失眠之中醫(yī)問(wèn)診單

1、失 眠 之 中 醫(yī) 問(wèn) 診 單 新浪微博 姓名性別年齡職業(yè)地址 電話(huà)微信/QQ睡眠障礙之類(lèi)型 1、入睡困難 2、睡后易醒（醒來(lái)凌晨幾點(diǎn)？ 點(diǎn)） 3、睡眠表淺 4、早醒（醒來(lái)凌晨幾點(diǎn)？ 點(diǎn)） 5、多夢(mèng)紛紜 6、噩夢(mèng) 7、嗜睡 8、醒后疲勞 9、睡眠顛倒 10、其他 睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困難 2、睡后醒來(lái)不易再次入睡3、頻繁醒來(lái)白天有睡意1、白天可以入睡 2、白天亦難入睡無(wú)睡意夜晚無(wú)睡意0、睡意減少 1、全無(wú)睡意白天無(wú)睡意0、睡意減少 1、全無(wú)睡意影響因素0、無(wú)明顯誘因 1、心情 2、環(huán)境 3、心悸 4、胸悶 5、咳嗽 6、氣喘 7、腹痛 8、腹瀉 9、尿頻 10、惡心 11、口渴 12、

2、瘙癢 13、疼痛 14、煩熱 15其他病程 年 月 周 天 現(xiàn)有疾病1、高血壓 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、關(guān)節(jié)炎 6、心臟疾病 7、脾胃疾病 8、腦血管疾病 9、肝膽疾病 10、內(nèi)分泌疾病 11、皮膚疾病 12、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其他 頭部無(wú)異常頭痛部位1、前 2、后 3、左 4、 右 5、頂 6、腦內(nèi)程度1、輕微 2、一般 3、 較重 4、劇烈性質(zhì)1、 隱痛 2、鈍痛 3、銳痛 4、 刺痛 5、脹痛類(lèi)型1、持續(xù)2、偶爾 3、定時(shí) 4、無(wú)規(guī)律頭暈程度1、輕微 2、一般 3、 較重 4、劇烈類(lèi)型1、持續(xù) 2、偶爾 3、起坐后 4、轉(zhuǎn)頭后 5、定時(shí) 6無(wú)規(guī)律伴隨0、無(wú)

3、 1、惡心嘔吐 2、視物模糊 3、步態(tài)不穩(wěn) 4、其他 頭部其他不適1、頭脹 2、頭癢 3、緊束感 4、腦鳴 5、眼肌痙攣 6、面肌痙攣 7、脫發(fā) 8、感覺(jué)異常 9、斑禿 10、禿頂 11其他 眼部0、 無(wú)異常 1、干澀 2、有血絲 3、易流淚 4、眼屎多 5、畏光 6、視物模糊 7、其他 耳部0、無(wú)異常 1、耳鳴 2、耳聾 3、耳痛 4、回聲 5、其他 鼻部0、無(wú)異常 1、鼻塞 2.、流涕（a清稀 b粘稠 c 色淡 d 色黃 e其他）3、嗅覺(jué)減退 4、嗅覺(jué)失靈 5、嗅覺(jué)過(guò)敏 6其他 口腔渴感不渴口渴口渴程度1、輕微 2、中度 3、重度 4、極度1、想喝水2、不想喝水 3、想喝水但咽不下 4、不

4、想喝但自我強(qiáng)制喝水 5其他 何時(shí)口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他 喜歡喝哪種水1、冰 2、涼 3、溫 4、熱飲水后解渴1、解渴 2、不解渴 3、暫時(shí)解渴味覺(jué) 0、無(wú)味 1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6其他 食欲0、 食欲正常 1、食欲減退 2、無(wú)食欲 3、有食欲但消化不良4、無(wú)食欲但消化良好5、無(wú)食欲并消化不良5、食欲亢進(jìn) 6其他 食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油膩7其他 舌舌苔分布0、均勻 1、剝脫 2、無(wú)舌苔 3、局部 顏色1、淡白 2、粉白 3、白膩 4、淡黃 5、黃膩 6、焦黃7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑潤(rùn) 11其他 厚度0無(wú)舌苔 1

