《糖尿病健康管理》PPT課件.ppt

1、糖尿病健康管理與治療,益陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 賀佩祥,糖尿病威脅人類生命的第三大殺手，致盲致殘的罪魁禍?zhǔn)住?僅次于癌癥、心血管疾病和艾滋病。,糖尿病的危害,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征 乳酸酸中毒 糖尿病低血糖昏迷,糖尿病的危害,糖尿病酮癥酸中毒的誘因 1、感染（肺部、腸道、泌尿系、皮膚）最常見； 2、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量； 3、飲食失調(diào)（暴飲暴食、饑餓）； 4、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、心肌梗死、腦血管 意外等應(yīng)激狀態(tài)。,糖尿病的危害,高滲性非酮癥高血糖昏迷綜合征的誘因 1、應(yīng)激：感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血、燒傷和胰腺炎等 2、

2、水?dāng)z入不足 3、水丟失增加：感染發(fā)熱、燒傷、嘔吐、腹瀉、脫水治療 4、糖負(fù)荷：碳水化合物攝入過多，葡萄糖輸入過多，高濃度葡萄糖作透析治療 5、藥物：抑制胰島素釋放和使血糖升高的藥物：抗精神病藥、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿藥等,糖尿病的危害,乳酸酸中毒的誘因 肝、腎、心、肺功能不全，肺動(dòng)脈高 壓，脫水等情況下服用雙胍類降糖藥物,糖尿病的危害,糖尿病低血糖昏迷的誘因 1、糖尿病前期餐前低血糖 2、降糖藥物過量，特別是長效磺脲類藥物 過量 3、用降糖藥物后未及時(shí)進(jìn)餐 4、饑餓 5、過量飲酒，飲酒后未進(jìn)食碳水化合物,糖尿病的危害,慢性并發(fā)癥 1、糖尿病大血管病變 高血壓、冠心病、腦動(dòng)脈硬化、腦萎縮、 下肢血

3、管病變（下肢疼痛、間歇性跛行、 肢體壞疽）,糖尿病的危害,慢性并發(fā)癥 2、糖尿病眼?。阂暰W(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、 青光眼 3、糖尿病腎病 4、糖尿病心臟病（心肌病+心臟自主神經(jīng)病變） 5、糖尿病周圍神經(jīng)病變（四肢，以下肢為主） 6、糖尿病單一神經(jīng)病變 7、糖尿病自主神經(jīng)病變（心血管、胃腸道、 泌尿系）,糖尿病的危害,慢性并發(fā)癥 8、糖尿病皮膚病變：水泡病、皮膚病、脂性 漸進(jìn)性壞死 9、感染：泌尿系、呼吸道、皮膚。結(jié)核、真菌 感染 10、糖尿病足,糖尿病足,糖尿病在我國呈爆發(fā)性流行,IDF. Diabetes Atlas 4th ed. Yang WY, et al. NJEM. 2010;362:1

4、090,DM患病率（%） 中國 北京 益陽 毛里求斯華人 新加坡華人 美國 1979年 0.67 1.21 5.0 1987年 4.0 1989年 2.02 2.35 1990年 15.8 1994年 3.21 4.56 2.19 （長沙為3.0） 2008年 20歲以上9.7% 目前我國有DM 9240萬，DM總數(shù)居世界之首，為全世界DM的1/4，95%為T2DM。,糖尿病的定義,是由遺傳、自身免疫及環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時(shí)存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為特征。最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥是DKA、

5、NHDC。長期DM可引起多個(gè)系統(tǒng)器官（眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等）的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘、致死的主要原因。,糖尿病的診斷,糖尿病的分型,：急性發(fā)病型和緩慢發(fā)病型（LADA）,2型糖尿病患病特點(diǎn),糖尿病的臨床分型比較困難，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，需要一定時(shí)間的觀察 T2DM多在45歲以上起病， 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀。由健康普查發(fā)現(xiàn)； 確診時(shí)患者已可有病程5-10年； 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)代謝控制或賴以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥； 患者可伴全身肥胖及/或體脂分布異常，后者中尤其為腹型肥胖； 常有家族史。 要關(guān)注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病發(fā)病早，常

