由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)醫(yī)療過(guò)程及病情變化進(jìn)行記錄。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,法定報(bào)表 xx市醫(yī)療統(tǒng)計(jì)月報(bào)表1醫(yī)療服務(wù)工作量和醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表 xx市醫(yī)療工作月報(bào)表2醫(yī)療服務(wù)分科情況 醫(yī)院住院病人疾病分類(lèi)年報(bào)表 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查年報(bào)表衛(wèi)統(tǒng)1-1 xx市出院病人調(diào)查表 總控收入及基本情況統(tǒng)計(jì)報(bào)

9、表 衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)表,常用報(bào)表： 主診醫(yī)師工作效率月報(bào)表 門(mén)急診量月報(bào)表 醫(yī)技科室工作量月報(bào)表 臨床檢查治療工作量月報(bào)表 三甲評(píng)審重點(diǎn)疾病與手術(shù)統(tǒng)計(jì)表 臨床路徑月報(bào)表,病案,放哪兒,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案的存儲(chǔ)發(fā)展分為三個(gè)階段 第一階段就是以“紙質(zhì)文檔格式”為載體的傳統(tǒng)病案管理階段。 第二階段指病案保存以“掃描文檔格式”為主要形式的階段（包括縮微文檔格式）。 第三階段是“電子病歷格式”。由于法律、保險(xiǎn)和衛(wèi)生政策等因素，目前我國(guó)尚未有醫(yī)院真正步入第三階段，即純粹“無(wú)紙化”的“電子病歷格式”。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,開(kāi)放式固定病案架,2020/10/8,病

10、案應(yīng)該這樣管,密集型移動(dòng)病案架,智能密集型 移動(dòng)病案架,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案?jìng)}儲(chǔ),37,病案,如何管,格式統(tǒng)一,標(biāo)識(shí)鮮明,科學(xué)分類(lèi),及時(shí)記錄,紅,綠,藍(lán),黃,茶,顏色管理,電子病案,管理,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,電子病歷也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱(chēng)基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。 是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷。內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,廣為接受的電子病歷定義由美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研 究所(IOM)1991年

11、提出，原文如下： an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems,links to bodies of medical knowledge and other aids.,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,其內(nèi)容為：

12、EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)擁有提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持的能力。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,電子病歷發(fā)展國(guó)外現(xiàn)狀 20多年來(lái)，歐、美一些大醫(yī)院開(kāi)始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。 同時(shí)，這些國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)成立了專(zhuān)門(mén)的研究機(jī)構(gòu)，把EMR作為一個(gè)重點(diǎn)課題研究，組織醫(yī)療單位實(shí)施和普及。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,美國(guó)政府大力推廣普及EMR的應(yīng)用工作， 印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)分校利用EMR預(yù)測(cè)癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協(xié)會(huì)正在研究通過(guò)Internet傳

13、輸急救病人的EMR問(wèn)題。 英國(guó)已將EMR的 IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程提示及跟蹤觀察。英國(guó)衛(wèi)生部計(jì)劃于2015年將病歷上傳至網(wǎng)絡(luò)。 香港醫(yī)院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫(yī)療過(guò)程，包括醫(yī)生檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、X片、CT片MTI片及處方等。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,我國(guó)電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀 近十年來(lái)我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)也在逐步向更高級(jí)別的目標(biāo)發(fā)展，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)。 衛(wèi)生部為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知和國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知等文件

14、精神，于2010，2011發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,HIMSS（Healthcare Information and Management Systems Society）即美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì) 為了標(biāo)識(shí)和評(píng)價(jià)電子病歷的發(fā)展過(guò)程， HIMSS Analytics 將電子病歷劃分為七個(gè)階段。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,美國(guó)對(duì)電子病歷的研究非常深入，但其應(yīng)用與研究結(jié)果之間存在很大差距。 佛羅里達(dá)尼帕斯市醫(yī)院，其數(shù)字化建設(shè)水平在美國(guó)位于前5%，也才在2010年準(zhǔn)備在全院普及電子處方，實(shí)施麻醉和重癥