5、、薄 2、適中 3、較厚 4、厚膩 5、干 6、焦舌質(zhì)舌態(tài)1、 適中 2、胖大 3、胖嫩 4、腫脹 5、瘦薄 6、僵硬 7、蒼老8、有裂紋9、有齒痕 10 、有斑點(diǎn) 11、有潰瘍 12、有芒刺13、舌下有怒張血管 14、有青紫小泡 15其他 舌色2、 淡紅 2、淡白 3、紅色 4、絳紅 5、絳紫 6、青紫7、淡青 8、青色 9其他 咽部無(wú)異常惡心1、 偶爾 2、時(shí)常 3、晨起 4、活動(dòng)后5、異味刺激 f其他咽干1、輕度 2、中度 3、重度a偶爾 b經(jīng)常 c定時(shí) 咽癢1、偶爾 2、時(shí)常 3、定時(shí) 4、受刺激 異物感1、 無(wú)礙飲食 2、有礙飲食 3、有贅生物 4、無(wú)贅生物5、有痰 6、無(wú)痰 7其他

6、 咽痛1、輕度 2、中度 3、重度 4、吞咽無(wú)礙 5、吞咽疼痛頸部無(wú)異常肌肉緊張1、后項(xiàng)緊張感 2、前頸緊張感3、轉(zhuǎn)頭無(wú)礙 4、轉(zhuǎn)頭有礙 淋巴結(jié)0、無(wú)異常 1、腫大 2、疼痛 3、發(fā)熱 4其他 血管0、無(wú)異常 1、暴露 2、怒張 3其他 皮膚0無(wú)異常 1、瘙癢 2、發(fā)紅 3、丘疹 4、斑點(diǎn) 5其他 頸椎0無(wú)異常 1、轉(zhuǎn)頭有響聲 2、低頭后仰有響聲 3、其他 胸背部無(wú)異常胸悶程度1、輕微 2、一般 3、較重 4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時(shí)4、活動(dòng)后5、平躺6其他 呼吸0、無(wú)礙 1、有礙 2、吸氣有礙 3、呼氣有礙任重0、蓋被子無(wú)影響 1、蓋被子加重 心悸程度1、輕微 2、一般 3、較重 4

7、、極重頻率1、偶爾 2、經(jīng)常 3、定時(shí) 4、活動(dòng)后5、情緒激動(dòng)后 6、運(yùn)動(dòng)后 7其他 緩解1、 休息后緩解 2、自動(dòng)緩解 3、靜臥緩解4、服藥緩解（藥物： ）5其他 咳嗽干咳有痰顏色1、白色2、黃色3、紅色4、黑色5其他 性狀1、稀薄 2、粘稠 3、易咳出 4、不易咳出痰量1、較少 2、一般 3、較多 4、非常多味道0、無(wú)味1、咸 2、腥3、臭4、苦5其他 程度1、輕微 2、一般 3、較重頻率1、偶爾 2、持續(xù) 3、定時(shí) 4其他 時(shí)間1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 胸痛無(wú)胸痛 1、伴胸痛氣喘（呼吸困難）程度1、輕微 2、一般 3、較重頻率1、偶爾 2、持續(xù) 3、定時(shí) 4其他

8、時(shí)間1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 性質(zhì)1、吸氣困難 2、呼氣困難 3、呼氣吸氣均困難緩解1、 休息后緩解 2、自動(dòng)緩解 3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物： ）5其他 胸痛程度1、輕微 2、一般 3、較重頻率1、偶爾 2、持續(xù) 3、定時(shí) 4其他 時(shí)間1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 呼吸0、無(wú)關(guān) 1、吸氣加重 2、呼氣加重 3、呼吸均加重緩解1、 休息后緩解 2、自動(dòng)緩解 3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物： ）5其他 背部背痛1、局部 2、整個(gè)背部肌肉緊張1、局部 2、整個(gè)背部溫覺(jué)0、無(wú)異常 1、發(fā)熱 2、怕熱 3、發(fā)涼 4、怕涼（風(fēng)）腰部腰痛1、局部 2、整個(gè)腰