6、伴有肥胖，高血壓，高血脂，有糖尿病的家族史，酮癥少見。,糖尿病患者健康管理,糖尿病患者的發(fā)現(xiàn) 糖尿病高危人群管理 糖尿病患者的隨訪管理 糖尿病患者的年度健康檢查 管理流程 管理要求 考核與評(píng)估指標(biāo),（一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),目的 早診斷、早治療和及早納入管理 盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平 最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生,（一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)渠道 機(jī)會(huì)性篩查：通過問診、檢測(cè)血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查：對(duì)符合高危人群條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。 建立健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。 健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢

7、查檢出糖尿病患者。 主動(dòng)檢測(cè)：通過健康教育，促使居民主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。,（一）糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),篩查方法 空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果5.7FPG7.0mmol/L、或高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診。 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 晨79時(shí)開始，受試者空腹取血后，口服溶于200300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。 從服第一口糖開始計(jì)時(shí)，

8、2小時(shí)取血。,（二）糖尿病高危人群管理,糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)： 年齡45歲，BMI24，以往有糖耐量低減（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血癥（TG）者； 有高血壓和（或）心腦血管病變者； 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女； 常年不參加體力活動(dòng)者； 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,（二）糖尿病高危人群管理,高危人群管理內(nèi)容 （1）開展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素

9、和疾病的關(guān)系。 （2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。,（二）糖尿病高危人群管理,高危人群管理內(nèi)容 （3）每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。 血糖值正常者，每年監(jiān)測(cè)1次血糖。 血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測(cè)量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個(gè)月后再測(cè)1次血糖。,（三）糖尿病患者的隨訪管理,隨訪管理的目的 掌握血壓、血糖、行為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化 促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療 促進(jìn)血壓和血糖的有效控制

10、 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān),（三）糖尿病患者的隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容 （1）測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg； 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次）；,（三）糖尿病患者的隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼

11、痛； 妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。,（三）糖尿病患者的隨訪管理,轉(zhuǎn)診目的 確保患者的安全和有效治療 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用 盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),（三）糖尿病患者的隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容 （2）詢問 癥狀：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 疾病史及用藥情況。 生活方式 包括飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。,（三）糖尿病患者的隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容 （3）進(jìn)行體格檢查 測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）， BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意義： 18.52

12、3.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 （4）記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。,（三）糖尿病患者的隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容 （5）干預(yù) 告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診 對(duì)患者進(jìn)行健康教育 進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。,（三）糖尿病患者的隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容 分類干預(yù)： 血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，在滿1月時(shí)隨訪。

13、對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，2周時(shí)隨訪。 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。,（三）糖尿病患者的隨訪管理,隨訪管理的方式與頻次 隨訪方式 門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者； 集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。 隨訪頻次 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于12次。,（四）患者的年度健康檢查,頻次與方式 每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面

14、的健康檢查； 年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。 內(nèi)容 一般體格檢查； 血壓、空腹和餐后血糖，視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈檢查； 有條件時(shí)增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查； 老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。,（五）管理流程,確定管理對(duì)象 測(cè)量血糖、血壓，評(píng)估是否存在危險(xiǎn)情況 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù) 按要求及時(shí)隨訪,（五）管理流程,流程圖,（六）管理要求,宣傳動(dòng)員 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 掌握患者情況 通過各種渠道發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病的患者情況。 建立健康檔案 按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時(shí)完整

15、記錄每次服務(wù)信息。 連續(xù)性管理 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。,（七）考核與評(píng)估指標(biāo),（七）考核與評(píng)估指標(biāo),評(píng)估指標(biāo) 1、糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)100。 2、糖尿病患者規(guī)范健康管理率按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。 3、管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)100。 4、檔案資料完整率=非空項(xiàng)的個(gè)數(shù)/檢查檔案的全部項(xiàng)目數(shù)。 5、失訪率=3個(gè)月及以上未就診患者數(shù)/管理的全部患者數(shù)。,糖尿病

