護理質量指標的設計與應用

1、 特別策劃 Special Planning品質提升與職業(yè)發(fā)展護理質量指標的設計與應用陳玉枝 高醫(yī)療質量深受醫(yī)療機構、病人、家屬及衛(wèi)生主管部門所重視，護理質量是護理管理的關鍵，也是在評價貼近病人、 貼近臨床、貼近社會的表現，本文介紹了護理質量的定義，如何制定護理質量指標，運用科學性的方法收集資料，測量與分析， 以了解質量未達理想的原因，進行改善，達持續(xù)改善的目標。 詞 護理質量指標 ；護理 ；評價 中 分類號 R47 DOI 10.3969/j.issn.1672-1756.2014.12.003Design and application of nursing care quality in

2、dicators / CHEN Yuzhi / Nursing Department, Taipei Veterans General Hospital / Chinese Nursing Management-2014,14(12): 1240-1243Abstract High medical quality is deeply concerned by medical institutions, patients & family members, and health authorities. Care quality is the key component of nursing m

3、anagement. It is also the evaluation of how the performances close to patients, clinic, and the society. In this paper, the author introduced the definition of care quality, how to set up the care quality indicators, how to use scientific methods in collecting and analyzing data to find the reasons

4、why the quality indicators did not achieve the ideal level, and how to implement interventions to continuously improve the care quality.Key words Nursing Care Quality; nursing; evaluatio隨著經濟繁榮、科技發(fā)達，近年來在醫(yī)療改革的推進下， 民眾對自我權益的要求越來越高，同時對醫(yī)療質量及優(yōu)質服務的期待也跟著提高。高水平的醫(yī)療質量不僅可以促進病人護理的安全，提高醫(yī)療效率及護理質量，更可讓人及家屬了解或滿意所提供的護理

5、，還要在成本與質量中尋求平衡。醫(yī)療質量必須通過評價，才能進一步管理。護理的質量也隨著醫(yī)療質量的要求，須有系統(tǒng)性的評價，以呈現護理的效果與專業(yè)的貢獻。 1.1 護理質量的定義 護理質量是指護理工作為病人提供護理技術和專業(yè)服務的效果和程度。即護理效果的高低，護理的工作表現及服務效果優(yōu)劣程度。是護理過程中形成的客觀表現。而影響優(yōu)劣程度的因素包括“每個人的質量”“每項工作的質量”及“每個環(huán)節(jié)的質量”，最終要令病人及家屬滿意，所以它是一個移動性的目標?！懊總€人的質量”指臨床護理的核心能力“；每項工作的質量”指是否依照標準作業(yè)規(guī)范執(zhí)行各項技術 ；“每個環(huán)節(jié)的質量”指作業(yè)流程的銜接，如病人轉送的交接是否清楚

6、正確。 除了專業(yè)質量外，一般民眾不一定了解專業(yè)的醫(yī)療質量，但期望的服務質量，包括從服務的可靠性、回應性、接觸渠道、禮貌、溝通、可信賴、安全感 等來評價服務質量的好壞。因此護理人 醫(yī)院獲得民眾信到持續(xù)發(fā)展的目標。護士是醫(yī)療體系中人數最多，也是第一線護理病人的重要角色，護理質量是否滿足民眾期待，將影響總體醫(yī)療護理的水平。本文旨在介紹護理質量的定義，如何制定護理質量指標，運用科學的方法收集資料，測量與分析，以了解質量未達理想的原因，達到持續(xù)改善的目標。 員需注意遵守承諾并提供適當服務，具備熱忱的服務態(tài)度，熟練必備知識與技巧， 容易親近， 彬彬有禮， 尊重對方， 仔細傾聽并詳細解說，了解病人需求。 1

7、.2 護理質量評價模式 1.2.1 杜納貝迪恩(Donabedian) 結構、過程及結果的評價模式 (1) 護理結構：包括護理部門的組織結構、管理層級、管理制度、護理人力配置、助理人力的搭配、護理人員素質、護理培訓、護理作業(yè)標準、護理技術手冊及儀器設備等是否符合標準。 (2) 護理過程 ：指護理人員執(zhí)行護理工作時是否依標準執(zhí)行、護理過程中有無監(jiān)測機制，以確保護理措施的執(zhí)行是 否達到可接受的水平、對于未達理想的 1 護理質量的意義及評價方式 新形勢下強調“質量是符合消費者的期望”“質量是追求最好的醫(yī)療結果”， 質量提升已成為競爭策略的最佳利器。每個病人都能達到理想的醫(yī)療結果，除了避免因醫(yī)療而引起

