小兒麻醉PPT參考幻燈片.ppt

1、小兒麻醉 (Pediatric Anesthesia),1,小兒麻醉,嬰幼兒手術(shù)麻醉,兒童手術(shù)麻醉,新生兒出生至1月以?xún)?nèi) 嬰 兒1歲以?xún)?nèi) 幼 兒2-3歲 兒 童4-12歲,2,小兒與成人氣道的區(qū)別,3,小兒與成人肺臟的區(qū)別,4,小兒心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)： 1、新生兒不能通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力增加心排血量（CO），只能通過(guò)增快心率來(lái)增加心排血量。 2、小兒壓力感受器反射不成熟，通過(guò)增快心率的代償能力有限，因此，小兒對(duì)揮發(fā)性麻醉藥的心臟抑制作用很敏感。 3、小兒和嬰幼兒迷走張力較高容易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。低血氧，迷走刺激（喉鏡）和揮發(fā)性麻醉藥是引起心動(dòng)過(guò)緩的三個(gè)主要原因。,5,嬰幼兒能很好的耐受心動(dòng)過(guò)速，HR2

2、10次/分也不會(huì)導(dǎo)致心排血量下降，常不需要藥物處理，要消除原因，如疼痛、膀胱充盈、高二氧化碳血癥、低血容量血癥、發(fā)熱等。,6,不同年齡小兒血壓、心率和呼吸頻率,正常BP80mmHg2年齡,7,8,小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)與體溫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)： 1新生兒及嬰幼兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，但植物神經(jīng)系統(tǒng)占有一定優(yōu)勢(shì)，特別是迷走神經(jīng)張力較高，術(shù)中易發(fā)生心率的變化。 2嬰幼兒的神經(jīng)髓鞘發(fā)育未成熟，因此應(yīng)用呼吸抑制藥應(yīng)予慎重。,9,3新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不健全，常借環(huán)境溫度而維持體溫。新生兒缺乏皮下脂肪，無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)，寒冷時(shí)只能通過(guò)棕色脂肪分解產(chǎn)熱。體表面積相對(duì)較大，易散熱，故易引起體溫下降。 41歲以上的小兒麻

3、醉期間體溫有升高傾向，其誘因有術(shù)前發(fā)熱、脫水、環(huán)境溫度升高、應(yīng)用抑制汗腺分泌的藥物（Atropine, Scopolamine），或藥物干擾體溫調(diào)節(jié)（全麻藥、巴比妥類(lèi)藥、吩噻嗪類(lèi)藥）及手術(shù)單覆蓋過(guò)多、呼吸道阻塞等。,10,5.體溫下降導(dǎo)致 麻醉過(guò)深 呼吸抑制 蘇醒延遲 術(shù)后肺部感染 6.保溫措施 保持室溫 應(yīng)用電熱痰 新生兒理想環(huán)境溫度 32C34 C 早產(chǎn)兒理想環(huán)境溫度 35.5 C 濕度50%,11,小兒代謝與內(nèi)分泌 小兒基礎(chǔ)代謝明顯高于成人 新生兒耗氧量是68ml/Kg/min 成人耗氧量是34ml/Kg/min 新生兒特別是早產(chǎn)兒和低體重兒，糖原儲(chǔ)備少，易發(fā)生低血糖。 早產(chǎn)兒、低體重兒

4、、有窒息病史的、糖尿病母親分娩的或曾接受枸櫞酸血或新鮮冷凍血漿的嬰兒常發(fā)生低鈣血癥，如離子鈣低于1.0mmol/L,應(yīng)給予氯化鈣。,12,小兒體液占體重比例，年齡愈小，所占比 例越大。新生兒體內(nèi)水占體重的74%，3歲 時(shí)約占63%，而成人為55%60%。小兒的 細(xì)胞外水分占體重的百分比與年齡成反比。 小兒水轉(zhuǎn)換率比成人大，嬰兒轉(zhuǎn)換率達(dá)100/ ml/kg/d，成人35/ml/kg/d，故嬰兒易脫水。,13,麻醉前準(zhǔn)備 閱讀病歷 詢(xún)問(wèn)病史 體格檢查 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 口腔情況 營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育情況 脫水、發(fā)熱 上呼吸道感染 術(shù)前病情評(píng)估 ASA分級(jí),14,小兒體重的估算,15,嬰幼兒麻醉前禁食水時(shí)