16、患者的治療,糖 尿 病 教 育 自 我 監(jiān) 測(cè) 控 制 飲 食 體 育 運(yùn) 動(dòng) 藥 物 治 療:口服降糖藥物 胰島素及胰島素類似物 并發(fā)癥及合并癥治療,常見病 終身疾病 可控制病 需要配合部分管理的疾病 病情不斷變化的疾病,糖尿病特點(diǎn),糖尿病治療目標(biāo),近期目標(biāo) 控制癥狀 防止急性并發(fā)癥,遠(yuǎn)期目標(biāo) 良好的代謝控制 預(yù)防慢性并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量,糖尿病的治療“五駕馬車”,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1456-1479,通過“五駕馬車”的綜合管理和良好的血糖、血壓、血脂等方面的代謝控制，糖尿病是可以控制、避免急性并發(fā)癥、預(yù)防慢性并發(fā)癥的。,2 型糖尿病降糖治療流程,糖尿病教育、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng),肥胖,非

17、肥胖,雙胍類、胰島素增敏劑、 -葡萄糖苷酶抑制（單一）,胰島促泌劑： 磺脲類 苯甲酸衍生物 D-苯丙氨酸衍生物,雙胍類、胰島素增敏劑、 -葡萄糖苷酶抑制（聯(lián)合）,聯(lián)合,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,糖尿病教育,是糖尿病防治之本 每位糖尿病患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育。 應(yīng)該是長期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的 當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)必不可少的。,教育的內(nèi)容,疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 個(gè)體化的治療目標(biāo) 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用

18、 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì) 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù),血糖監(jiān)測(cè)的重要性,鼓勵(lì)患者參與糖尿病管理 評(píng)估治療有效性 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖 指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物方案的調(diào)整 血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者,血糖監(jiān)測(cè)頻率,血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè) 4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)1-2次 使用胰島素治療的患者在治療開始階段每日至少測(cè)血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)

19、血糖2-4次 使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者每周監(jiān)測(cè)血糖2-4次,血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間,餐前血糖監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖 餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者 睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者 夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖 劇烈運(yùn)動(dòng)前宜監(jiān)測(cè)血糖,尿糖的自我監(jiān)測(cè),受條件所限無法作血糖時(shí)，可以采用尿糖測(cè)定來進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。 尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性 但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助 在一些特殊

20、的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)沒有意義,2型糖尿病的臨床監(jiān)測(cè)方案：,飲食治療的目標(biāo),飲食治療的目標(biāo) 獲得并維持理想的血糖水平 減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 維持合理體重：超重的患者體重減少的目標(biāo)是體重在3-6個(gè)月期間減輕5%-10%。消瘦的患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)理想體重，并長期維持理想體重 飲食治療總原則 控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì),中國2型糖尿病防治指南，2007年版，P8,飲食治療原則（一）控制總熱量,理想體重（公斤）=身高（厘米）-105 每日所需總熱量=理想體重每天每公斤體重所需熱量 成人每天每公斤理想體

21、重所需要熱量：,飲食治療原則（二） 均衡各種營養(yǎng)物質(zhì),三大營養(yǎng)物質(zhì)分配 食物種類： 四大類（八小類）,谷薯類谷薯類 菜果類蔬菜類、水果類 肉蛋類大豆類、奶類、肉蛋類 油脂類堅(jiān)果類、油質(zhì)類,限酒禁煙,限酒 限制飲酒量，不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量/日（不超過12份標(biāo)準(zhǔn)量/日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精） 酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖 禁煙 長期吸煙可導(dǎo)致血脂異常、形成血栓、加重心血管疾病、神經(jīng)病變、眼病、腎病等病變，危害糖尿病患者，尤其是對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的2型糖尿病患者健康。,中國2型糖尿病防治指南，2007年版，P9

22、,運(yùn)動(dòng)治療適應(yīng)癥,運(yùn)動(dòng)治療優(yōu)勢(shì) 增加胰島素敏感性 改善血糖控制 有利于減輕體重 糖尿病患者如果能堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)12-14年可以顯著降低死亡率。 運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病 體重超重的2型糖尿病最佳適應(yīng)癥 穩(wěn)定期的1型糖尿病 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病,運(yùn)動(dòng)治療的禁忌癥,合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，活動(dòng)后加重 嚴(yán)重糖尿病腎病 嚴(yán)重糖尿病足 嚴(yán)重糖尿病眼底病變 嚴(yán)重的糖尿病神經(jīng)病變 新近發(fā)生的血栓 頻繁發(fā)生的腦供血不足者 有明顯酮癥或酮癥酸中毒，高滲昏迷，急性感染等，并發(fā)急性并發(fā)癥時(shí)。 血糖控制不佳，波動(dòng)明顯,體育運(yùn)動(dòng)要點(diǎn),運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘 中等強(qiáng)度的體力活