8、的并發(fā)癥，還要注意到病人及其家屬的醫(yī)療需要，并且兼顧到成本效益和適當的文書記錄 1。因此醫(yī)療質量的定義不僅在提供以病人為 中心，重視醫(yī)療護理的終末結果，讓病 作者單位 ：臺北榮民總醫(yī)院護理部作者 介 ：博士，顧問 1240Chinese Nursing Management Vol.14, No. 12 December.15, 2014 特別策劃Special Planning品質提升與職業(yè)發(fā)展護理過程是否進行分析，找出與標準不一致的問題， 依持續(xù)改進的步驟進行改善。 (3) 護理結果 ：護理的最終目標是促進病人恢復健康狀態(tài)或減輕痛苦、降低焦慮，包括病人現存或潛在的健康問題。護理結果的評價也

9、包括病人疼痛減輕、健康護理知識提升、自我護理技能提升、減輕焦慮狀態(tài)、病人對護理的滿意度以及對與健康有關的行為改變 2。 1.2.2 美國護理學會評價模式 美國護理學會 3 所發(fā)展的評價模式是一個循環(huán)的過程。護理部門的宗旨、理念及價值觀作為指導 ，依此價值觀及理念制定護理理者，即護理人員本身核心能力的準備度、培訓制度的執(zhí)行、培訓后是否評價其學習的效果、與其他專業(yè)人員的合作程度等問題。行政（Administration)層面：指標對管理者的領導與管理，典章制度的建立、組織系統(tǒng)性的運作、人力工作分配及績效考核、成本效益分析等問題 5。 綜合上述的評價模式，歸納可從三個層面制定指標進行評價：臨床護理層

10、面(Clinical Domain) ： 給藥、病人安全、皮膚護理、感染控制、疼痛控制、病人與家屬護理指導及護理記錄等。 專業(yè)人員層面 (Staff Professional Domain) ：入職培訓、臨床教師制度、臨床進階制度、交叉訓練制度、護理執(zhí)業(yè)標準及員工考核。行政管理層面(Administration Domain) ：護理人力配置、人員素質、人員聘用與留任、排班、護理分級、護理記錄規(guī)范、預算管理等。 2 醫(yī)療質量指標的發(fā)展 影響護理結果的重要護理內容，明確指標的定義及信度、效度測試。經過專家審視指標的定義、資料收集方法、指 引及收集窗體。將修正后的指標定義、指引及窗體，調查臨床護理

11、專家的意見， 以確保指標的表面效度及資料收集的 可行性。結合臨床專家的意見， 重新修訂指標的定義、指引及收集窗體。 將制定好的指標數據先在部分單位試行，以確保數據的可信度。最后完成定稿。培訓相關人員正確執(zhí)行資料收集。 美國護理學會于 1994 年開始探討護理質量評價的方法，研究重點放在病人安全及病人護理質量上，首先構建以下幾項護理敏感性指標。 2.2.1 結構性指標 （1）每病人日的護理時數 (Nursing Hours per Patient Day) 包括由下列人員提供的時數 ：注冊護士 (Registered Nurses，RN) ：注冊護士是整個護理流程的主要負責人。從接到病人開始，就

12、必須利用各種護理方法， 收集病人的各方面數據，并作初步的評估，同時對 所收集的數據進行分析， 并提出正確 的診斷以及適當的護理計劃以及護理后的效果評價。專業(yè)護士 (Licensed Practical/Vocational Nurses，LPN/ LVN) ：專業(yè)護士的職責比較偏重于護 理技術層面，如：口腔護理、傷口護理等。 在醫(yī)院內，不能自行作護理評估和分析，也不能給病人做靜脈注射，必須通過專業(yè)的執(zhí)業(yè)考試，取得執(zhí)照后，才能 正式在醫(yī)療單位工作。無照助理人員(Unlicensed Assistive Personnel， UAP) ：無照助理人員的工作比較偏重于 病人的個人起居和衛(wèi)生的護理，例

