中醫(yī)大病歷模板

1、 住 院 病 歷 姓名：張某 出生地：?？谑行詣e：男 常住地址：?？谑腥嗣裎髀?XX 號年齡：27歲 單位：海口市第一中學(xué)民族：漢族 入院時間：2010年07月22日21時婚姻狀況：未婚 記錄時間：2010年07月22日21時職業(yè)：教師 病史陳述者：本人發(fā)病節(jié)氣：大暑 病歷號：XXXXXXXXX主訴：發(fā)熱、咳嗽4天。現(xiàn)病史：緣患者4天前晚上睡覺時開空調(diào)受涼，第二天早上出現(xiàn)輕咳無痰，低熱，疲倦，全身骨痛，自測體溫37.2，自服強力銀翹片治療，癥狀無改善。前天中午患者又出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽無痰，自測體溫39，于當(dāng)天傍晚來我院急診就診，予先鋒號、清開靈、泰諾林治療，汗出熱退回家，諸癥緩解。昨天中午患者

2、又再發(fā)熱，咳嗽，痰難咯，胸痛，晚上再來我院急診就診，作血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.9 *10/L，LYM % 15.3%，GRAN % 77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先鋒號、清開靈、氧氟沙星注射液治療，汗出熱退回家。今早患者體溫37.3，咳嗽加重，胸痛，轉(zhuǎn)往我院門診就診。門診予先鋒VI號、清開靈、左氧氟沙星治療，并予中藥煎服清熱化痰。下午患者體溫繼續(xù)升高，最高達39.3，咳嗽頻，痰黃白難咯，于傍晚再來我院就診，由急診以“肺炎”收入院。入院癥見：精神疲乏，惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰黃白難咯，左前胸痛，納眠差，口干，二便調(diào)。無咽痛、腰痛、尿頻、尿急癥狀。既往史：平時體健，否認肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認高血壓

3、、糖尿病等病史。否認手術(shù)外傷史及輸血史。系統(tǒng)回顧五官系統(tǒng)：頭部無瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無眼痛、流淚、耳痛、耳流膿史，兩耳聽覺如常。 呼吸系統(tǒng)：無氣急、胸痛、咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：無氣悸、氣短、下肢水腫、發(fā)紺、呼吸困難，無心前區(qū)痛、高血壓病史。消化系統(tǒng)：無反酸、喛氣、嘔血，大便正常，無腹瀉、便秘、便血史。血液系統(tǒng)：皮膚、粘膜無出血、瘀點、瘀斑，無貧血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、抽搐、意識喪失、精神錯亂史。運動系統(tǒng)：無運動障礙，無關(guān)節(jié)脫位、骨折、關(guān)節(jié)腫痛史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。個人史：出生于?？谑校ぷ魃钪两?，居住條件

4、尚可，未到過疫區(qū)。不嗜煙酒。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，否認家族遺傳病史。否認近期家屬有類似咳嗽、發(fā)熱病史。體 格 檢 查T 39.3 P 118次/分 R 20次/分 BP 130/60mmHg神志清，精神疲乏，表情自然，營養(yǎng)良好，身材中等，自動體位，查體合作，對答切題，語言清晰。皮膚：膚溫高，色澤正常，彈性好，無水腫，紫癜、血管痣。淋巴結(jié)：頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。頭部頭顱：外觀無畸形，發(fā)黑，分布均勻。眼部：眼瞼無水腫，眼球運動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對光反射正常。耳部：耳廓無異常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：無畸形，通氣良好，鼻中

5、隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部充血(+)。頸部：雙側(cè)對稱，軟，無抵抗，無壓痛，運動自如，未見頸靜脈怒張及異常腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部胸廓：形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90，胸壁無腫塊及擴張血管，無壓痛。肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音。肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音。心臟視診：心尖搏動不明顯，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動在左第5肋間