23、動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng) 較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車 每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng) 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中 活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,糖尿病的藥物治療,口服藥治療 胰島素治療,口服降糖藥適應(yīng)癥,用于治療2型糖尿病 飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療： 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥性昏迷 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)、急性心?；蚰X血管意外及其它應(yīng)激狀態(tài)

24、妊娠、分娩 慢性消耗性疾病：如：結(jié)核、惡性腫瘤 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者,（1）安全、有效（2）副作用?。?）依從性好（4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）無嚴(yán)重低血糖使用口服藥的注意要點(diǎn)（1）個(gè)體化（2）隨機(jī)性（3）選擇病人的合理性（4）告之病人口服降糖藥是非根治性,對(duì)口服藥的要求,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑 磺脲類藥物: D-860、格列奇特、格列吡嗪等 非磺脲類藥物: 瑞格列奈、那格列奈 增加胰島素敏感性 雙胍類藥物: 二甲雙呱 胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈)

25、 （Repaglinide) 磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉脂肪,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,口服降糖藥分類,胰島素促泌劑 - 磺脲類 - 非磺脲類,雙胍類,-葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類,磺脲類藥物分類,第一代 甲苯磺丁脲 ( D-860 tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) 第二代 格列苯脲 ( 優(yōu)降糖 glibenclamide ) 格列奇特 ( 達(dá)美康 gliclazide ) 格列吡嗪 ( 美吡達(dá) glipizide ) 格列喹酮 ( 糖適平

26、 gliquidone ) 格列波脲（ 克糖利 glibornuride ） 第三代 格列美脲 ( glimepiride ),磺脲類藥物作用機(jī)理,刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca+通道，細(xì)胞內(nèi)Ca+升高，促使胰島素分泌 外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗,磺脲類藥物的胰外作用,研究人員發(fā)現(xiàn)在健康的禁食狗給予同等強(qiáng)度而劑量不同的各種磺脲類藥物，其PI/BG 比值的排列順序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列齊特 格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最強(qiáng)。,磺脲類藥物藥代動(dòng)力學(xué),種類,每片劑量 mg,半衰期 h,起效時(shí)間 h

27、,高峰時(shí)間 h,維持時(shí)間 h,每日用藥 次 數(shù),甲苯磺丁脲 （D860）,腎臟排泄 %,相對(duì) 強(qiáng)度,格列苯脲 (優(yōu)降糖),格列齊特 (達(dá)美康),格列吡嗪 (美吡達(dá)),格列喹酮 (糖適平),格列波脲,格列美脲,500 38 0.5 46 612 23 100 1,2.5 1016 0.5 26 1624 12 50 200,80 1012 0.5 5 1020 12 80 15,5 24 0.5 1.52 610 13 90 100,30 12 0.5 12 48 23 5 20,25 612 0.5 1224 12 70 40,1 59 0.5 2 3 24 1 60 180, 劑量范圍均為

28、16片，多為餐前半小時(shí)服藥,第三代磺酰脲類藥物（格列美脲）,所結(jié)合的SU受體部位是65KD亞單位（不是140KD亞單位），結(jié)合快、解離快 降糖作用顯著、有效藥物劑量低 在相同控制血糖條件下刺激胰島素分泌作用輕，可延緩 細(xì)胞功能衰竭 低血糖事件發(fā)生率低 對(duì)ATP-敏感的鉀通道的組織選擇性好 增加體重不明顯 胰外降糖作用明顯，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉組織的GLUT4的活性（數(shù)量）（葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4數(shù)量減少或活性降低導(dǎo)致受體后胰島素抵抗） 每日服藥一次，依從性好,磺脲類藥物的副作用,主要副作用 低血糖- 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害 其它副作

