醫(yī)院感染重點掌握

1、醫(yī)院感染重點掌握莒南縣醫(yī)院感染辦 2012、11、20 現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。 隨機提問本科室多重耐藥菌患者的床號、多重耐藥菌名稱、感染部位 10月份醫(yī)院常見細菌名稱：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌 常見多重耐藥菌及判斷 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 對

2、苯唑西林耐藥 耐萬古霉素腸球菌（VRE) 對萬古霉素耐藥 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌 ESBLs檢測陽性 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE) 對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）全耐藥。 耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR_AB) 對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）全耐藥。 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（DR/PDR-PA) 對以下3類抗菌藥物全部耐藥為多重耐藥銅綠假單胞菌 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南） -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦） 喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星） 氨基糖甙類（慶大霉素

3、、妥布霉素、阿米卡星） 多重耐藥菌感染病人應(yīng)如何隔離？ 接觸隔離。盡量選用單間隔離，也可以同類多重耐藥菌患者或定植者安置在同一房間，隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識，標(biāo)識為黃色。不易將多重耐藥菌或定植者與留置各種管道、有開發(fā)性傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診科室，采取相應(yīng)的隔離措施，沒有條件單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床邊隔離。 多重耐藥菌患者或定植患者解除隔離的條件？ 應(yīng)隔離至連續(xù)2個標(biāo)本培養(yǎng)陰性，2個標(biāo)本采集間隔24小時。 醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染患者實施診療護理操作時應(yīng)注意什么？ 應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌患者或定植者安排在最后進行，接觸多重耐藥菌

4、患者或定植患者的傷口、潰瘍面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣。完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。 預(yù)防與控制多重耐藥菌傳播的措施主要有哪些？ 加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；嚴(yán)格實施隔離措施；嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)范，堅強清潔和消毒工作 醫(yī)院感染暴發(fā) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，需要多少時間上報感染辦？（24小時） 何為醫(yī)院感染暴發(fā)？指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 醫(yī)院感染暴發(fā)分幾級？如何判斷？ 一級：同一病區(qū)在一周內(nèi)連續(xù)發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成

5、重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 二級：同一病區(qū)在一周內(nèi)連續(xù)發(fā)生5例以上同種同源院感染病例或 在72小時內(nèi)連續(xù)發(fā)生5例以上疑似病例的醫(yī)院感染暴發(fā)，由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果。 三級：同一病區(qū)在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生3例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)病例。 發(fā)生銳氣傷后如何實施局部處理？ 在傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂（或洗手液）和流動水清洗傷口，清洗后用75%酒精或安爾碘消毒傷口，并用防水輔料覆蓋，被損傷的粘膜，應(yīng)當(dāng)用流動水或生理鹽水沖洗干凈。簡易流程；擠壓沖洗-消毒-包扎。 在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生艾滋病人的血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

6、如何防護？ 戴防護眼鏡或防護面罩。 外科口罩的佩戴方法 1、將口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方帶系于頸后，上方系于頭頂中部。 2、將雙手指放在鼻夾上，從中間位置開始，用手指向內(nèi)按壓，并逐步向兩側(cè)移動，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾。 3、調(diào)整系帶的松緊度。 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。 各類人員均應(yīng)做好個人防護，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。 醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施， 隔離共分三類：包

7、括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。 醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護實行分級防護的原則 1）、基本防護（一級防護） 適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。 防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 防護要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 加強防護（二級防護） 防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)、護、技及相關(guān)工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、護、技、工、勤）；轉(zhuǎn)運疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員。 著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危

8、險程度，使用以下防護用品：（1）隔離衣：接觸經(jīng)接觸傳播的傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時；對患者實行保護性隔離時；可能被血液、體液、分泌物等噴濺時；（2）護目鏡、防護面罩：近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時；進行診療、護理操作，可能被血液、體液、分泌物等噴濺時； （3）外科口罩：進行各種診療、護理操作時；（4）手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時；（5）鞋套：從潛在污染區(qū)進入污染區(qū)和從緩沖區(qū)進入負(fù)壓病房時（或從半限制區(qū)進入限制區(qū)時）。 嚴(yán)密防護（三級防護） 防護對象：接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者；接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸飛沫傳播的呼吸道傳染病患者；為呼吸道傳染病人進

9、行氣管切開、氣管插管等近距離操作。 防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用防護服、醫(yī)用防護口罩、全面型防護面罩。 注：完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時脫、摘各類防護用品。(7)追蹤檢查 追蹤檢查之一： 醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）一追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄一詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識一了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限一醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄一核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性一醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程一主管部門監(jiān)管記錄一與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。追蹤檢查之二： 醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）一追查科室相關(guān)登記與上報記錄一詢問管床醫(yī)

