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文檔簡介
1、事故案例分析,事故類別主要是: 礦井水害 礦井火災(zāi) 地壓災(zāi)害 邊坡坍塌與滑坡 尾礦庫潰壩 排土場 物體打擊 高處墜落 放炮事故 中毒窒息 粉塵,非煤礦山主要重大事故,事故分析,事故分析是根據(jù)事故調(diào)查所取得的證據(jù),進行事故的原因分析和責任分析,進而提出預(yù)防和控制方法。,事故的原因分析,事故的責任分析,直接原因,間接原因,主要原因,直接責任者,領(lǐng)導責任者,主要責任者,在事故處理過程中,無論事故大小都要查清責任,嚴肅處理,并注意區(qū)分責任事故、非責任事故和破壞事故。,結(jié)案類型,事故責任,對于責任事故,應(yīng)區(qū)分事故的直接責任者、領(lǐng)導責任者和主要責任者。其行為與事故的發(fā)生有直接因果關(guān)系的,為直接責任者;對事
2、故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任的,為領(lǐng)導責任者;在直接責任者和領(lǐng)導責任者中,對事故的發(fā)生起主要作用的為主要責任者。,山西婁煩縣排土場特大跨塌事故,2008年8月1日,山西省太原市婁煩縣寺溝村的太原鋼鐵集團尖山鐵礦發(fā)生排土場特大跨塌事故,45人遇難。調(diào)查組認為這是一起重大責任事故。 事故的直接原因:排土場地基土質(zhì)松軟,承載能力差,企業(yè)超排;排土場設(shè)計依據(jù)不充分,地質(zhì)資料不全,而且沒有施工圖;排土場下游的民房和散居人員沒有得到轉(zhuǎn)移;有關(guān)部門對排土場沒有實施安全檢測,4月份就有裂縫,但沒有采取有效措施。 事故的間接原因:企業(yè)對安全生產(chǎn)不落實,隱患整改不力;政府監(jiān)管不力,采取措施不到位,沒有從根本上解決問題,導
3、致事故發(fā)生。 該事故存在嚴重瞞報(一開始只報11人遇難)。,記者的良知,嘹望東方周刊社會新聞?wù){(diào)查部主筆孫春龍在8月3日了解到該事故的遇難人數(shù)為9名,這是個敏感的數(shù)字,他就懷疑有瞞報,因為10是一個坎,超過就屬重大事故;30又是個坎,超過屬特別重大事故。于是他到實地調(diào)查,一家一家去落實遇難者人數(shù),晚上也不敢住賓館,最后落實遇難者為41名。于是他于9月14日給山西代省長王君寫了一封檢舉信,他的博客被大量轉(zhuǎn)載,直至驚動了中央,溫家寶總理下令成立事故調(diào)查組徹查。他的檢舉才得到了官方的認可。,攀枝花米易中禾礦業(yè)一排土場滑坡事故,2011年2月27日6時40分,攀枝花市米易縣中禾礦業(yè)公司一號排土場發(fā)生一起
4、滑坡事故,約30萬方廢土從排土場滑下,淹埋排土場下方2戶人家,造成6人不幸遇難。,攀枝花米易中禾礦業(yè)一排土場滑坡事故,攀枝花米易中禾礦業(yè)一排土場滑坡事故,在調(diào)查報告中明確提出此次事故的直接原因是排土場選址不當和前期的建設(shè)施工把關(guān)不嚴。作為公司的法人陳躍進、分管生產(chǎn)的常務(wù)副總王威遠、前總經(jīng)理助理兼礦長向偉和總監(jiān)理工程師彭浩負有不可推卸的刑事責任。在事故發(fā)生前幾個月米易縣安監(jiān)局就已經(jīng)對中禾公司下達了停產(chǎn)整改通知書,但中禾公司不但沒有停產(chǎn)整改反而仍然正常生產(chǎn),并且在此期間米易縣安監(jiān)局并沒有復(fù)查,最終釀成此次事故。,攀枝花米易中禾礦業(yè)一排土場滑坡事故,2008年9月8日上午8時,山西省臨汾市襄汾縣新塔
5、礦業(yè)有限公司發(fā)生特別重大尾礦庫潰壩事故,已有277人遇難,4人失蹤,33人受傷,受災(zāi)人員達1047人,損壞耕地600畝,水泥路4公里,砂石路1公里,各類房屋326間,汽車90輛,直接經(jīng)濟損失9619萬元。這是一個廢棄的尾礦庫,非法礦主用它來繼續(xù)排尾砂,于是超過了尾礦庫的容量,從而造成潰壩事故,下游500米左右的礦區(qū)辦公樓、集貿(mào)市場和部分民宅,造成建筑毀壞和人員傷亡;這是迄今為止全世界最大的尾礦庫事故。,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,該尾礦庫建于上世紀80年代,92年停產(chǎn)閑置,也采取了植樹綠化等閉庫處理措施。2005年重新生產(chǎn)后,本應(yīng)重建尾礦庫,但礦方擅自在原庫中排放尾礦,使尾