29、用- 消化道癥狀；肝臟損害；造血系統(tǒng)損害；皮膚過敏 可能的心血管不良反應(yīng)-有爭論 UGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng),磺脲類藥物與其他藥物的相互作用,協(xié)同作用：水楊酸類、磺胺類、保泰松、氯霉素、 胍乙啶、利血平、受體阻斷劑等，可通過減輕糖異 生、降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合、降低藥物在肝臟的代 謝和腎臟的排泄等機(jī)制，增強(qiáng)磺脲類藥物的降糖效應(yīng) 拮抗作用：噻嗪類利尿藥、呋噻米、利尿酸、糖皮 質(zhì)激素等，因抑制胰島素釋放，或拮抗胰島素作用， 或促進(jìn)磺脲類藥物在肝臟降解等，可降低磺脲類藥物 的降糖作用,磺脲類藥物繼發(fā)失效,磺脲類藥物的降糖作用有賴于30%

30、以上的有功能的細(xì)胞 繼發(fā)失效的主要機(jī)制： 1、過度刺激導(dǎo)致胰島細(xì)胞功能減退 2、過度刺激使細(xì)胞上與磺脲類藥物相關(guān)的 受體數(shù)目減少及親和力下降 3、長期應(yīng)用，細(xì)胞對(duì)磺脲類藥物產(chǎn)生抵抗 4、對(duì)于LADA，加重細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)， 細(xì)胞進(jìn)行性衰竭,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥 T2DM，有功能的細(xì)胞在30%以上 禁忌證 T1DM、T2DM合并嚴(yán)重感染、大手術(shù)前后、DKA、HNKDC、肝腎功能不全、妊娠、分娩、其他各種應(yīng)激狀態(tài)、慢性消耗性疾病,口服降糖藥分類,胰島素促泌劑-磺脲類 -非磺脲類,雙胍類,-葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類,非磺脲類胰島素促泌劑,苯甲酸衍生物- 瑞格列奈（諾和龍） D-

31、苯丙氨酸衍生物- 那格列奈,去極化,K,+,關(guān)閉,ATP,ADP,瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn),磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn),瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn),磺脲類降糖藥物,Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47,瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué),服藥后時(shí)間(分鐘),0,100,200,瑞格列奈濃度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效時(shí)間：030分鐘 達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí) 半衰期： 1小時(shí) 4-6小時(shí)被清除,輕中度腎功能不全時(shí)， 瑞格列奈無蓄積作用,92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖藥物,

32、瑞格列奈的特點(diǎn),血糖依賴性胰島素促泌劑 模擬生理性胰島素釋放與餐后血糖高峰同步 為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，餐前10-15分鐘服藥 作用時(shí)間短，低血糖反應(yīng)較少 無腎毒性，可用于輕度腎功能不全 對(duì)細(xì)胞的刺激較磺脲類輕，間接保護(hù)了細(xì) 胞功能 對(duì)細(xì)胞的刺激時(shí)間短，緩解了高胰島素血癥 適應(yīng)癥與禁忌癥基本同磺脲類藥物,口服降糖藥分類,胰島素促泌劑-磺脲類 -非磺脲類,雙胍類,-葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類,雙胍類藥物,種類 苯乙雙胍 二甲雙胍 作用機(jī)理尚未完全闡明，包括 減少肝臟葡萄糖的輸出 抑制糖原分解和葡萄糖異生 促進(jìn)肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的利用 加速葡萄糖的無氧酵解 抑制和延緩葡萄糖在腸道的吸

33、收,雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué),攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收 達(dá)峰時(shí)間為12小時(shí) 半衰期為48小時(shí) 從腎臟中清除,雙胍類藥物優(yōu)點(diǎn)（二甲雙胍）,降糖作用明顯，存在劑量效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量 0.5g ，最佳劑量 2.0g ，最大劑 量 2.5g 治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素水 平明顯增高者為首選 不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞 具有調(diào)脂、抗凝作用 解善胰島素抵抗，單用無低血糖,雙胍類藥物副作用,常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉（餐時(shí)給藥） 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多 見，腎功能不全的患者尤要注意 心肺功

