圍手術(shù)期患者血糖控制

1、.,圍手術(shù)期患者血糖控制,樂山 2015-02-09,.,一、概念 血糖：指血液中的葡萄糖，空腹血糖正常值4-6mmol/l. 圍手術(shù)期：指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束止的一段時間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段。,.,圍手術(shù)期血糖異常：高血糖,我國糖尿病患病率9.7%（20y），9240萬；且診斷率低 40%。 （2010年中國慢病監(jiān)測暨糖尿病專題調(diào)查） 疾病、手術(shù)、疼痛等應激導至應激高血糖 住院高血糖 中國 26.3%micu 美國 32% 住院高血糖診斷標準：7.8mmol/l隨機（e級）,.,血糖降低并伴有相關(guān)癥狀或血糖值2.8mmol/l. whipple三聯(lián)征：低

2、血糖癥狀（饑餓、大汗、心悸、面色蒼白；乏力、視物模糊、意識障礙）血糖低于正常供糖后癥狀迅速緩解。 住院患者低血糖發(fā)生率為77。糖尿病患者149（2009中國糖尿病住院患者低血糖調(diào)查）。,圍手術(shù)期血糖異常：低血糖,.,圍手術(shù)期血糖異常危害,增加麻醉風險； 增加術(shù)后感染風險（ 2.2mmol/l,30%）； 延緩吻合口、創(chuàng)面、手術(shù)切口愈合； 血糖過高導致酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒的糖尿病急性并發(fā)癥； 血糖過低可導致心、腦等臟器功能障礙等并發(fā)癥。 加重并誘發(fā)糖尿病慢性并發(fā)癥，導致器官功能障礙； 總結(jié)：圍術(shù)期血糖異常延長住院時間，增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（15t）及病死率（3-5t）。,

3、.,住院患者血糖控制總體原則,針對不同患者制定個體化的血糖控制目標； 一般情況下不必快速降糖和快速達標； 降糖治療應盡量避免低血糖， 盡量避免超重及肥胖患者體重增加； 不能因血糖管理而增加感染和高血糖危象的風險。 （中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識2013）,.,血糖控制標準:一般控制,空腹血糖fbg/餐前血糖pmbg ： 68 mmoll； 餐后2 h血糖(2hpbg)或不能進食時隨機血糖水平： 810 mmoll。,.,血糖控制標準:嚴格控制,空腹血糖fbg/餐前血糖pmbg ： 4460 mmol/l 餐后2 h血糖(2hpbg)或不能進食時隨機血糖水平： 68 mmoll,.,血

4、糖控制標準:寬松控制,空腹血糖fbg/餐前血糖pmbg ： 810 mmoll 餐后2 h血糖(2hpbg)或不能進食時隨機血糖水平： 812mmoll 特殊情況可放寬至1 39 mmoll,.,圍術(shù)期血糖控制目標 (1)擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后： 普通手術(shù)： 老年患者及有低血糖、腦心血管并發(fā)癥風險患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用寬松標準（e級）；對非老年患者，如身體狀況良好，無腦心血管并發(fā)癥風險，或單純應激性高血糖，可采用一般標準（b級） 精細手術(shù)（如眼科手術(shù)、整形美容等）： 采用嚴格標準 (e級)。 器官移植手術(shù)： 采用一般標準(e級)。 (2)急診手術(shù)： 術(shù)前血糖要求13.9mmol/l；術(shù)中

5、及術(shù)后血糖控制目標與相應手術(shù)類型的擇期手術(shù)術(shù)中及術(shù)后相同(e級)。,.,圍術(shù)期血糖控制目標,中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年3月第29卷第3期；190.,.,血糖控制：術(shù)前控制,1.口服降糖藥者，術(shù)前3天停用長效制劑，應改用普通胰島素（ri）控制血糖；短效藥物可用至手術(shù)前1天。 2.原用長效胰島素者，術(shù)前1-2d改用ri，便于調(diào)節(jié)劑量，精確調(diào)控血糖。 3.使用皮下注射胰島素者，手術(shù)當日清晨皮下用原劑量的1/2-1/3，于術(shù)后進食后再恢復劑量，期間均可用ri控制血糖。 4.大中型手術(shù)患者，應于術(shù)前10-14天將原來口服降糖藥或長效胰島素改為普通胰島素（ri），每日3-4次，餐前及睡前注射，調(diào)節(jié)達標。

6、 5.急診手術(shù)dm患者血糖控制標準：術(shù)前應該控制在13.9mmol/l以下。（以ns500ml+ri12u ivgtt 每小時檢測血糖）。,.,血糖控制：術(shù)后控制,術(shù)后早期靜脈用藥（ri）最安全，可靜脈泵入胰 島素或設(shè)置胰糖比，普通患者1:5左右，dm患者1:4,1:3,1:2，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整,如監(jiān)測血糖增高，則可應用胰島素皮下注射降糖或靜脈滴注胰島素。 進食后可酌情改為ri皮下注射（3-4次/天）。 術(shù)后根據(jù)患者病情（有無糖尿病、手術(shù)大小等）常規(guī)檢測血糖至平穩(wěn)。術(shù)后早期可較頻繁（q2h，q4h，q6h），隨病情血糖穩(wěn)定，逐漸減少監(jiān)測次數(shù)（q12h，qd）.,.,胰島素泵入控制血糖,使用

7、辦法：ns50ml+ri 50u 持續(xù)泵入； 速度控制：1u/h既往以飲食控制、口服降糖藥患者 或胰島素用 量30u/d者 1.5u/h胰島素用量30u/d者。 速度調(diào)節(jié)： bg4.4 停止泵入 bg：4.4-6.7 減少0.5u/h bg：6.7-10 速度不變 bg：10-13.9 增加0.5u/h bg：13.9 5u負荷量+增加0.5u/h 血糖監(jiān)測：q1h 或 q2h，直至血糖水平平穩(wěn)。,ri靜脈注射后10分鐘起效，1030分鐘達高峰，持續(xù)051小時，在血液循環(huán)中t1/2為510分鐘。,.,皮下注射短效胰島素控制血糖,ri皮下注射15-60min后開始作用，24小時達高峰，持續(xù)5一8小時，t12約2小時。皮下注射ri 后2小時后復查血糖。,.,低血糖癥處置,原則： 盡快糾正低血糖癥，預防再次發(fā)生。 措施： 癥狀較輕，神志清楚：立即進食糖果、糖水或含糖飲料； 癥狀較重或神志不清：50%葡萄糖注射液40-60ml靜推，10%葡萄