15、監(jiān)護(hù)自動(dòng)化系統(tǒng)。 HIMSS利用其數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)美國(guó)5000多家醫(yī)院進(jìn)行了評(píng)分，70%多的醫(yī)院處在02階段，其余多數(shù)集中在第3階段，其中不足1%達(dá)到第6階段。600床以上的137家醫(yī)院信息化水平平均得分3.15553，即處在第3階段。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,階段7：醫(yī)院具有無(wú)紙化的EMR環(huán)境。醫(yī)療信息可 以通過(guò)電子交易容易地共享，或與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng) 絡(luò)內(nèi)的所有實(shí)體（即：其它醫(yī)院、門(mén)診部、亞急性 環(huán)境、雇主、付費(fèi)方和病人）進(jìn)行交換。這一階段 允許HCO象理想中的模型那樣支持真正的電子健康 記錄。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,階段6：完整的醫(yī)生文書(shū)（結(jié)構(gòu)化模板）在至少一個(gè) 病人服務(wù)

16、區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。第三級(jí)的臨床決策支持對(duì)醫(yī)生 所有活動(dòng)提供指導(dǎo)，這種指導(dǎo)以可變和遵從警告的 形式、與協(xié)議和成效相關(guān)的方式提供。完整的 PACS系統(tǒng)通過(guò)Intranet為醫(yī)生提供醫(yī)學(xué)影像，取代 了所有的基于膠片的影像。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,階段5：閉環(huán)式給藥環(huán)境已完整地在至少一個(gè)病人服 務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。電子化用藥管理紀(jì)錄（eMAR）和條 形碼或其它自動(dòng)標(biāo)識(shí)技術(shù)，如RFID，被實(shí)現(xiàn)并被集 成到CPOE和藥房系統(tǒng)，以最大化病人給藥過(guò)程中 的安全。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,階段4：計(jì)算機(jī)化的醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）加 入到護(hù)理和CDR環(huán)境中，同時(shí)伴隨第二級(jí)的基于循 證醫(yī)學(xué)的臨床決策

17、支持能力。如果一個(gè)病人服務(wù)區(qū) 域?qū)崿F(xiàn)了CPOE并且達(dá)到了上一個(gè)階段，則本階段 已達(dá)到。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,階段3：臨床文檔（如：體溫單、流程單）是必需要求。護(hù) 理記錄、診療計(jì)劃圖、和/或電子化用藥管理紀(jì)（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系統(tǒng)可獲得 加分，并被實(shí)現(xiàn)和以提供至少一種院內(nèi)服務(wù)的形式與CDR相 集成。實(shí)現(xiàn)用于醫(yī)囑錄入中錯(cuò)誤檢測(cè)（即通常藥房中應(yīng)用的 藥品/藥品、藥品/食物、藥品/檢驗(yàn)沖突檢測(cè)）的初步的決策 支持。某種程度的通過(guò) PACS 的醫(yī)學(xué)影像訪問(wèn)成為現(xiàn)實(shí)，醫(yī) 生在放射科之外通過(guò)內(nèi)部 Intranet

18、 或其它安全的網(wǎng)絡(luò)可以訪 問(wèn)。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,階段2：大的臨床輔助科室向臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)（CDR） 送入數(shù)據(jù)且該臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)為醫(yī)生提供提取和瀏覽結(jié)果的訪 問(wèn)功能。該CDR包含受控醫(yī)學(xué)詞匯庫(kù)和初步的用于沖突檢測(cè) 的臨床決策支持/規(guī)則引擎，文檔掃描信息可能鏈接到CDR 系統(tǒng)。 階段1：三大臨床輔助科室系統(tǒng)已安裝 階段0：部分臨床自動(dòng)化系統(tǒng)可能存在，但實(shí)驗(yàn)室、藥房、 放射科三大輔助科室系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,發(fā)展電子病歷的意義： 為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問(wèn)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。 結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫(kù)