5、間,16,麻醉前用藥及其特點(diǎn) 目的是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮，抑制呼吸道 及唾液腺分泌，減少麻醉中自主神經(jīng)反射， 減少麻醉藥用量，為麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中管理 特別是呼吸道的管理提供條件。,17,麻醉前用藥 1抗膽堿藥： 阿托品0.01-0.02mg/kg, i.m.或i.v. 東莨菪堿0.01-0.015mg/kg, i.m.或i.v. 2苯巴比妥鈉2-4mg/kg, i.m. 3苯二氮卓類(lèi)： 地西泮0.1-0.4mg/kg，口服 咪達(dá)唑侖0.5mg/kg，口服或0.2mg-0.5mg/kg, i.m.,18,4麻醉性鎮(zhèn)痛藥： 哌替啶1mg/kg, i.m.或i.v. 嗎啡0.05-0.1mg/kg,

6、i.m.或i.v. 芬太尼10-15g/kg，舌下含服 5水合氯醛25-50mg/kg灌腸 為減輕小兒注射藥物的痛苦，最近提倡麻醉前用藥采用口服方式，氯胺銅（10mg/kg），地西泮（0.5mg/kg），咪達(dá)唑侖（0.5mg/kg），哌替啶（2mg/kg）加葡萄糖后服用。,19,小兒麻醉誘導(dǎo)方法： 1吸入誘導(dǎo)：10歲以下患兒最常用的誘導(dǎo)方法 面罩 70% N2O30%O21minhalothane or Sevoflurance，每隔3-5次呼吸增加濃度0.5%。 2快速吸入或“強(qiáng)迫”誘導(dǎo)：用于不合作的患兒 面罩 70%N2O30%O23%5%halothane 誘導(dǎo)成功后降低halothan

7、e濃度,20,3偷渡誘導(dǎo)：用于已入睡的患兒，面罩遠(yuǎn)離患兒面部并逐步增加氟烷濃度完成吸入誘導(dǎo)。 4基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)：肌肉注射ketamine5-8mg/kg。 5Rectal administration：10%美索比妥（Methohexital）25-30mg/kg于直腸內(nèi)2.5cm處注入。 6靜脈誘導(dǎo)：用于已有靜脈通路和年齡較大的患兒。,21,小兒手術(shù)麻醉方法,吸入麻醉 靜脈麻醉 肌肉注射麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬脊膜外腔阻滯（包括骶管阻滯） 臂叢神經(jīng)阻滯,凡較大手術(shù)均應(yīng)在氣管插管麻醉下完成,全身麻醉,部位麻醉,小兒麻醉,22,靜脈麻醉藥 硫噴妥鈉 2.5% 35mg/Kg 氯胺酮 2mg/Kg

8、依托咪酯 0.30.4mg/Kg 異丙酚 22.5mg/Kg -羥基丁酸鈉 80100 mg/Kg,23,吸入麻醉藥 氟烷 蘋(píng)果香味，適用于小兒麻醉的誘導(dǎo)和維持。 MAC 0.75%，麻醉效能強(qiáng)，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)或 哮喘的患兒是首選。應(yīng)用氟烷時(shí)要避免用 腎上腺素，小兒“氟烷性肝炎”發(fā)生率低。 恩氟烷 MAC 1.58%，麻醉效能較七氟烷強(qiáng)，較氟 烷弱，對(duì)心肌有抑制作用，應(yīng)用時(shí)腦電圖示 癲癇樣發(fā)作，故癲癇患兒禁用。,24,異氟烷 MAC為1.28%,麻醉效能較氟烷弱，血/氣 分配系數(shù)較氟烷低，誘導(dǎo)更快，有直接擴(kuò) 張周?chē)茏饔?，使血壓下降。易刺激?呼吸道引起嗆咳，發(fā)生喉和支氣管痙攣， 不適于吸入誘導(dǎo)

