上消化道出血的臨床護(hù)理最新版

1、.,上消化道出血的臨床護(hù)理,東昌府人民醫(yī)院急診科 馬秋平,.,概念,上消化道出血是指屈氏韌帶（treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當(dāng)可危及生命。臨床護(hù)理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護(hù)理，是促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)、延長出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。,.,急救與護(hù)理,1、急救 2、密切觀察生命體征 3、協(xié)助做好各種檢查 4、一般護(hù)理、心理護(hù)理、三腔二囊管的護(hù)理 5、健康指導(dǎo),.,急救,應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行搶救程序

2、，提前備好搶救藥品及物品，保證性能良好，以備搶救時需要，從而使各項搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地盡快實施。,.,急救,及時快速補(bǔ)充血容量 迅速建立兩至三條靜脈通路，積極配合醫(yī)生，及時補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時給予輸液、輸血。搶救一開始要加快滴速，但也要避免過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。,.,病情觀察,生命體征 嘔血、便血 尿量 神志、四肢 有無再出血跡象,.,病情觀察,1、嚴(yán)密觀察生命體征 （1）對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。 （2）對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休

3、克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢。 （3）對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般38.5 ，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫38.5 ，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。,.,病情觀察,2、觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量 消化道出血60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。,.,病情觀察,3、觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀

4、況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察、記錄24 h出入量。,.,病情觀察,4、觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。,.,病情觀察,5、觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)密切觀察有無再出血。如果患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血。,.,協(xié)助做好各種檢查,遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗檢查：及時、準(zhǔn)確留取標(biāo)本，及時送檢。 患者需要做放射、內(nèi)鏡等各種檢查時，需要陪同，保證各管道通暢，嚴(yán)密觀察病情。,.,護(hù)理,一般

5、護(hù)理 心理護(hù)理 用藥護(hù)理 三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理 對癥護(hù)理,.,一般護(hù)理,（1）環(huán)境 （2）體位、休息 （3）飲食 （4）口腔護(hù)理 （5）皮膚護(hù)理,.,一般護(hù)理,1、環(huán)境： 保持周圍環(huán)境安靜，減少和消除外界的刺激，減少出血，促進(jìn)止血。,.,一般護(hù)理,2、體位、休息： 出血期間絕對臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動。 病情較輕出血量少，可以臥床休息，下床上廁所。 治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合。,.,一般護(hù)理,3、飲食護(hù)理（1： 出血活動期禁食。,.,一般護(hù)理,3、飲食護(hù)理（2： 消化性潰瘍引起出血的患者，出血停止6h后進(jìn)食溫涼清淡無刺激性的流質(zhì)

6、飲食。流食和水溫不宜過熱，以后可改為半流質(zhì)飲食、軟食，給營養(yǎng)豐富易消化的食物。開始少食多餐，以后改為正常飲食，不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等。3、,.,一般護(hù)理,3、飲食護(hù)理（3： 食管胃底靜脈曲張破裂出血者，出血停止24h后進(jìn)食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進(jìn)食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食管粘膜引起再次出血。,.,一般護(hù)理,4、口腔護(hù)理： 出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內(nèi)會有殘留，給口腔內(nèi)的細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，細(xì)菌增多，分解糖類，發(fā)酵

7、和產(chǎn)酸，易引起口腔感染；嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血，因此必須認(rèn)真做好口腔護(hù)理。 做好口腔護(hù)理亦能增加患者舒適感。,.,一般護(hù)理,5、皮膚護(hù)理： 患者出血后，血循環(huán)較差，應(yīng)避免局部組織長期受壓，經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位，避免出現(xiàn)壓瘡。 保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時更換清潔衣物。,.,心理護(hù)理,心理護(hù)理是指在護(hù)理全過程中，由護(hù)士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達(dá)到其自身的最佳身心狀態(tài). 消化道出血是不良刺激，易使患者產(chǎn)生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復(fù)出血、反復(fù)住院，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者感到前途暗淡，產(chǎn)生悲觀消極的情緒，對治療失去信心，因此要求醫(yī)護(hù)

8、人員要與患者建立良好的醫(yī)療人際關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的解答、果斷的決策、沉著冷靜熟練的操作，都可給患者安全感，解除精神緊張和恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。同時要告訴患者家屬不遠(yuǎn)離患者，允許陪伴，使患者有安全感。,.,用藥護(hù)理,嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項和不良反應(yīng)。 如應(yīng)用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。 靜推生長抑素止血首先緩慢靜脈注射0.25mg作為負(fù)荷量，而后立即進(jìn)行以每小時0.25mg的速度持續(xù)靜脈給藥。當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.25mg，以確保

9、給藥的連續(xù)性。當(dāng)注射速度超過每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過靜脈泵給藥，換藥間隔盡量不要超過3分鐘。另遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。,.,三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理,插管前： 洗手，戴口罩、帽子 插管前認(rèn)真檢查氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65三處的標(biāo)記及三腔通道的外口。 鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。,.,三腔二囊管的護(hù)理,插管： 步驟：從略 胃氣囊充氣250300ml， 食道氣囊充氣100200ml。 插管過程中嚴(yán)密觀察病情,.,三腔二囊管護(hù)理,插管后

10、： （1）定時抽吸胃內(nèi)容物，觀察有無繼續(xù)出血。 （2）每23h檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時注氣增壓。每812h食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟1520ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。 （3）定時做好口鼻清潔、濕潤。 （4）床旁放置備用管及換管用品，以便緊急換用。 （5）經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血。 （6）密切觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整。 （7）如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除。,.,三腔二囊管的護(hù)理,拔管 （1）出血停止24h后，取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h，如未再出血可拔管。 （2）口服石蠟油1520ml，防止粘連。 （3）抽盡雙氣囊內(nèi)氣體，緩緩將三腔管拔出。 （4）繼續(xù)觀察病情。,.,對癥護(hù)理,嚴(yán)重者應(yīng)吸氧；處于休克狀態(tài)者注意保暖；精神緊張者給予安慰，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。,.,健康指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo)：向家屬介紹一些疾病的常識，使之對治療過程有一定了解，取得家屬配合，并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題。幫助患者掌握有關(guān)疾病的病因、預(yù)防治療知識