9、部 3、特定時(shí)期痛 4、特定動(dòng)作痛 5、勞累后疼痛腰酸1、局部 2、整個(gè)腰部 3、特定時(shí)期酸 4、特定動(dòng)作酸 5、勞累后發(fā)酸溫覺(jué)0、無(wú)異常 1、發(fā)熱 2、怕熱 3、發(fā)涼 4、怕涼（風(fēng)）活動(dòng)0、活動(dòng)無(wú)礙 1、活動(dòng)疼痛加重 2、活動(dòng)疼痛減輕腹部無(wú)異常腹痛部位2、 左上腹 2、劍突下 3、右上腹 4、左下腹5、正下腹 6、右下腹 7、臍周 8其他 性質(zhì)1、 隱痛 2、脹痛 3、絞痛 4、刺痛 5、鈍痛 6、空痛 7其他 程度1、 偶爾 2、頻繁 3、持續(xù) 4、定時(shí) 5、特殊動(dòng)作 6其他 緩解1、可自行緩解 2、特殊動(dòng)作緩解 3、服藥緩解（藥物： ）4、不能緩解腹脹部位1、上腹部 2、臍周 3、下腹部

10、 4其他 程度1、輕微 2、一般 3、較重 4、嚴(yán)重性質(zhì)1、氣脹2、水脹3、食物脹4、小便 5、大便 6其他排氣1、放屁 2、無(wú)屁3、嗝氣4、不嗝氣緩解1、排氣后緩解 2、服藥緩解（藥物： ）3、特殊動(dòng)作緩解 4、可自動(dòng)緩解 5、無(wú)法緩解腸蠕動(dòng)腸鳴0、正常 1、無(wú)腸鳴 2、亢進(jìn) 3、減弱蠕動(dòng)0正常 1、緩慢 2、亢進(jìn) 便秘便意0、有便意 1、無(wú)便意性狀0正常 1、干燥 2、球狀 3、細(xì)長(zhǎng) 4、大便頭部硬5、大便整體硬 6、粘稠 7其他氣味0、無(wú)明顯氣味 1、惡臭 2、腥臭 3、酸臭 4其他 顏色0、淡黃 1、白色 2、黑色 3、紅色 4、綠色 5其他附著物0無(wú)附著物 1、透明附著物 2、白色附

11、著物3、紅色附著物 4其他 腹瀉次數(shù)1、（13次） 2、（35次） 3、（59次）4、（10次）時(shí)間1、白天 2、晨起 3、夜晚 4、凌晨 5、無(wú)規(guī)律性狀0正常 1、稀便 2、水多便少 3、便多水少 4、水便顏色0淡黃 1、白色 2、紅色 3、綠色 4、無(wú)色 5其他氣味0無(wú)特殊氣味 1、腥臭 2、惡臭 3、酸臭 4、無(wú)味會(huì)陰部無(wú)異常多汗頻率1、偶爾 2、頻繁 3、持續(xù) 4、特定時(shí)間 程度1、微微潮濕 2、潮濕 3、潮濕嚴(yán)重瘙癢頻率1、偶爾 2、頻繁 3、持續(xù) 4、特定時(shí)間 程度1、輕度 2、一般 3、重度 4、極重度異味頻率1、偶爾 2、頻繁 3、持續(xù) 4、特定時(shí)間 程度1、輕微 2、明顯 3

12、、嚴(yán)重氣味1、腥味 2、臭味 3、汗味 4、酸味 5其他 濕疹程度1、輕度 2、一般 3、重度 4、極重度顏色1、粉紅 2、紅 3、深紅4、暗紅5、紫色6其他 痔瘡內(nèi)痔0、 無(wú)感覺(jué) 1、疼痛 2、脫肛 3、出血 4、灼熱感5、墜脹感 6、異物感 7、便意頻繁 8其他 外痔混合痔肩部疼痛范圍1、局部 2、整個(gè)肩部 3、特定動(dòng)作痛4、特定時(shí)間痛 5、勞累后疼痛 6、受涼后疼痛上肢程度1、輕微 2、一般 3、嚴(yán)重 4、極重影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限麻木范圍1、局部 2、整個(gè)肩部程度1、輕微 2、一般 3、嚴(yán)重 4、極重緊張范圍1、局部 2、整個(gè)肩部程度1、輕微 2、一般 3

13、、嚴(yán)重 4、極重影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限肘部疼痛程度1、輕微 2、一般 3、嚴(yán)重 4、極重影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限緊張程度1、輕微 2、一般 3、嚴(yán)重 4、極重影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限手 掌色0、 粉紅色1、深紅色 3、暗紅色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黃色 7、深黃色 8其他 皮膚0、 正常 1、脫皮 2、開(kāi)裂 3、起繭 4、瘙癢 5、疼痛6、褪色 7、色素沉著 8、丘疹 9其他 感覺(jué)無(wú)異常感覺(jué)異常煩熱1、偶爾 2、時(shí)常 3、持續(xù) 4、定時(shí) 5、白天 6、夜晚 多汗1、偶爾 2、時(shí)常 3、持續(xù) 4、定時(shí) 5