9、。對(duì)肝、腎功能影響小， 比氟烷更適于新生兒和早產(chǎn)兒。 七氟烷 MAC為2.45%,麻醉效能較低，小兒誘導(dǎo) 吸入 濃度要高為3%4%。有芳香味，小 兒易接受。血/氣分配系數(shù)較低，麻醉誘導(dǎo) 及蘇醒迅速，對(duì)呼吸道及心血管的副作用小。,25,氧化亞氮 MAC極高（105%），麻醉效能極弱， 只能與其它麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，通常與 等量氧混合，因其彌散功能強(qiáng)于氮， 氧氣亞氮可以使體內(nèi)含氣腔隙容積 增大，故 腸梗阻、氣胸、氣腦造影、 腹腔鏡檢及腹腔鏡手術(shù)均為禁忌。,26,肌肉松弛藥 去極化肌松藥 琥珀膽堿短效，起效快（30s)， 維持時(shí)間3-6min，誘導(dǎo)插管 劑量1-1.5mg/Kg, 靜注，可肌注。禁忌癥：

10、嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、截癱、破傷風(fēng)、神經(jīng)肌肉疾病患兒、青光眼、穿 通性眼外傷、視網(wǎng)膜剝離患兒、惡性高熱等。 非去極化肌松藥 中效：阿曲庫(kù)胺 維庫(kù)溴胺 長(zhǎng)效：箭毒 泮庫(kù)溴胺 羅庫(kù)溴胺,27,基礎(chǔ)麻醉 小兒麻醉中常用的方法，于腔鏡檢查、眼底檢查、 心導(dǎo)管、CT、MRI等之中應(yīng)用。新生兒6歲小兒 用氯胺酮57mg/Kg,肌肉注射。2.5%硫噴妥鈉 1520mg/Kg，深部肌肉注射。,28,氣管內(nèi)麻醉 氣管內(nèi)插管可保持呼吸道通暢，防止反流、 誤吸，保證有效通氣，便于呼吸道管理， 是小兒全麻中最常見(jiàn)的方法。,29,指征 頭頸部、眼耳鼻喉科手術(shù) 胸腔及心血管手術(shù) 特殊體位手術(shù)，如俯臥位、坐位等 飽胃、腸梗阻、腹

11、腔大手術(shù) 危重患兒手術(shù) 禁忌 急性喉炎 喉頭水腫 嚴(yán)重呼吸道感染 咽后壁及扁桃體周?chē)撃[,30,氣管內(nèi)導(dǎo)管的選擇,31, 應(yīng)同時(shí)備好內(nèi)徑大于或小于所選導(dǎo)管內(nèi)徑0.5mm的導(dǎo)管各一根 ETT插入的深度為氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的3倍 或 新生兒經(jīng)口8cm1cm/kg 幼兒12cm年齡2 經(jīng)鼻腔插管14cm年齡2,32,小兒椎管內(nèi)麻醉 連續(xù)硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 骶管阻滯,33,硬膜外阻滯各年齡局麻藥濃度 新生兒 0.50.8% 1歲以下1% 1-3歲1%1.2% 3-7歲1.2%1.4% 8歲以上1.5%,34,硬膜外阻滯各年齡局麻藥濃度(%),35,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥物及劑量 按椎管長(zhǎng)度計(jì)算，0.5%布

12、比卡因0.12（下肢）0.15mg（下腹部）/cm；0.5%丁卡因0.15mg/cm。 按體重計(jì)算，3%5%普魯卡因23mg/kg，0.40.5%丁卡因0.20.25mg/kg,36,骶管阻滯 解剖 骶管腔是硬膜外腔的延續(xù)部分，骶裂孔 由第5骶椎椎板未完全融合而形成。骶 裂孔兩側(cè)為骶角，即由第5骶椎的下關(guān) 節(jié)突。骶尾韌帶是一層覆蓋骶裂孔的薄 纖維組織。骶管腔內(nèi)有骶神經(jīng)、骶靜脈 叢、終絲及硬膜囊，此囊通常終止于第 二骶椎下緣。新生兒的硬膜囊可向下延 伸到第2骶椎。 麻醉方法 并發(fā)癥,37,小兒臂叢神經(jīng)阻滯 肌間溝法 腋窩法 神經(jīng)刺激器,38,小兒術(shù)中輸液輸血管理,1輸液種類(lèi) 對(duì)于健康兒童，為補(bǔ)充