19、的應(yīng)用，通過(guò)校驗(yàn)、告警、提示等手段，有效降低醫(yī)療差錯(cuò)。 通過(guò)電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高工作效率。 為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。 通過(guò)醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,國(guó)內(nèi)主要問(wèn)題： 電子病歷系統(tǒng)地區(qū)應(yīng)用不平衡(軍隊(duì)地方不平衡,東部西部發(fā)展不平衡); 電子病歷的法律地位缺乏明確規(guī)定; 電子病歷沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),互不兼容,影響交流; 電子病歷的數(shù)據(jù)安全、授權(quán)管理和隱私保護(hù)等方面還有很多問(wèn)題有待解決。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,入院記錄,2020/10/8,病案應(yīng)該

20、這樣管,病程 記錄,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,首次 病程記錄,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,24小時(shí) 入出院病人系統(tǒng),2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,出院小結(jié)和 出院醫(yī)囑系統(tǒng),2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,醫(yī)生在電子病歷中 申請(qǐng)會(huì)診,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,填寫(xiě)手術(shù)申請(qǐng),2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,已下達(dá)的手術(shù)申請(qǐng)單,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,手術(shù)申請(qǐng)?zhí)峤缓?傳到 手麻排班系統(tǒng),2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,檢查化驗(yàn)申請(qǐng)系統(tǒng),2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,北京電子病歷的發(fā)展方向 北京市已確定推進(jìn)電子病歷工作的主要任務(wù)和進(jìn)度，即

21、將構(gòu)建起市、區(qū)縣和醫(yī)院三級(jí)平臺(tái)整體建設(shè)框架，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享。 醫(yī)院內(nèi)部“信息孤島”將逐步消除 推進(jìn)立法保護(hù)患者隱私和信息安全,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病案質(zhì)量監(jiān)控 目標(biāo)就是確保病案的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等方面提出的質(zhì)量要求。 是對(duì)其適用性、可靠性、安全性、邏輯性、合法性等內(nèi)容的監(jiān)控。 質(zhì)量控制的范圍涉及病案形成全過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，如醫(yī)療表格設(shè)計(jì)過(guò)程、病案內(nèi)容采集過(guò)程、病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程等。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,在科技檔案的管理中，病案強(qiáng)調(diào)全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控。 病案內(nèi)容具有能夠反映醫(yī)

22、療質(zhì)量的特征，所以對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控也是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控的重要方法之一，但不是唯一的方法。 醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控并不等于病案質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控需要通過(guò)多途徑，多方面。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,傳統(tǒng)的病案質(zhì)量控制主要由病案科承擔(dān)，涉及病案的完整性和及時(shí)性。 在過(guò)去的20年間，為加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，醫(yī)院建立了病案的終末質(zhì)量監(jiān)控。 病案終末質(zhì)量監(jiān)控是事后監(jiān)控，為了能對(duì)醫(yī)療缺陷給予及時(shí)糾正，監(jiān)控環(huán)節(jié)前移便開(kāi)展了環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷質(zhì)控）。,2020/10/8,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,運(yùn)行病歷質(zhì)控重點(diǎn) 病人基本信息的準(zhǔn)確性與一致性 病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和時(shí)效性，包括入院記錄、首次病程記

23、錄、日常病程記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、搶救記錄、病例討論記錄、死亡記錄、出院記錄等。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,準(zhǔn)終末病歷質(zhì)控重點(diǎn) 首次病程記錄中擬診討論要結(jié)合患者病情展開(kāi) 擬診討論結(jié)合病情提出最佳治療方法 三級(jí)醫(yī)師查房有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容 病程記錄內(nèi)容按時(shí)限要求完成等,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,終末病歷質(zhì)控重點(diǎn) 首頁(yè)病人基本信息是否一致，內(nèi)容是否合理、完整，有無(wú)缺頁(yè)、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，格式是否正確，簽字是否規(guī)范、有無(wú)遺漏等。 三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度在病案中的體現(xiàn) 醫(yī)患溝通、知情同意的有效性、及時(shí)性、合理性。 手術(shù)的合法性、安全性，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論、