34、能不全、肺動(dòng)脈高壓、肝腎功能不全 者禁用,口服降糖藥分類,胰島素促泌劑-磺脲類 -非磺脲類,雙胍類,-葡萄糖苷酶抑制劑,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類,-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖 伏格列波糖,-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,-葡萄糖苷酶抑制劑,藥代動(dòng)力學(xué) 達(dá)峰時(shí)間：11.5小時(shí) 半衰期：2.7-9.6小時(shí) 片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg 給藥時(shí)間：第一口飯后服藥 單一用藥不引起低血糖,-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用,主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸 部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā) 酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉,口服降糖藥分類,胰島素促泌劑-磺脲類 -非磺脲類,雙胍類,-葡萄糖苷酶抑制劑,胰島

35、素增敏劑噻唑烷二酮類,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類,吡格列酮,N,S,HCl,.,N,H3C,N,.,C4H4O4,N,S,S,CH3,N,N,O,O,O,O,O,O,O,O,O,O,CH3,CH3,H3C,HO,CH3,羅格列酮,曲格列酮,噻唑烷二酮類的作用機(jī)理,促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取,TZD的代謝與排泄,Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert.,兩者均能被廣泛的代謝,85%,23%,經(jīng)糞便排泄,64%,3%,經(jīng)尿液排泄,曲格列酮 羅格列酮,TZD的常用劑量,藥物常用劑量 羅格列酮4

36、-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,處方時(shí)應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用,噻唑烷二酮類藥物的副作用,頭痛、乏力、腹瀉 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 部分患者的體重增加。 可加重水腫 可引起貧血和紅細(xì)胞減少 肝損害 有嚴(yán)重肝病、心功能不全者禁用,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合治療理論基礎(chǔ) 單一藥物療效逐年減退，長期效果差 聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護(hù) 細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡,單一藥物不能滿意控制血糖 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長避短 一般

37、聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物 考慮費(fèi)用效果因素,2型糖尿病聯(lián)合療法的原則,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類,糖尿病胰島素治療,正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系,早餐,午餐,晚餐,2型糖尿病B細(xì)胞功能減退趨勢(shì),Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995,1086420246,12,藥用胰島素種類,動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類似物 門冬胰島素 賴脯胰島素 甘精胰島素 地特胰島素,各種胰島素分子結(jié)構(gòu)的區(qū)別,A鏈 B鏈 8 9 10 21 28

38、29 30 人胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴 蘇 豬胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴 丙 牛胰島素 丙 絲 纈 門酰 脯 賴 丙 諾和銳 蘇 絲 異 門酰 門 賴 蘇 優(yōu)泌樂 蘇 絲 異 門酰 賴 脯 蘇 地特胰島素 蘇 絲 異 門酰 脯 賴?；耐樗?甘精胰島素 蘇 絲 異 甘 脯 賴 蘇精精,胰島素按作用時(shí)間分類,速效胰島素 速效胰島素類似物： Aspart, Lispro 短效胰島素 可溶性胰島素: Actrapid 中效胰島素 鋅或魚精蛋白懸濁液(1:1): NPH 長效胰島素 鋅懸濁液(2:1) : PZI 長效胰島素類似物 : Detemir，Glargin 預(yù)混胰島素 諾和靈

39、30R(RI30%+NPH70%),50R(RI50%+NPH50%) 優(yōu)泌林預(yù)混 ,甘舒霖30R、50R,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無效者 初發(fā)的2型DM者，F(xiàn)BS 15mmol/l 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù),急性心梗，腦血管意外等) 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)，圍術(shù)期，妊娠分娩 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增 多癥,慢性鈣化性胰腺炎等）,胰島素給藥方法,皮下注射 肌肉注射 靜脈輸注 胰島素泵輸注 其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）,INS類型 用法 起效時(shí)間(h) 高峰時(shí)間(h) 維持時(shí)間(h) 速 效 iv 即刻 1/6 1 ih 1/4 1 3-4 短 效 iv 即刻 1/2 2 ih 1/2-1 2-4 6-8 中 效 ih 2-3 8-12 18-24 長 效 ih 3-4 14-20 24-36,胰島素治療方案,1、胰島素補(bǔ)充治療 2、胰島素替代治療 3、胰島素強(qiáng)化治療,1、胰島素補(bǔ)充治療方法,繼續(xù)口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素；或，早餐前或晚餐前預(yù)混胰島素(RI:NPH30:70/50:50/20:80) 初始劑量為0.1-0.2 IU/kg