13、其已損失量和正在損失量，一般輸注的液體為乳酸鹽林格液。 對(duì)于早產(chǎn)兒，膿毒血癥新生兒，糖尿病母親所產(chǎn)的嬰兒和接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，在圍手術(shù)期常用5%-10%葡萄糖，這些患兒應(yīng)定期檢測(cè)血糖。,39,2估計(jì)血容量（EBV） 早產(chǎn)新生兒：95ml/kg 足月新生兒：90ml/kg 1歲以?xún)?nèi)嬰兒：80ml/kg 1歲以上幼兒：70ml/kg,40,3維持液體量的計(jì)算 10kg 4ml/kg/h 10kg 3ml/kg/h 10-20kg 402ml/kg/h對(duì)超過(guò)10kg的部分 20kg 601ml/kg/h對(duì)超過(guò)20kg的部分,41,4估計(jì)缺失液體量（EFD） EFD維持量禁水時(shí)間 第1h補(bǔ)充維持量

14、12 EFD 第2h補(bǔ)充維持量14 EFD 第3h補(bǔ)充維持量14 EFD,42,5可接受的血液丟失量 ABLEBV（pthct最低可接受hct）平均hct 失血量ABL的13，可輸注鹽酸林格液（3:1） 失血量ABL的13，可輸注膠體，最好用5%白蛋白（1:1） 失血量ABL，應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞或全血（1:1）。仍應(yīng)用晶體液作為維持液,43, hct21%-25%時(shí)應(yīng)考慮開(kāi)始輸血，如果伴有生命體征的變化，可提早開(kāi)始輸血。心功能正常的健康兒童可通過(guò)增加心排血量來(lái)代償急性貧血?；寄摱狙Y的虛弱兒童，化療或大手術(shù)時(shí)，則需要30%以上的hct。,44,例如： 4m齡嬰兒，6kg，術(shù)前hct33%，最低可

15、接受hct25%，禁食水6h 維持量64ml/h24ml/h EFD維持量6h246144ml EBV680ml/kg480ml ABLEBV(Pthct最低可接受hct)平均hct480(3325)29132ml,45,小兒血液丟失的全身反應(yīng),LOC意識(shí)清醒程度，UOP尿量 小兒代償性低血容量休克最可靠的早期指標(biāo)是：持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，皮膚血管收縮和脈壓縮小。,46,小兒麻醉的監(jiān)測(cè),1. Direct observation, the patients colour (cyanosis or pallor), movement or lacrimation 2. Stethoscope 3. E

16、CG 4. Arterial pressure 5. Temperature 6. Pulse oximetry 7. Pet CO2,47,POSTOPERATIVE CARE,The patient should be awake before return to the ward. Laryngeal spasm 1. Laryngeal spasm is a relatively frequent complication of paediatric anaesthesia, particularly after volatile agents have been used. 2. T

17、reatment comprises ventilation with 100% oxygen under positive pressure by bag and mask.,48,3. Extubation should not be carried out when the patient is only lightly anaesthetized or just beginning to cough. 4. The pharynx should be cleared of all secretions under direct vision as these may precipita

18、te this particularly dangerous hazard.,49,INTENSIVE THERAPY 1. Controlled ventilation may be required for babies with cardiac or respiration failure. 2. The method of choice for maintenance of the airway is nasotracheal intubation. 3. If necessary, the patient should be sedated to assist toleration

19、of the tracheal tube. 4. Aspiration of secretions should be carried out regularly using soft atraumatic catheters no larger than half the diameter of the tracheal tube. The duration of suction should be limited to a few second to prevent hypoxaemia.,50,Thank you,51,眼科手術(shù)麻醉,52,麻醉要求 保持病人充分安靜合作 鎮(zhèn)痛完全 眼輪匝

20、肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位 術(shù)后麻醉恢復(fù)平穩(wěn) 維持眼內(nèi)壓穩(wěn)定 避免眼心反射的發(fā)生,53,眼內(nèi)壓（IOP）是眼球內(nèi)容物對(duì)眼球壁所施加的壓力，眼球內(nèi)容物通常是指晶狀體、玻璃體、房水和血液。 房水睫狀突上腔靜脈、右心房。眼內(nèi)壓主要取決于房水的生成與引流速度的比例，正常值10-22mmHg，25mmHg為異常。,54,增加IOP的因素有：高血壓、高二氧化碳血癥、窺喉插管，靜脈淤血、惡心嘔吐、咳嗽、屏氣、呼吸道梗阻、氯胺酮、琥珀膽堿和氧化亞氮。壓迫眼球、眶內(nèi)腫瘤和眼外肌收縮。 降低IOP的因素有：過(guò)度通氣，低溫，CNS抑制藥，神經(jīng)節(jié)阻滯藥，大多數(shù)麻醉藥，非去極化肌松藥，甘露醇和乙酰唑胺（碳酸酐酶抑