10、師相關(guān)知識一了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念一醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料一暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案一醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄一醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄一終結(jié)報告一醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門一醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三 多重耐藥菌( MDRO)醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識一了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序追查科室相關(guān)措施的落實一暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案一醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)一主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四： 重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例一查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本一詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率一檢查病歷記錄

11、中有無相應(yīng)處理措施一追查科室相關(guān)措施的落實一查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄 追蹤檢查之五 I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選取I類手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查30-50份歸檔病歷，統(tǒng)計I類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識一了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)一有無培訓(xùn)制度及落實情況查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范有無監(jiān)管記錄一科室對存在問題的改進措施 追蹤檢查之六： 人員培訓(xùn)：查看近3年？醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃一隨機抽查其中一項內(nèi)容一考核培訓(xùn)人員一對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核一相關(guān)培訓(xùn)資料。2，重癥醫(yī)學(xué)科 (1)同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 (2)

12、檢查資料：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或空氣凈化設(shè)備維護保養(yǎng)及累計時間等記錄， (3)檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。 (4)現(xiàn)場查看：ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況：環(huán)境和物品管理： VAPCRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等 (

13、5)現(xiàn)場詢問：ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI(.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ) UTI. (泌尿系感染）SSI（等重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。 (6)查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、I類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實管理情況。(7)追蹤檢查： 追蹤檢查之七：VAP等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導(dǎo)尿

14、管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指征一詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識一防控措施的落實一職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。3、新生兒科 (1)同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 (2)現(xiàn)場檢查：新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 3)現(xiàn)場詢問：新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生

15、兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況 4、感染病科管理： (1 J同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 (2)現(xiàn)場查看：發(fā)熱肝炎腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 (3)現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。S、產(chǎn)房 ( 1)同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 (2)現(xiàn)場查看：設(shè)置、布局流

16、程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 ( 3)現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。6、微生物實驗室 1)同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 ( 2)檢查資料：實驗室生物安全制度，多重耐藥菌監(jiān)測等進行培訓(xùn)資料；本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)

17、護人員公布資料。 (3)現(xiàn)場查看：工作區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識明確，實驗室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求：采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否能夠及時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 4)現(xiàn)場詢問：實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基

18、、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。1、手術(shù)室： 1)現(xiàn)場抽考：抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。 (2)檢查資料：除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。 ( 3)檢查制度：除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進、職業(yè)安全防護制

19、度等。 (4)現(xiàn)場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護、醫(yī)療廢物分類處置等。 (5)現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護士長、監(jiān)控護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等，職業(yè)暴露防護、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。 (6)抽查病歷：抽

20、查2-5份手術(shù)病歷，查I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理 SSI預(yù)防控制措施落突管理情況。( 7)追蹤檢查 追蹤檢查之一：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等詢問清潔人員相關(guān)知識_+了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等一追查科室相關(guān)措施的落實-+醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。 追蹤檢查之二：SSI預(yù)防與控制：隨機選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實情況一了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核_查看科室培訓(xùn)記錄一追查相關(guān)制度的落實情況查看醫(yī)院職能部門的督查記錄 追蹤檢查之三： 醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機抽

21、取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品-+查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況-+醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證物資設(shè)備部門對醫(yī) 院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料使用科室保管、使用、無害化處置情況。2、消毒供應(yīng)中心( CSSD)： (1)現(xiàn)場抽考：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。 (2)檢查資料： CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測 過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態(tài)空氣

22、消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄。 (3)檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、 質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護等制度 (4)現(xiàn)場檢查：CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求：手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操 作情況；對重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 (5)現(xiàn)場詢

23、問：CSSD人員配備、醫(yī)院實際床位數(shù)；護士長、質(zhì)控護士等醫(yī)院感 染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護，醫(yī)院感染 核心制度及相關(guān)知識掌握情況。(6)追蹤檢查： 追蹤檢查之四：職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科-+醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況_考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握-+追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核一相關(guān)培訓(xùn)資料有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五： 外來器械管理：隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記_在CSSD清洗-+消毒一包裝一滅菌等全過程-抽

24、考護理人員相關(guān)制度的知曉率一CSSD執(zhí)行情況 3、導(dǎo)管室管理 (1)同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 (2)現(xiàn)場查看：導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。 ( 3)現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。 (4)抽查病歷：同手術(shù)室。4、血液凈化管理： (1)同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 (2)檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。 (3)檢查制度：包括科室醫(yī)院

25、感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等 (4)現(xiàn)場檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 5)現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相

26、關(guān)知識掌握情況。 (6)檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測報告單等。5、內(nèi)鏡室管理 (1)同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 (2)檢查資料：衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。 ( 3)檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。 (4)現(xiàn)場檢查：科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。 (5)現(xiàn)場詢問：本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況 6、口腔科 (1)同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。 (2)現(xiàn)場查看：科室設(shè)置、布局流程是否符合