24、麻醉術(shù)前看病人、術(shù)后訪視、手術(shù)人員資格審查、手術(shù)記錄等。 醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報(bào)告與病程記錄的一致性。 出院記錄重要癥狀、體征不能缺失，如實(shí)記錄病理報(bào)告，完善出院記錄簽名。出院指導(dǎo)包括病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)復(fù)診及注意事項(xiàng)等。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,北京協(xié)和醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)，嘗試了“大質(zhì)控”的管理模式。 把醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控劃分為三大領(lǐng)域，制度管理，流程管理，績(jī)效管理。 醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制小組將醫(yī)療質(zhì)量分為6大塊進(jìn)行日常監(jiān)管：手術(shù)科室，非手術(shù)科室，醫(yī)技科室，急診和ICU，運(yùn)行病歷和醫(yī)患糾紛。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,重點(diǎn)討論病歷質(zhì)量監(jiān)控 運(yùn)行病歷質(zhì)控由醫(yī)務(wù)處質(zhì)

25、控人員負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控由病案科質(zhì)控人員完成。 運(yùn)行病歷質(zhì)控采用定期到全院各病房檢查的方式進(jìn)行。 監(jiān)控內(nèi)容主要以缺項(xiàng)檢查為主，除病歷書(shū)寫(xiě)基本要求外，重點(diǎn)檢查病歷病歷完成的及時(shí)性完整性。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,檢查案例 檢查項(xiàng)目：死亡病例討論 檢查方法：抽調(diào)1個(gè)季度全院78例死亡病例；逐份檢查原始病案的死亡討論記錄；到科室檢查死亡討論記錄本。 檢查結(jié)果：78例死亡病例涉及21個(gè)臨床科室，病 歷中缺死亡討論2份，科室神經(jīng)外科，婦產(chǎn)科；討論記錄本完整45例，缺33例。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病歷學(xué)術(shù)質(zhì)量檢查 婦產(chǎn)科絨癌組（馮*）1月共檢查運(yùn)行病歷21份 于*（3份）: 現(xiàn)

26、病史稍顯簡(jiǎn)單，病歷盲目拷貝，化療入院記錄簡(jiǎn)單，化療觀察表中化療副反應(yīng)觀察仔細(xì)，記錄詳細(xì)及時(shí)?；煵〕逃涗浿腥鄙偎幬锔膭┝康姆治?。 俞*（2份）: 字跡工整，化療分表中副反應(yīng)情況記錄不全，缺腹瀉，口腔潰瘍情況等。 李*（3份）,黎*（1份）: 完整無(wú)明顯說(shuō)缺陷。 單*（4份）: 字跡工整，現(xiàn)病史記錄詳細(xì)，條理性強(qiáng)；卵巢囊腫左右。錯(cuò)誤?；煵〕逃涗浽敿?xì)及時(shí)，分表缺無(wú)缺漏。 王*（2份）: 病歷完整，現(xiàn)病史記錄詳細(xì)，思路思路清晰，能充分反映病歷特點(diǎn)。擬診討論詳細(xì)。術(shù)后病程記錄重點(diǎn)突出，條理性好。出院記錄缺出院情況（1份）,入院記錄生命體征未及時(shí)填寫(xiě)（1份）。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,病

27、歷學(xué)術(shù)質(zhì)量檢查 絨癌組（馮*），2月共檢查病歷23份，與上月比較: 優(yōu)點(diǎn)：病歷排列整齊，記錄內(nèi)容詳細(xì)，盲目拷貝減少，病程記錄及時(shí)。 化療病歷的整體運(yùn)行良好，規(guī)范，化療分表填寫(xiě)基本符合要求，化療毒副反應(yīng)處理及時(shí)，準(zhǔn)確。 提出表?yè)P(yáng)：于*，俞*，李*。 問(wèn)題：2月新進(jìn)修醫(yī)師對(duì)化療分表，總表填寫(xiě)理解不充分，有缺項(xiàng)和小錯(cuò)誤。入院記錄，擬診討論，首次查房記錄思路不夠清晰全面。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,優(yōu)秀病歷特點(diǎn) 書(shū)寫(xiě)整潔 條理清晰，內(nèi)容完整，無(wú)重大缺陷。 擬診討論有內(nèi)容，有思考，言之有物。 病程記錄及時(shí)反映病情及治療變化，查房記錄準(zhǔn)確及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管