21、制藥抑制房水分泌）,55,眼心反射 壓迫、扭轉(zhuǎn)眼球或牽拉眼肌（尤其是內(nèi)直肌均可激發(fā)眼心反射，由三叉神經(jīng)（第五對(duì)顱神經(jīng)）傳入，迷走神經(jīng)（第10對(duì)顱神經(jīng)）傳出。導(dǎo)致心律失常（心動(dòng)過(guò)緩，交界性心律、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心博驟停），眼球局部麻醉也可引起眼心反射。,56,斜視手術(shù),視網(wǎng)膜剝離手術(shù)以及眼球 摘除術(shù)最易發(fā)生眼心反射.發(fā)生眼心 反射時(shí)，應(yīng)立即停止刺激，靜脈注射Atropine15g/kg最有效。,57,麻醉處理,1手術(shù)前評(píng)估： 接受眼科手術(shù)的病人常伴有內(nèi)科疾患 視網(wǎng)膜手術(shù)的早產(chǎn)兒伴支氣管肺發(fā)育不良 斜視患兒可合并營(yíng)養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直 先天性白內(nèi)障的小兒，可有先天性氣道異?；虼x異常,如苯丙酮尿癥,5

22、8,斜視,第21對(duì)染色體三體性?xún)?nèi)眥贅皮折, 風(fēng)疹性胎兒白內(nèi)障都可能伴有心臟病 Duchenne de Boulogne肌病所致的瞼 下垂,斜視,視網(wǎng)膜剝離,應(yīng)警惕惡性高熱 對(duì)所有瞼下垂及斜視病人,必須進(jìn)行個(gè)人 及家族史的調(diào)查,以便發(fā)現(xiàn)惡性高熱敏感 者,59,白內(nèi)障摘除術(shù)的老年人伴心血管疾病 視網(wǎng)膜 修復(fù)術(shù)的患者可伴有糖尿病。 有些眼科疾病實(shí)際上是全身疾病在眼部的 一種反映，如Marfan綜合征（伴有發(fā)作性身體畸形的先天性心臟異常）、重癥肌無(wú)力、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病等。,60,晶狀體后纖維組織形成通常與新生兒 特別是早產(chǎn)兒長(zhǎng)時(shí)間使用高濃度氧治 療有關(guān)，故新生兒吸氧時(shí)氧濃度不宜 大于40%，且同

23、時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜血管 直徑改變。,61,2麻醉前用藥 常用的麻醉前用藥不增加IOP，即使是青光眼病人，尚無(wú)證據(jù)表明，經(jīng)腸道外給予常用劑量的Atropine可引起IOP增加。 苯二氮卓類(lèi)藥，常用。 給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)同時(shí)給予止吐藥。異丙嗪、氟哌利多、昂丹司瓊（ondansetron）,62,3在精細(xì)的眼內(nèi)顯微手術(shù)時(shí)，病人或其眼球的突然運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致IOP增加、脈絡(luò)膜出血、玻璃體脫出及視感喪失，所以，避免病人咳嗽，突然活動(dòng)或屏氣是非常重要的。 4麻醉方法 局部麻醉（表面麻醉、結(jié)膜下浸潤(rùn)、球后阻滯、球周阻滯和面神經(jīng)的額、顴、頰支阻滯） 全身麻醉,63,全身麻醉,1眼科手術(shù)需要足夠深度的全麻以防止眼球運(yùn)動(dòng)