6、鎖骨中線處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如下表。鎖骨中線距前正中線9cm。 右（cm） 肋間 左（cm） 2 2.0 3 3.5 4 6.0 8.0 聽診：心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部 視診：平坦，雙側(cè)對稱。未見腹壁淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。 觸診：腹軟，無壓痛、腫塊，肝脾未觸及。 叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩擊痛，無腹部移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，無皮疹、紅腫、潰瘍、結(jié)節(jié)，外尿道口無分泌物。肛區(qū)無痔無瘺管。脊柱及四肢：脊柱

7、正常無畸形，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：手、足自主運動及感覺正常，肱二頭肌腱、三頭肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯基征陰性，凱爾尼格征陰性。舌象：舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃。脈象：脈浮數(shù)。輔助檢查：2010年07月21日我院急診血常規(guī)提示：WBC 9.9 *10/L，LYM% 15.3%，GRAN% 77.9%。胸片提示：左下肺感染。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以“發(fā)熱、咳嗽”為主癥入院，當(dāng)屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。本病癥見惡寒發(fā)熱，為外感表邪，正邪交爭所致?？人?，為表邪犯肺，肺氣失宣而上逆所致。口干為熱邪傷津所致。痰黃白難咯為邪熱煉液成痰所致。左前胸痛為表邪傷及肺絡(luò)所

8、致。舌暗紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為風(fēng)熱犯表之象。綜上所述，本病辨為風(fēng)熱犯肺之證，病位在肺，病屬邪實之證。中醫(yī)鑒別診斷：咳嗽首當(dāng)區(qū)別外感與內(nèi)傷。本病為外感風(fēng)熱之咳嗽，應(yīng)與內(nèi)傷咳嗽相鑒別。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證，屬于邪實，符合本病之特征。內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴見它臟形證，多屬邪實正虛，與本病特點不符，故可鑒別。 西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：有受涼史。2、癥狀：精神疲乏，惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰黃白難咯，左前胸痛，口干。3、體征：T 39.3，P 118次/分，R 20次/分，BP 130/60mmHg，咽部充血(+)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音。

9、4、輔助檢查：2010年07月21日我院急診血常規(guī)示：WBC 9.9 *10/L，LYM % 15.3%，GRAN% 77.9%。胸片提示：左下肺感染。西醫(yī)鑒別診斷：本病以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床癥狀，當(dāng)與其他呼吸系統(tǒng)感染性疾病相鑒別。1、急性上呼吸道感染：支持點：發(fā)熱、咳嗽。不支持點：本病見肺實質(zhì)有浸潤性改變，胸部 X 線檢查可鑒別。2、肺結(jié)核：支持點：發(fā)熱、咳嗽。不支持點：本病有高熱而非低熱，有黃白痰而非干咳無痰或痰中帶血，且無盜汗、體重減輕等癥，胸片未見結(jié)核性 X 線改變。3、急性肺膿腫：支持點：發(fā)熱、咳嗽、胸痛。不支持點：本病無咳出膿臭痰，X 線無顯示膿腔及氣液平。綜上分析，結(jié)合本病急性起病、高熱、咳嗽、痰黃白難咯、胸部查體及 X 線結(jié)果，不支持急性上呼吸道感染、肺結(jié)核、急性肺膿腫診斷。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷：左下肺炎診療計劃：1、按內(nèi)科二級護理。2、清淡飲食，忌過饑過飽、辛辣剌激食物。3、完善各項入院相關(guān)檢查，如心電圖、離子全項等了解機體情況，痰培養(yǎng)加藥敏明確致病菌。4、根據(jù)中醫(yī)急則治其標(biāo)之原則，目前患者以風(fēng)熱外犯之標(biāo)實為主，中藥治以疏風(fēng)解表、清熱化痰為法，方選銀翹散加減：連翹 1Og銀花 l0g前胡 l0g桔梗 l0g葛根 2Og杏仁 15g甘草 5g 牛子 l0g荊芥