28、,主要問(wèn)題與通病 首次病程，術(shù)前討論拷貝現(xiàn)病史。 擬診討論過(guò)于簡(jiǎn)單：缺乏鑒別診斷，缺乏自己思考。 出院記錄提前完成，內(nèi)容不正確或有缺陷。 電子病歷低級(jí)錯(cuò)誤多 體溫單上抗生素標(biāo)記不全,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,301醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控反饋形式 院局域網(wǎng)通過(guò)郵件反饋到科主任、科秘 每月一次質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào) 每月一次目標(biāo)考評(píng) 每年一次病案展,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,概括而言：以上幾種質(zhì)控形式無(wú)論如何提法, 是格式質(zhì)控和內(nèi)容質(zhì)控，我們可以看出更多的還只是停留在法律、法規(guī)和資料利用的層面上，對(duì)于醫(yī)療效果方面還沒(méi)有更多的涉足。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,在衛(wèi)生部指導(dǎo)下，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)出

29、版了單病種質(zhì)量管理手冊(cè)。對(duì)急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎四種疾病和髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換兩種手術(shù)提出了質(zhì)量管理。 新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理提出了更高的要求，并增加了婦產(chǎn)科4個(gè)單病種質(zhì)量管理。 單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療效果、醫(yī)療安全的深層面質(zhì)控監(jiān)督與管理，可以是終末的管理監(jiān)控，也可以是環(huán)節(jié)管理監(jiān)控。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,等級(jí)評(píng)審的經(jīng)歷告訴我們，病歷質(zhì)量深層次的評(píng)價(jià)已經(jīng)悄然開(kāi)始。 北京婦產(chǎn)醫(yī)院2013年醫(yī)院評(píng)審檢查其中涉及到的第7章內(nèi)容均與上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院指標(biāo)進(jìn)行了的比較。反映出醫(yī)院深層面質(zhì)控監(jiān)督與管理，反映出質(zhì)量與效率效益情況。,2020/10/8,病案應(yīng)該這

30、樣管,如美國(guó)，德國(guó)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系的社會(huì)化，醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)，如醫(yī)療辦、感染控制科等，也沒(méi)有醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理部門(mén)，如質(zhì)控辦。 醫(yī)療質(zhì)量完全依靠醫(yī)生的高素質(zhì)、嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)和社會(huì)的監(jiān)控體系，如醫(yī)保公司、病人的社區(qū)醫(yī)生等，實(shí)行的是真正意義上的醫(yī)療質(zhì)量控制，因?yàn)樗鼈儊?lái)自于醫(yī)院外部。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,國(guó)外病案質(zhì)量監(jiān)控的出發(fā)點(diǎn) 反對(duì)醫(yī)療欺詐（醫(yī)保） 為了醫(yī)療安全（醫(yī)院評(píng)審，住院醫(yī)師培養(yǎng)）,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,美國(guó)是世界上消耗醫(yī)療資源最多的國(guó)家之一，醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)已經(jīng)成為顯而易見(jiàn)的社會(huì)問(wèn)題。 美國(guó)管理醫(yī)療經(jīng)過(guò)15年的發(fā)展,成功地控制了醫(yī)療費(fèi)用,已成為美國(guó)醫(yī)

31、療系統(tǒng)最主要的運(yùn)作方式。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,管理醫(yī)療的基本概念 是對(duì)醫(yī)療服務(wù)三要素即醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)利用度中的一個(gè)或多個(gè)因素進(jìn)行管理，讓病人得到最好的綜合效果，具有這種管理機(jī)制的醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行方式稱(chēng)為管理醫(yī)療。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,管理醫(yī)療的實(shí)施主要是醫(yī)療利用的管理 總醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)療服務(wù)量*單位費(fèi)用 控制總醫(yī)療費(fèi)用就是控制等式右邊的兩個(gè)變量。根據(jù)時(shí)間可分利用前、利用中、利用后管理。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,利用前管理(ProspectiveRe view) 危險(xiǎn)因素評(píng)估 就醫(yī)管理 轉(zhuǎn)診管理 制度化管理：醫(yī)保組織建立一整套臨床指標(biāo)體系,據(jù)此