24、、咳嗽、屏氣及高血壓，吸入麻醉藥非去極化肌松藥。全憑靜脈麻醉尤其推崇。 2全麻期間置入喉罩或氣管插管，應(yīng)靜注利多卡因（1-1.5mg/kg）或用4%利多卡因噴喉和氣管以預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)。,64,3氯胺酮可引起眼瞼痙攣，眼球震顫，動(dòng)脈壓增高和嘔吐，還可使IOP增高，故大多數(shù)手術(shù)不適選用氯胺酮。 4眼科手術(shù)后，蘇醒和拔管均應(yīng)力求平順，因此，宜在深麻醉時(shí)徹底吸除病人咽部分泌物，并于拔管前5min靜注利多卡因（11.5mg/kg），當(dāng)病人蘇醒并恢復(fù)良好的氣道反射時(shí)，應(yīng)立即拔管。,65,開(kāi)放性眼外傷 斜視矯正術(shù) 視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血手術(shù),66,耳鼻喉科手術(shù)的麻醉,67,耳鼻喉科手術(shù)麻醉的特點(diǎn),1 多數(shù)小兒

25、麻醉前都有呼吸道阻塞體征或插管困難,如:先天性(后鼻孔閉鎖,血管瘤,喉軟化癥等)或后天性(異物,乳頭狀瘤,會(huì)厭炎)聲門(mén)上,下及聲門(mén)的病理改變. 2 麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師常常共同合用同一氣道。 3 麻醉醫(yī)師不能隨時(shí)接近氣道，增加了麻醉觀察和判斷深淺的困難。 4 手術(shù)操作和體位改變可能致氣管導(dǎo)管脫落， 扭曲或位置改變滑入一側(cè)支氣管，致缺氧、氣道梗 阻、單側(cè)肺通氣或肺不張。,68,5 手術(shù)部位的出血及分泌物進(jìn)入氣道致誤吸。 6 先天解剖異常、感染、腫瘤、損傷、異物等均可累及氣道易致氣道阻塞缺氧。 7 耳鼻喉科手術(shù)為減少手術(shù)野滲血，常在局麻藥中加用腎上腺素，腎上腺素可誘發(fā)心律失常。 8 中耳及鼻竇部位手

26、術(shù)應(yīng)避免用N2O。因其 溶解度大(是氮的34倍),可導(dǎo)致空腔壓力或容積增大,使中耳壓力升高.,69,9 防止頸動(dòng)脈竇反射,一旦發(fā)生血壓劇 降和心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)暫停手術(shù)，并靜注阿托品或以局麻藥阻滯頸動(dòng)脈分叉部等。 10 耳鼻喉科手術(shù)神經(jīng)支配為顱神經(jīng)及頸叢神經(jīng)，骨性標(biāo)志明顯，易于定位。耳鼻喉各部分表面被以粘膜，故多種手術(shù)可在表面麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下完成。 11 手術(shù)操作在頭頸部進(jìn)行，對(duì)病人精神刺激大，無(wú)論局麻或全麻，麻醉前用藥都很重要。,70,麻醉方法,局部麻醉 全身麻醉,71,局部麻醉,表面麻醉 局麻浸潤(rùn)麻醉,局麻神經(jīng)安定、鎮(zhèn)痛也常用于耳鼻喉手術(shù)中。,72,全身麻醉,全身麻醉適用于小兒、老年人、創(chuàng)傷

27、大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或病人要求等情況。 1病人應(yīng)作氣管插管，如疑氣道梗阻應(yīng)保留自主呼吸慢誘導(dǎo)插管或局麻下先行氣管切開(kāi)術(shù)。 2插入的氣管導(dǎo)管須有完整的套囊，作鼻、咽、喉部手術(shù)時(shí)，還須在咽后壁填好紗布?jí)|，以防止誤吸或異物漏入氣道。,73,3氣管導(dǎo)管必須固定牢靠，以免手術(shù)操作時(shí)導(dǎo)管移位或脫出。 4為防止導(dǎo)管折屈，一般選用woodbridge金屬螺紋導(dǎo)管。 5待病人自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，神志恢復(fù)及清除呼吸道的血液及分泌物后，頭低位，側(cè)向一邊拔出氣管導(dǎo)管。,74,6激光手術(shù)： 氣道內(nèi)燃燒是上呼吸道激光手術(shù)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，使用空氣與氧的混合氣體，保持吸入氧濃度（FiO2）0.25 -0

