冠心病入院記錄

1、. 姓 名：張三 職 業(yè)：農(nóng)民 性 別：女 工作單位： 年 齡：47歲 住 址：江蘇省泗陽縣眾興鎮(zhèn) 婚 姻：已婚 供史者（與患者關(guān)系）；患者本人 出生地：江蘇泗陽 入院日期：2016-05-05 09:00 民 族：漢族 記錄日期：2016-05-05 15:30 主 訴：反復(fù)心慌、胸悶2年余，加重1天。 現(xiàn)病史：患者于2年前常于勞累時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶，初未予重視，后癥狀逐漸加重，稍活動(dòng)即出現(xiàn)心慌、胸悶，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”，并多次因癥狀加重時(shí)住院治療。患者于1天前無明顯誘因下感胸悶、心悸加重，遂至我院就診，門診遂擬“冠心病”收住入院。自發(fā)病以來，患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹

2、瀉，飲食及睡眠可，大小便未見異常。 既往史：有“高血壓”病史1年余，血壓最高達(dá)180/100mmhg，未服藥，未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)有“糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血、中毒史。預(yù)防接種隨社會(huì)。 個(gè)人史：出生并長期居住于此地，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。飲食無特殊嗜好，無吸煙及飲酒史。否認(rèn)工業(yè)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：（女性病人）適齡結(jié)婚、配偶體健。生育史：1-0-0-1。17歲初潮，周期3-4/30天，末次月經(jīng)2016-05-01，否認(rèn)痛經(jīng)史，白帶無明顯異常?；橛罚海行圆∪耍┻m齡結(jié)婚、配偶及子女體健

3、。生育史：1-0-0-1。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性、傳染性疾病史。 體 格 檢 查體溫：36.50c 脈搏：82次/分 呼吸：18次/分 血壓：150/90 mmhg 神志清楚，精神一般，扶入病房，自動(dòng)體位，查體合作，發(fā)育正常，形體正常，言語清晰，呼吸平穩(wěn)。全身皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，無黃染。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小無畸形，無壓痛；雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳廓無畸形，外耳道 無異常泌物，乳突區(qū)無壓痛；鼻廓正常無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，各副鼻竇區(qū)無壓痛；口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈無怒張，雙側(cè)甲狀腺

4、無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，范圍局限，心濁音界無擴(kuò)大，心率82次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，未及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩擊痛；外生殖器、肛門未檢；脊柱生理彎曲存在，活動(dòng)可；脊柱四肢無畸形，四肢肌力肌張力正常，各關(guān)節(jié)無紅腫熱痛，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。 精品.實(shí) 驗(yàn) 室 及 器 械 檢 查心電圖：竇性心律、st段呈缺血性變化。 初步診斷 ：1、冠心病心肌缺