6、礦庫大面積液化,壩體失穩(wěn)。 該尾礦庫位于鐵礦辦公區(qū)和生活區(qū)東部的半山腰,高于辦公樓、集貿(mào)市場和居民區(qū)50米,距離最近的居民生活區(qū)百余米。,來自重慶的打工人員魏光輝講,他當時正好看到了泥石流沖下來的一幕,他說:“太可怕了,泥石流發(fā)出巨大的聲音,有六七米高,幾分鐘就把溝里的房子和集貿(mào)市場全沖走了。” 泥石流最深處達20米,發(fā)生災(zāi)害的廢棄尾礦庫地處偏僻山區(qū),緊靠塔山山腳,人員居住分散,加之連日暴雨,給搶險救治工作帶來困難。,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,事故原因分析,1.最初的官方口徑“暴雨引發(fā)的泥石流沖進尾礦庫后,引起尾礦壩垮塌?!?2.初步分析原因“由于
7、非法生產(chǎn)活動,排放大量尾礦砂及降雨導致了廢棄停用的尾礦庫潰壩?!?3.初步調(diào)查分析事故的直接原因“非法礦主違法生產(chǎn),尾礦庫超儲導致潰壩引起的事故。” 4.調(diào)查組初步認為這是一起違法違規(guī)生產(chǎn)導致的重大責任事故。 5.國家安監(jiān)總局局長王君指出事故原因“政府監(jiān)管不到位、企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)、隱患排查治理不認真、安全監(jiān)管工作不實?!?6.中央處理決定指出事故的主要原因“企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)和建庫,隱患排查治理走過場,安全整改指令不落實,當?shù)卣坝嘘P(guān)部門監(jiān)督管理不得力。”,山西襄汾尾礦庫潰壩教是沉痛和深刻的,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄
8、汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,山西襄汾尾礦庫垮壩事故,金川公司二礦區(qū)火災(zāi),2000年7月9日4時40分,金川公司二礦區(qū)井下發(fā)生一起運
9、礦卡車失火事故,死亡17人,重傷2人,直接經(jīng)濟損失188萬元。 二礦區(qū)是金川公司的主力礦山。礦山采用豎井、斜井、斜坡道聯(lián)合開拓方式,機械化下向分層膠結(jié)充填采礦法,多風機并串聯(lián)微正壓通風系統(tǒng)。目前礦區(qū)有兩個主要回采中段:1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段,1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在開拓之中。此次事故發(fā)生地點在1138-1118分段的斜坡道岔口處。,12號運礦卡車著火時,1118中段作業(yè)點共有施工人員59名。7月9日5時30分,臨夏二建六隊值班長孔在1118中段5號溜井焊鋼模時,發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來,就跑到6
10、號道。待6號道也進煙后,即組織人員往2號道有通風井的地方跑。當時有人提出硬沖1118-1138斜坡道,他制止他們不要去,但仍有多人不聽制止跑往1118-1138斜坡道,造成17人死亡,2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風井處而脫險。 經(jīng)調(diào)查確認,由于12號運礦卡車油管接口存在滲漏現(xiàn)象,發(fā)動機工作時間長,排氣管溫度過高,經(jīng)長時間高溫烘烤,滲漏的油在啟動機周圍形成可燃氣體,再啟動時,因磁力開關(guān)觸點或啟動機搭線產(chǎn)生火花點燃可燃氣體,燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大,造成斷裂,油料泄漏,遇明火燃燒釀成火災(zāi)事故。,金川公司二礦區(qū)火災(zāi),中國每年非正常死亡人數(shù)超過320萬,合計:320萬以上 其中80%屬于責任