32、對(duì)病人提出的住院或手術(shù)的申請(qǐng)進(jìn)行審批,并規(guī)定相應(yīng)的住院天數(shù),達(dá)到審批的制度化規(guī)范化管理要求。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,利用中管理(Concurrent Review) 主要針對(duì)住院病例和大病例的管理 住院過(guò)程的連續(xù)性管理（住院全過(guò)程中評(píng)價(jià)病人每天住院的合理性,并把情況反饋給醫(yī)生） 大病例管理（醫(yī)療費(fèi)用十分昂貴的大病如艾滋病、器官移植、嚴(yán)重外傷等進(jìn)行管理,包括對(duì)住院過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)利用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)）,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,利用后管理(Retrospective Review) 個(gè)案評(píng)價(jià)(Case Review) 為配合DRGs實(shí)施,HCFA（Health Care

33、Finance Administration)美 國(guó)醫(yī)療保健財(cái)務(wù)管理局設(shè)立了由多個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生組成的同行評(píng)議組織 (PROs,Peer Review Organization),該組織根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)住院病人的入 院、7天內(nèi)重復(fù)入院、診斷、治療、手術(shù)、院內(nèi)轉(zhuǎn)科的合理性;調(diào)查超過(guò) 費(fèi)用和住院日標(biāo)準(zhǔn)的病例;審核疾病分類(lèi)(ICD編碼)的準(zhǔn)確性。根據(jù)PROS 的檢查結(jié)果,第三方有權(quán)拒絕支付非合理性醫(yī)療費(fèi)用。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,利用模式分析(patternanalysis) 對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析是否存在利用過(guò)度或不足,是否 有某種趨勢(shì)或利用模式(如某位醫(yī)生開(kāi)出的檢查單特別多或者 是某家醫(yī)

34、院CT使用數(shù)特別多),尋找原因,并把結(jié)果反饋給醫(yī)院 和醫(yī)生,讓其了解情況, 減少將來(lái)不合理的檢查、治療或住院。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,管理醫(yī)療對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理遠(yuǎn)不如對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制管理 醫(yī)療質(zhì)量管理主要是通過(guò)選擇合格的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)達(dá)到質(zhì)量管理的目的,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合格的醫(yī)生是保證醫(yī)療質(zhì) 量的關(guān)鍵 HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act 美國(guó)健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案核心內(nèi)容： 病人對(duì)于有關(guān)自己的醫(yī)療信息的權(quán)利 病人受到法律保護(hù)的醫(yī)療信息 必須遵守條款的人員 病人的醫(yī)療

35、信息可以在那些情況下被使用 有關(guān)病歷申請(qǐng)、使用與修改 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和他們的業(yè)務(wù)伙伴之間需要什么協(xié)議,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,醫(yī)院認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)是世界上最早開(kāi)始實(shí)施醫(yī)院評(píng)審的國(guó)家 1951年ACS與美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）、美國(guó)醫(yī)院學(xué)會(huì)（AHA）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)（CMA）共同創(chuàng)立了美國(guó)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAH），1953年出版了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，1965年醫(yī)院評(píng)審被合法化。 1987年JCAH更名為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCAHO，設(shè)立了國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(Joint Commission International Accreditation，JCIA)。

36、 JCI認(rèn)證是以國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)審基礎(chǔ)，將基于質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基本理念貫穿始終，把要求每一接受評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)列為“核心”標(biāo)準(zhǔn)。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,第一部分 以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn) 第一章 醫(yī)療可及性和連續(xù) 第二章 患者與家屬的 第三章 患者評(píng)估 第四章 患者治療 第五章 麻醉和外科治療 第六章 藥品管理和使用 第七章 患者家屬的教育,第二部分 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn) 第八章 質(zhì)量改進(jìn)與患者安全 第九章 感染預(yù)防與控制 第十章 管理、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo) 第十一章 設(shè)施管理與安全 第十二章 人員資格與教育 第十三章 溝通與信息管理,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,凡是通