14、、白天 6、夜晚麻木程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍1、手指 2、手掌 3、全手疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍1、 手指 2、關(guān)節(jié) 3、手掌 4、手背5、腕關(guān)節(jié)影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限下肢髖關(guān)節(jié)疼痛范圍1、局部 2、整個(gè)大腿程度1、輕微 2、一般 3、嚴(yán)重 4、極重影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限麻木范圍1、局部 2、整個(gè)大腿程度1、輕微 2、一般 3、嚴(yán)重 4、極重緊張范圍1、局部 2、整個(gè)大腿程度1、輕微 2、一般 3、嚴(yán)重 4、極重影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限膝蓋疼痛程度1、輕微 2、一般 3、

15、嚴(yán)重 4、極重部位1、內(nèi)側(cè) 2、外側(cè) 3、后側(cè) 4、關(guān)節(jié)腔內(nèi) 影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限緊張程度1、輕微 2、一般 3、嚴(yán)重 4、極重影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限足 足掌1、 粉紅色1、深紅色 3、暗紅色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黃色 7、深黃色 8其他 皮膚2、 正常 1、脫皮 2、開(kāi)裂 3、起繭 4、瘙癢 5、疼痛6、褪色 7、色素沉著 8、丘疹 9其他 感覺(jué)無(wú)異常感覺(jué)異常煩熱1、偶爾 2、時(shí)常 3、持續(xù) 4、定時(shí) 5、白天 6、夜晚 多汗1、偶爾 2、時(shí)常 3、持續(xù) 4、定時(shí) 5、白天 6、夜晚麻木程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重

16、范圍1、手指 2、手掌 3、全手疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍3、 足趾 2、關(guān)節(jié) 3、足底 4、足背5、足跟 6、踝關(guān)節(jié)影響0、無(wú)礙1、引起不適2、活動(dòng)受限3、嚴(yán)重活動(dòng)受限小便顏色0、 淡黃 1、透明 2、深黃 3、淡紅 4、血紅 5、暗紅6、白色 7、綠色8、混濁 9、粘稠 10、有絮狀物 11、有沉淀物 12其他 次數(shù)0、適中 1、次數(shù)過(guò)多 2、次數(shù)過(guò)少 3、喝水多則次數(shù)多 4、喝水少則次數(shù)少 5、白天次數(shù)多 6、夜晚次數(shù)多 7、精神刺激次數(shù)多8、特定環(huán)境次數(shù)多 9其他 尿量適中 尿多0、喝水多則尿多 1、喝水少卻尿多 3、不喝水也尿多1、白天尿多 2、半夜尿多 3、受刺激

17、尿多 尿少0、喝水少則尿少1、正常喝水卻尿少2、喝水多卻尿少感覺(jué)無(wú)異常發(fā)熱感0、輕微 1、一般 2、嚴(yán)重疼痛感0、輕微 1、一般 2、嚴(yán)重窘迫感0、輕微 1、一般 2、嚴(yán)重通暢度通暢不通暢1、偶爾 2、時(shí)常 3、特定時(shí)間 4、每1次0、輕微 1、一般 2、嚴(yán)重 3、直接不通出汗情況正常出汗過(guò)多部位0、 整體 1、頭部 2、頸部 3、上腹部 4、背部5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（左/右） 9、下肢 （左/右）10、足 （左/右） 11其他部位 頻率0、 偶爾 1、時(shí)常 2、白天 3、夜晚 4、活動(dòng)后5、飲食后 6、特定情況 出汗量1、輕微 2、較多 3、嚴(yán)重出汗過(guò)少部位0、整體 1、局部 精神狀態(tài)正常精神萎靡頻率 0、偶爾 1、時(shí)常 3、總是 4、特定時(shí)間 程度0、輕微 1、一般 2、嚴(yán)重精神亢奮頻率0、偶爾 1、時(shí)常 3、總是 4、特定時(shí)間 程度0、輕微 1、一般 2、嚴(yán)重溫度感覺(jué)正常怕冷范圍0、 整體 1、頭部 2、頸部 3、上腹部 4、背部5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右