13、如協助下床、協助擦澡、換床單、翻身等。的標準及評價準則， 運用持續(xù)性監(jiān)測的方法，對數據進行分析與判斷，研擬改善的策略行動，進行改善再評價結果。 1.2.3 Hoesing 與Kirk 的 3P 評價模式將影響護理質量的因素分成三個方 面，包括：病人（Patient）護理的結果：強調評價重點在終末指標 (Outcome)，也就是在評價病人接受護理后產生的效果。護理人員（People）的工作表現 ：即過程指標的評價，注重在評價護理人員依護理標準執(zhí)行病人的護理過程，如： 給藥程序、吸痰技術操作、靜脈輸液技術等。成本的效益（Profit）：指用有限的資源能兼顧成本控制，達到病人護理的有效性。再者，護理

14、人員的工作表現及服務效果會影響病人護理及滿意的結果，更會影響醫(yī)院整體組織的經營績效。該模式強調質量管理的三項重點： 病人護理管理系統(tǒng)、護理人員管理系統(tǒng) 及財務管理系統(tǒng) 4。 1.2.4 Katz 及Greend 的臨床、專業(yè)及行政評價模式 此模式涵蓋三個層面： 臨床 （Clinical) 層面：指標針對接受護理者，病人在護理后的健康狀態(tài)或健康行為的改變，即評價病人護理結果有關的問題。 專業(yè)（Professional) 層面：指提供護 2.1醫(yī)療質量指標的種類 指標通?？梢赖膰乐匦约捌淇深A防的程度分為兩種。 2.1.1 警訊指標（Sentinel Event） 警訊的警訊，此類指標是指質量發(fā)生問

15、題時 發(fā)生頻率低，但病人、家屬及醫(yī)護人員都受到嚴重的影響，必須逐件檢討或進行根因分析，例如：輸血錯誤、手術部位錯誤、產婦死亡。 2.1.2 整合數據指標（Aggregate-data Indicator） 發(fā)生率的百分比及預設的閾值為計算方式，如院內感染率，若評估結果超過醫(yī)院既定的標準或發(fā)生的概率，與其他機構比較有明顯的差異時，則必須進一步探討 6。 2.2 構建護理質量指標的方法 美國護理學會發(fā)展護理質量指標的過程包括：查閱科學性的文獻，找出 加州法律規(guī)定，護士助理不能給藥、， 也不能從事無菌技術。被當作是一般勞務工作者，不需通過專業(yè)的護理執(zhí)業(yè)考試，只要參加簡單的衛(wèi)生護理常識考試，1241中

16、國護理管理 2014 年 12 月 15 日 第 14 卷 第 12 期 特別策劃 Special Planning品質提升與職業(yè)發(fā)展就可得到證書。 （2） 護理教育/ 證書(RN Education /Certification）。 （3） 技術混合護理模式 (Skill Mix： Percent of total nursing hours) ：人員分別包括注冊護士、專業(yè)護士、無照助理 人員。 （4） 離職率 (Voluntar y Nurse Turnover）。 （5） 空缺率 (Nurse Vacancy Rate)。2.2.2 過程與結果指標 包括病人跌倒、病人跌倒傷害、小兒疼痛評

17、估、小兒外圍靜脈浸潤、壓瘡發(fā)生率（在社區(qū)發(fā)生、在醫(yī)院發(fā)神科身體/ 性傷害、約束發(fā)生率、護士(2) 依跌倒造成傷害分二級指標： 跌倒造成輕度傷害、跌倒造成中度傷害、跌倒造成重度傷害、跌倒造成極重度傷 害、跌倒造成死亡。 (3) 重復跌倒率二級指標。 2.3.2 概論 （1） 描述該指標的重要性，如：跌3.1 決定共通性或專科性 共通性是全院都要監(jiān)測的指標 ；?？菩钥梢勒蔗t(yī)院單位或科別劃分，包括一般病房、監(jiān)護室、門診、急診、產房、嬰兒房等 ；或以科別劃分，包括該科的病人族群特性，所界定的護理如骨科、心臟科、手術室等提供治療性或預防性的護理責任。界定臨床專業(yè)人員所提供的活動，包括評估、給藥、治療、咨

