黃體功能不足的診斷和治療 ppt課件.ppt

1、黃體功能不足的診斷和治療,概 述,黃體功能不足最早于1949被Jones描述。約5%-10%的育齡期婦女可能有過黃體功能不足的問題，在不孕婦女中其發(fā)生率可能達30%-60%。 黃體功能不足所引起的最基本的臨床問題是不孕和反復(fù)流產(chǎn)。 黃體功能不足是否能夠作為一種獨立的生殖內(nèi)分泌疾病存在和定義？現(xiàn)在還沒有一種實用和精準的方法來明確診斷。 生殖技術(shù)中黃體輔助支持的原理和應(yīng)用問題。,概 述,卵泡的發(fā)育是黃體形成的前體 排卵后卵泡顆粒細胞發(fā)生黃素化而變成黃體中的“大黃體細胞”，卵泡膜細胞變成“小黃體細胞”。 非妊娠周期的黃體的壽命是12天左右 正常月經(jīng)周期中黃體中期分泌的孕酮值低限是8-10ng/ml，

2、每天分泌量約80-100ng/ml。 在IVF促排卵周期中黃體的支持成為常規(guī)。,小黃體細胞 孕酮 雄烯二酮 睪酮,大黃體細胞 孕酮 雌激素,“黃體功能不足”的原因,大多是因為卵泡生長發(fā)育不良，顆粒細胞和卵泡膜細胞這些日后要變成黃體細胞的成分較少，繼而孕酮分泌量不足。 因為子宮內(nèi)膜的問題造成孕酮的作用不佳，如子宮內(nèi)膜上孕酮受體缺乏。一些宮腔內(nèi)的炎癥，如衣原體感染，可能會導(dǎo)致孕酮在子宮內(nèi)膜上的作用不良。,生理性的黃體功能不足,當少女初潮剛發(fā)生時 當婦女快要進入絕經(jīng)期之前 當產(chǎn)褥期月經(jīng)剛剛復(fù)潮時 當輸卵管節(jié)育夾使用后 在劇烈運動和精神壓力下 當節(jié)食和體重的改變時 當生活習慣的改變時 黃體功能不足是根

3、據(jù)年齡和生理狀態(tài)而經(jīng)常發(fā)生波動的一種生理現(xiàn)象。,黃體功能不足的生理機制（1）,孕酮分泌脈沖頻率是與LH一致的。 LH脈沖分泌的頻率和幅度在黃體期LH的脈沖頻率低而幅度高。這是孕酮對中樞的負反饋對GnRH生成的影響，是由內(nèi)源性鴉片類活性肽調(diào)節(jié)的。 卵泡早期LH分泌的頻率增加，導(dǎo)致LH峰值的平均水平降低，繼而黃體中期的LH活性降低，使得黃體期的孕酮脈沖幅度減低。 如果在GnRH誘導(dǎo)卵泡期LH分泌頻率增加，則可以造成黃體功能不足的現(xiàn)象。是IVF周期中黃體功能明顯不足的主要原理。,正常婦女卵泡期 LH分泌脈沖,黃體功能不足婦女 LH分泌脈沖,黃體功能不足的生理機制（2）,ART周期黃體功能不足的生理機

4、制,取卵術(shù)中卵母細胞卵丘復(fù)合物顆粒細胞的損失，卵巢大黃體細胞不足 過高的雌激素水平產(chǎn)生的溶黃體作用 GnRH-a降調(diào)造成的垂體功能失調(diào)，LH分泌頻率和幅度的改變，造成孕酮分泌不足,Wuttke等描述了三種類型的黃體不足,下丘腦性黃體功能不足 ，LH分泌低下，基礎(chǔ)孕酮值低下。 大黃體細胞缺陷性的黃體功能不足 ，LH分泌正常，與LH脈沖相應(yīng)的孕酮分泌也增加，但整個黃體期分泌的孕酮基礎(chǔ)值 較低。 小細胞缺陷的黃體功能不足，對LH完全不反應(yīng)?；A(chǔ)孕酮值相對較低為3.1ng/ml，對正常LH脈沖的刺激的反應(yīng)也較差 。,黃體功能不足的兩階段模式,連續(xù)的子宮內(nèi)膜活檢顯示，黃體功能不足患者32%顯示黃體中期子

5、宮內(nèi)膜的發(fā)育不成熟，其中52%在黃體晚期內(nèi)膜變得正常，提示黃體中期的孕酮分泌不足可以逐步糾正 。 早期至中期的黃體功能不足可能因大黃體細胞的缺陷所致，隨后當這類婦女的小黃體細胞對LH產(chǎn)生反應(yīng)后，分泌的孕酮可能改善以前的不足。,黃體功能不足？！,自黃體功能不足作為一種疾病于1949年被描述以來，目前仍然沒有找到精確的診斷標準，它因干擾著床導(dǎo)致的不孕和反復(fù)流產(chǎn)的致病機理仍然沒有在臨床上得到證實。,黃體功能的診斷,基礎(chǔ)體溫（BBT）測定， 黃體期單次或多次血孕酮水平測定 子宮內(nèi)膜活檢的病理學 唾液游離孕酮值測定 血漿子宮內(nèi)膜蛋白測定 B超測量排卵前卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度測量 血清泌乳素水平 黃體分泌