37、過(guò)JCAHO評(píng)審的醫(yī)院，都能夠得到美國(guó)聯(lián)邦、州政府和社會(huì)民眾的重視和認(rèn)可。目前美國(guó)已有48個(gè)州83%的醫(yī)院依賴于JCAHO的評(píng)審。 促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)向公眾提供高質(zhì)量和安全的醫(yī)療服務(wù),2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,合格的高素質(zhì)醫(yī)生的培養(yǎng)也是保證醫(yī)療質(zhì)量的因素之一 美國(guó)住院醫(yī)師的培養(yǎng)堪稱(chēng)是世界典范,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,至少10年前，我們的醫(yī)生通常是5年本科畢業(yè)。 這在學(xué)歷上，就不符合美國(guó)的教育和訓(xùn)練要求。 美國(guó)除了院校教育之外，必須在醫(yī)院做住院醫(yī)師10年，才有資格考取醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。 如今，我國(guó)醫(yī)學(xué)博士越來(lái)越多。 他們能不能到美國(guó)行醫(yī)？,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,依然不

38、能， 因?yàn)?，還有一大障礙無(wú)法逾越。 這就是，我們一直討論的醫(yī)學(xué)倫理。 醫(yī)學(xué)知識(shí)可以補(bǔ)， 醫(yī)學(xué)倫理可沒(méi)有那么容易， 畢竟，東西方文化差異，在倫理層面已經(jīng)演化為“骨子里”的鴻溝。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,倫理手冊(cè)： Ethics Manual: Fourth Edition 醫(yī)師與患者（Physician and Patient） 臨終患者醫(yī)療（Care of Patients Near the End of Life） 醫(yī)療實(shí)務(wù)倫理(The Ethics of Practice) 醫(yī)師與社會(huì)(The Physician and Society) 醫(yī)師與其他臨床專(zhuān)業(yè)人員的關(guān)系(The

39、Physicians Relationship to Other Clinicians) 研究(Research) 結(jié)論(Conclusion),2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,倫理的特殊本質(zhì)： 一是“多行善益” 二是“勿行傷害” 重要的醫(yī)學(xué)倫理原則： 尊重（respect）,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,完成4年理工科大學(xué)本科的學(xué)習(xí)（逐步增加人文學(xué)科的比例） 通過(guò)MCAT考試，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校就讀，學(xué)制4年（學(xué)生在大學(xué)二年級(jí)結(jié)束時(shí)需參加全美醫(yī)師資格考試的第一步考試（step 1），通過(guò)測(cè)試后方可進(jìn)入高年級(jí)的學(xué)習(xí)，大學(xué)畢業(yè)前進(jìn)行第二步考試（step 2）。 通過(guò)前兩步考試后，學(xué)生可根據(jù)自己的興趣愛(ài)好并結(jié)合自己的學(xué)習(xí)成績(jī)報(bào)名各大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心的相關(guān)學(xué)科進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。 最后一步資格考試（step 3）需在住院醫(yī)師訓(xùn)練結(jié)束時(shí)進(jìn)行。 只有通過(guò)以上三步全美醫(yī)師資格考試，才能有資格成為主治醫(yī)師（也就是實(shí)際意義上的醫(yī)師），并申請(qǐng)各自感興趣的醫(yī)院從事獨(dú)立的臨床工作。 幾乎所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都要接受至少3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，某些專(zhuān)業(yè)長(zhǎng)達(dá)8年。,2020/10/8,病案應(yīng)該這樣管,Intern為期一年，工作十分辛苦，但也是臨床技能水平突飛猛進(jìn)的一年。多數(shù)人會(huì)選擇在intern結(jié)束時(shí)考過(guò)USLME的step 3。 完成了最初的3年住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)，還有3-4年長(zhǎng)度不等的專(zhuān)科培