18、詢及健康宣教等。 3.2 決定最優(yōu)先質量改進的目標 決定哪些是需要優(yōu)先監(jiān)測的重要護理內容，或對病人護理質量最重要的活動。建立優(yōu)先級及監(jiān)測頻率，以下的原則可供參考：高危險性的活動、多數人需要或發(fā)生率高的活動、有問題傾向的活動或高成本的活動等，例如：腫瘤科專 科病房，多數病人需要進行抗腫瘤藥物治療，是一項發(fā)生率高的護理活動， 輸液時若注射針脫落或藥物外滲，可能造成病人皮膚嚴重傷害的問題，而且外滲后藥物劑量不準確或須重新注射，對藥物損失的費用成本高，符合這些原則的護理活動，即可列為優(yōu)先制定的指標。 3.3 制定指標 指標的制定可包括結構、過程及結倒是病人住院期間最常見的不良。跌倒會造成身體傷害，會有

19、哪些不同等級的傷害，這些傷害對病人的影響，如： 嚴重骨折或頭部外傷，增加患病率及死亡率。 （2） 說明造成該敏感性指標的因素： 以支持指標的分類，如：導致病人跌倒因素，包括病人健康因素、對藥物、治療或麻醉的反應、外在環(huán)境或其他因素 等。 （3） 說明本指標的好處及如何運用： 如：可讓醫(yī)院監(jiān)測病人跌倒的發(fā)生及評 估跌倒對病人產生的影響，并與其他醫(yī) 院比較。數據的分析與比較，可作為未 來改善環(huán)境安全與病人安全的基礎。 2.3.3 定義與說明 指標的定義明確才能收集正確的數據，除了一級指標外，各項二級指標也要定義清楚，如傷害程度有不同等級， 各等級的判斷標準。如：一般病房跌倒?jié)M意度、院內感染（泌 靜

20、脈導管感染、呼吸機相理質量指標的制定根據學描述性、橫斷面研究設計座談法 (Focus group) 及(Delphi technique)。先查感染、中心用團體集護理量管理的國內外醫(yī)療質量指標項目，選較相關的指標項目，邀請專精學界及臨床界專家進行焦點團體座談， 完成指標項目的初稿，再用德問卷給從事護理質量相關的資員，共三輪問卷調查，結果共于護理質量指標。分為結員符合執(zhí)業(yè)資格、新人培及人力配置、作業(yè)規(guī)范過程面：評估病人和家 人的護理計劃、執(zhí)行護理過程記錄等 ； 跌倒、 壓瘡、異常滿意度等 7。 2.3 護理質量指標的內容 菲法發(fā)護理人 項屬理人階； 果，依的種類及嚴重度而定，原則總數指一般病房住

21、院病人監(jiān)測月份為：指標要明確、必須可靠且有較高的信度、效度及可測量性。依上述重要護理面是腫瘤科病房抗腫瘤藥物治療的護理，因此指標可依醫(yī)院制定的靜脈輸液標準，分為結構面：如 PICC 置管操作由經過PICC 專業(yè)知識與技能培訓的護士執(zhí) 行；過程面：抗腫瘤藥物給藥技術正確性（如配藥時操作者應戴雙層手套，內層為PVC，外層為乳膠，給藥由雙人核對）、PICC 護理正確性( 如是否正確采用脈沖式沖管，以生理鹽水封管 ) ；結果面：抗腫瘤藥物外滲、導管相關感染等指標。 3.4 建立評價閾值 閾值 (Threshold) 是 指 該指標 欲達到的目標，制定的原則可參考最近文發(fā)生跌倒的總數 ；重度傷害指造成病

22、人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術、住院或延長住院處理（如骨折或氣胸等需延長住院）。 2.3.4 收案方式或數據收集方法 數據收集的期間及方法有一致的標準，如：“一般病房住院跌倒率”的公式 = 一般病房跌倒總數 / 一般病房住院人日。而“一般病房住院人日”指每個月第一天的住院人數，逐日加上當月每天的住院人數。當日出入院的病人也 2.3.1 指標名稱：以一般病房住院跌倒為例( 一級指標)，指標為方便深入分析， 可以再細分多種二級指標 8。 (1) 依跌倒原因分二級指標：因病人健康狀況而跌倒、因治療/ 藥物及麻醉反應造成跌倒、因環(huán)境危險因素造成跌 3 護理質量指標的設計與應用 護理部負