11、事故 各種非正常死亡均占世界的70以上,2020/9/1,47,對比,安全問題盡在生活小事中,國外石化重大事故原因統(tǒng)計,國外石油化工企業(yè)近30年97起特大型火災(zāi)爆炸事故 (每起事故損失超過1000萬美元),物的不安全行為占大部分;,中國石化重大事故原因統(tǒng)計,中石化近40年205起火災(zāi)爆炸事故 (每起損失超過100萬元),人的不安全行為占大部分;,事故原因?qū)Ρ?國外石油化工企業(yè): 閥門管線泄漏占比例最大(35%),其次是設(shè)備故障; 消防措施不力,100起事故中12起為消防水泵無法啟動; 人為因素(操作失誤)占有事故原因的15.6. 中石化: 人為因素占有事故原因的65,這是一個相當大的比重。,再
12、比較,中國礦難死亡人數(shù) 美國礦難死亡人數(shù) 中國死亡比美國多2002年6995人 27人 259倍2003年6683人 30人 223倍2004年6027人 28人 215倍2005年5986人 22人 272倍2006年5770人 47人 123倍2007年3758人 37人 101倍2008年3215人 52人 62倍2009年2630人 34人 77倍,中美兩國歷年礦難死亡人數(shù)對比,Why?,結(jié)果為什么不同?,理念決定行為,行為產(chǎn)生后果。沒有 強烈的安全意識,就難以產(chǎn)生嚴格規(guī)范的安全行為。 安全發(fā)展理念,是安全生產(chǎn)管理的靈魂,統(tǒng)領(lǐng)和決定著企業(yè)安全生產(chǎn)工作和安全文化的構(gòu)建。 對于安全生產(chǎn),我
13、們并不缺少制度,甚至不缺少經(jīng)驗和教訓。缺少的是警醒、是理念。,風險不可怕,可怕的是風險在我 們面前,還沒有意識到。,汶川大地震最牛校長葉志平,這是一個奇跡: 5月12日,四川大地震發(fā)生后,綿陽市安縣桑棗中學2300名師生在1分36秒內(nèi),全部從教室安全撤離到操場,毫發(fā)無損!,葉志平的定位: “保護和教育好孩子,是老百姓對我們的基本要求,更是我們?nèi)嗣窠處熥罡叩穆氊?,我們一定要讓我們的孩子跨進校園,就走進了平安?!?1分36秒是如何 “換”來的? 一是學校年年搞疏散演練, 二是校長平時死抓安全。,學校搞疏散演習不是歷來就有。 有一次,葉志平在上海開會, 突然被拉入一次消防演習中, 得到了切身的體驗,
14、 回來后, 他悟到了演習的重要性。 于是,從2005年開始,桑棗中學每年都必須搞一次疏散演習。,杜邦的安全: 筆尖朝向是安全問題,他們上下樓梯要手扶扶手; 他們上車后的第一件事永遠是系安全帶(不分前后排); 他們不會因貪圖美味而去安全設(shè)施不完備的小店,而且一般在就餐時都選在飯店一樓靠門口的地方; 他們出差住酒店會選擇比較低的樓層; 他們開會或搞活動的第一件事是安全,要讓所有人知道安全通道在哪? 他們停車一定是車頭向外; 他們用的筆一定是筆頭向內(nèi); 他們在工作時一定不會奔跑; 他們開車時一定不會接、打電話(不管是否用耳機); 他們招聘了大批醫(yī)學博士和醫(yī)學教授; ,主動性安全管理,杜邦十大安全理念
15、,1. 所有的安全事故是可以防止的; 2. 各級管理層對各自的安全直接負責; 3. 所有安全操作隱患是可以控制的; 4. 安全是被雇傭的條件; 5. 員工必須接受嚴格的安全培訓; 6. 各級主管必須進行安全檢查; 7. 發(fā)現(xiàn)安全隱患必須及時消除; 8. 工作外的安全和工作內(nèi)安全同樣重要; 9. 良好的安全就是一門好的生意; 10.員工的直接參與是關(guān)鍵。,達到零傷害和零事故的目標,-杜邦安全管理,杜邦的安全業(yè)績,杜邦公司在后100年間形成了完整的安全體系,取得了豐碩成果并獲得社會的廣泛認同。杜邦公司一直保持著驕人的安全記錄:安全事故率比工業(yè)平均值低10倍,杜邦公司員工在工作場所比在家里安全10倍,超過60%的工
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