28、.3是安全的，(氦氣允許使用FiO2 0.4,而用氮?dú)鈺r(shí)FiO2 0.25).為防止氣道內(nèi)燃燒，應(yīng)限制輸出能量，留出散熱時(shí)間，非靶組織和氣管導(dǎo)管套囊應(yīng)用濕紗布遮蓋包繞，手術(shù)野保持潮濕。,75,若氣道內(nèi)發(fā)生燃燒，應(yīng)立即關(guān)閉氣源,停止通氣，將氣管導(dǎo)管與呼吸環(huán)路分開(kāi)并拔除導(dǎo)管，用生理鹽水灌洗咽部，吸收熱量后予以吸出，更換新的氣管導(dǎo)管再次插入。激光射線可以意外的穿透氣管,并導(dǎo)致氣胸和縱隔氣腫.,76,扁桃體,腺樣體切除術(shù) 適應(yīng)癥 扁桃體反復(fù)后慢性感染 扁桃體窩膿腫 扁桃體和腺樣體增生所致的上呼吸道感染 手術(shù)死亡原因 術(shù)后出血引起低血容量休克及(或)血液誤 吸而致呼吸道阻塞,77,術(shù)前體檢 上呼吸道阻塞

29、的體征及其嚴(yán)重程度 睡眠時(shí)鼾癥 呼吸節(jié)律不規(guī)則伴呼吸停頓(小于10s)或 呼吸暫停(大于10s) 睡眠阻塞性呼吸暫停綜合征(每小時(shí)5次以上的呼吸暫?；?小時(shí)中有35次呼吸暫停 慢性阻塞致肺心病 術(shù)前檢查 凝血功能,78,手術(shù)方法 用Sliider擠切器作扁桃擠切術(shù) 扁桃體解剖后圈套器摘除術(shù) 麻醉方法 全身麻醉,79,術(shù)中及術(shù)后管理 術(shù)中失血估計(jì)約為4ml/kg體重或血容量的5%,因失血被引流入胃通常估計(jì)過(guò)低 術(shù)后應(yīng)檢查喉部,確認(rèn)無(wú)出血和淋巴組織殘余 清醒狀態(tài)下拔管 蘇醒階段病兒置于側(cè)臥位,頭部略低垂,80,鼻咽部血管纖維瘤 支氣管鏡取上下呼吸道異物,81,口腔、頜面部手術(shù)麻醉,82,83,口腔

30、頜面部外科手術(shù)病人的特點(diǎn) 先天性唇腭裂營(yíng)養(yǎng)不良,貧血，上呼吸道感染，先天性心臟病 口腔頜面部外傷使組織腫脹，咽部變窄，大量血液及分泌物流入呼吸道易發(fā)生誤吸、窒息.上下頜骨骨折，變形，移位，可發(fā)生脫位性窒息,84,口周瘢痕攣縮，口腔腫瘤，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直 開(kāi)口困難致氣管插管困難，Pierre-Robin, Treacher-Colling和Goldenhar綜合征病人小下頜，還可伴有腭裂，先心，癡呆 氣管插管困難。 頜-胸，頜-頸粘連病人 喉頭前移，氣管移位，頭不能后仰氣管造口及氣管插管困難。 口腔頜面部手術(shù)患者常常擔(dān)心容顏的改變而 伴有極度的緊張焦慮。,85,口腔頜面部手術(shù)的特點(diǎn) 術(shù)者占據(jù)病人頭部，使麻醉者遠(yuǎn)離病人頭面部，不利觀察病人 口腔內(nèi)手術(shù)常有分泌物,消毒液及血液流至咽腔引起誤吸 口腔,頜面部血管豐富，手術(shù)區(qū)域出血多 術(shù)后常需加壓包扎傷口，或頜間以鋼絲固定,86,口腔頜面部手術(shù)麻醉的特點(diǎn) 根據(jù)氣管通暢程度和插管困難程度選擇不同的麻醉誘導(dǎo)及插管方式 快速誘導(dǎo)氣管插管術(shù)前估計(jì)無(wú)氣道梗阻及氣管插管困難的病人 慢誘導(dǎo)保留自主呼吸下氣管插管氣道梗阻不嚴(yán)重，估計(jì)入睡或麻醉后無(wú)梗阻加重者，保持自主呼吸及咽喉反射 清醒氣管插管對(duì)氣道梗阻癥狀明顯的病人，術(shù)前估計(jì)插管有困難，在完善的咽喉，氣管粘膜表面麻醉下，輕