23、責全院各科的護理，設計護理指標時可按下列步驟進行。 1242Chinese Nursing Management Vol.14, No. 12 December.15, 2014 特別策劃Special Planning品質提升與職業(yè)發(fā)展致的意見， 或依據統(tǒng)計數字或小組討論了解過去一年的數值分布，制定下年度閾值標準，如抗腫瘤藥物外滲率去年為 2%，明年降低為1%。閾值是一體兩面的，介于遵從 (Compliance) 與未遵從(Noncompliance) 標準的界限。達到標準是正向的， 未達到標準是負向的。正向的是越接近 100%， 負向越接近0%， 例如“ 病人對護理滿意度為正向閾值 90%

24、”，是正向的閾值 ；“病人對護理不滿意的程度不能高于 10%”，即為負年進行監(jiān)測者，制定護理質量指標數據收集計劃見表 1。 3.5.2 資料分析 資料要分別整理、統(tǒng)計及分析，分析未達到閾值的原因，通常有兩種。 (1) 普通原因：指護理人員的能力有3.7 評估并記錄效果 采取改進方案后，指定負責人追蹤改進效果，并進行記錄。未達明顯改進效果時，再重新對整個問題進行檢討和分析，尋求改進以達目標。所有護理質 量指標的監(jiān)測、評估、改進及追蹤等， 限，作業(yè)程序不明確或設備的限制等， 均在護理質量管理委員會討論，會議記 這些因素不容易在短期間完全控制。 (2) 特殊原因：指員工對某件事造成的錯誤或設備破壞等

25、，特殊原因須立即加以探討改進。為能持續(xù)監(jiān)測指標結果，以“控制圖”作數據的比較。在預設范圍內的變化，屬于普通原因的變異，應為穩(wěn)定狀態(tài)，若突然高出預設的 閾值， 視為特殊原因的變異， 必須加以探討。如院內感染率一般都維持在3.5 3.8，在某月份突然高達 5.5， 需找到特殊原因；或應用科學控制的方 法及工具，進行明確的評價、界定原因及問題。常用的工具有魚骨圖、流程圖、曲線圖、柏拉圖等。 3.6 采取改善行動 當一個指標數據呈現異常的變化， 一般原因可分為：系統(tǒng)性的問題 ：如藥物錯誤因藥品外觀及包裝相似或標示不清，設備不足或護理病人數太多所導致。工作行為的問題 ：有標準作業(yè)規(guī)定，卻未落實執(zhí)行。知識

26、不足的問題： 對某種護理措施不了解，培訓不足等。 近年來各種質量改進的方法及工具應用較多， 如品管圈、質量改善項目、醫(yī)療團隊資源管理等，用于改變人、事、 物或措施。 錄及相關統(tǒng)計表分發(fā)給各護理單元。每 月定期將監(jiān)測指標的執(zhí)行概況上報院方 “醫(yī)療質量暨病人安全委員會”。 綜上， 指標可用來評價護理質量， 而指標的構建包括結構、過程與結果， 各項指標需有明確定義，數據收集方法具有一致性，有較好的信度、效度，才能真正反映護理質量的優(yōu)劣，以達持續(xù)改善的目標。 向閾值。負向的閾值制定屬于重要 (Sentinel events)，必須設定絕對值，即表示不容許此類發(fā)生，如輸血錯誤為 0 件。也有專家建議，涉及生命危險層面值設定執(zhí)行正確性達99100% 或零不良，如輸血技術、給藥技參考文獻 術 ；非立即影響病人生命項目值設定執(zhí)行正確性 91% 95%，如導尿技術 ；記錄或態(tài)度層面項目，未直接影響病人生命項目，可以經由再教育提升人員正確認知或態(tài)度，如健康護理計劃、護理服務滿意度可設在 80% 90%。 3.5 資料收集與分析 3.5.1 資料收集 護理指標數據的來源可是病歷資料、1 Graham NO. Q