6、的松弛素和抑制素測定等。 每種方法都不是真正意義上的精確和實用的金標準，且缺少對照研究的臨床資料。 從理論上來說，整個黃體期孕酮分泌的總量才是黃體功能不足的金標準。,黃體功能不足的診斷標準,1.血清孕酮水平：在LH峰值后第5-9天，單次測定孕酮值低于10ng/ml，或三次測定值低于30ng/ml。尿LH測定決定LH峰值的時間。 2.子宮內(nèi)膜活檢：根據(jù)Noyes等的標準，在宮底部適當取材，根據(jù)下次月經(jīng)往前推算或LH峰值計算，有2天以上的延遲者。,黃體功能不足治療的藥物選擇,孕激素類：黃體酮，地屈孕酮 克羅米芬 HCG 溴隱停 雌激素（雌二醇等）,黃體功能不足的藥物選擇,黃體酮 在基礎(chǔ)體溫升高的第

7、3天，或尿LH峰值的第4天 開始使用 陰道或肛門用黃體酮栓劑25mg，每天2次。 陰道膠凍（Crinone8%)90mg，每天1次。 12.5-25mg黃體酮油劑每天肌肉注射。 口服的微粒化孕酮制劑100mg，每天3次?；虻厍型?0mg bid 或tid。如果和食物一起口服，吸收的效果會更好。 如果妊娠，孕酮應(yīng)繼續(xù)維持約達12孕周。,黃體功能不足的藥物選擇,地屈孕酮（達芙通） 與天然孕酮結(jié)構(gòu)幾乎相同； 劑量10mg Bid 或 Tid， 可于排卵后服用，直至孕3個月左右。 與肌肉注射黃體酮和HCG的使用結(jié)果（持續(xù)妊娠率）比較無明顯差異,黃體功能不足的藥物選擇,克羅米芬 在周期第3-5天起50

8、mg口服，共5天。對糾正黃體功能不足，克羅米芬的劑量不需要超過100mg/天。如果妊娠，孕酮的建黃體治療是必不可少的。,黃體功能不足的藥物選擇,HCG 有卵巢過度刺激的風險 過去的報告認為其效果不如黃體酮 每3天給2500U-5000U的劑量就足夠了 在早孕期間很少用HCG來治療黃體功能不足，而應(yīng)以補充孕酮為主,黃體功能不足的藥物選擇,溴隱停 只有當黃體功能不足由高泌乳素血癥所導(dǎo)致時才有溴隱停的適應(yīng)癥。 溴隱停1.25mg，每天2次。 在使用溴隱停時如果發(fā)生妊娠，可以停藥，但在沒有確定妊娠以前，切忌隨意減量或停藥,黃體功能不足的藥物選擇,雌激素 在使用GnRH-a和FSH或HMG刺激卵巢的周期

9、中，人們發(fā)現(xiàn)雌二醇和孕酮一同補充可能提高持續(xù)妊娠率，防止胚胎早期丟失。 應(yīng)用劑量可以在黃體期補充雌二醇2mg-6mg/天，孕酮50-100mg/天。,輔助生殖技術(shù)中的黃體支持治療,在確定妊娠后，并非所有的婦女都需要孕酮的支持 Stovall等對188個IVF和GIFT周期的婦女，在停經(jīng)4周時測定血清孕酮水平，如大于60ng/ml，則停止使用黃體酮，其血清孕酮值會持續(xù)高于30ng/ml，而不需要黃體支持。結(jié)果妊娠4周終止黃體支持治療的婦女其活產(chǎn)率高于持續(xù)黃體支持治療組。 Stelling等評估了1322個HCG陽性的IVF和GIFT周期婦女，其中1056個周期在陽性后持續(xù)使用黃體酮，而另外266

10、個周期在HCG測定陽性后停止使用，結(jié)果兩者在生化妊娠率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、自然流產(chǎn)率、和異位妊娠率等方面無差異。,輔助生殖技術(shù)中的黃體支持治療,在藥物劑型方面 Licciardi隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，口服孕酮和肌肉注射孕酮雖然在取卵后7天的孕酮水平一樣，但在胚胎種植率上有顯著的差異，后者高于前者2倍。 Saucedo等對兩組不同劑型孕酮的IVF患者進行比較，陰道孕酮膠凍（Crinone8%）每天90mg和口服孕酮每天400mg和肌肉注射孕酮每天50mg，口服用藥的臨床妊娠率最低（p0.05）。 Leivine等比較Crinone8%陰道膠凍每天90mg 和口服微?；腜rrometrium

11、每天100mg，血清孕酮水平在陰道膠凍組有顯著升高，而且在單次劑量后能持續(xù)24小時的血濃度。 Clicinelli等比較了肌肉注射孕酮和陰道孕酮膠凍，發(fā)現(xiàn)血清孕酮濃度在肌肉注射組比陰道膠凍組明顯升高，但子宮內(nèi)膜中的孕酮水平在陰道膠凍組明顯增高。因此不推薦在IVF周期單純使用口服孕酮來健黃體治療。,輔助生殖技術(shù)中的黃體支持治療,IVF周期使用達芙通的臨床效果比較 Zayed FF (2003) Saudi Arabia 91 例的前瞻性研究 達芙通 20 mg/d= HCG 持續(xù)妊娠率 17.8% 達芙通 vs. 17.4% HCG Domitrz J (1999) Poland 518 例回顧性分析 達芙