心梗三項檢查意義

1、心梗三項檢查意義2010年10月25日閱讀次數(shù):674肌鈣蛋白t (troponin t,tnt)心肌來源的肌鈣蛋白t(ctnt,分子量39.7kd)是心肌損傷特異的、靈敏的標(biāo)志。較ctni有統(tǒng)一的cutoff值；無交叉反應(yīng)。1、診斷急性心肌梗死(ami)特異性98，在ami發(fā)病后3-4小時，血清ctnt含量升高，并可持續(xù)14天之久。2、用于當(dāng)懷疑心肌細(xì)胞損傷的患者。例如：急性冠脈綜合征(發(fā)現(xiàn)或者排除急性心肌梗塞和亞急性心肌梗塞，用來評估梗塞的嚴(yán)重程度，通過發(fā)現(xiàn)微小面積心梗來對不穩(wěn)定心絞痛進(jìn)行危險程度分級)。在心肌的感染中(例如心肌炎)以及由機(jī)械，電和化學(xué)原因誘導(dǎo)的心肌損傷(冠狀動脈支架成型術(shù)

2、 ptca)等，心臟手術(shù)，心臟移植，心臟換瓣，心肌毒素，等原因均可以造成tnt升高。ctnt在心肌損傷2-8小時釋放入血。ctnt有2小時-14天的診斷窗口。3、檢測血清ctnt對心肌缺血性損傷，如：ami和心肌炎的診斷，以及監(jiān)測不穩(wěn)定性心絞痛的病程和危險性評價均有重要意義。在30%腎功能衰竭的病人血清中，ctnt可升高。臨床資料表明：該類病人患繼發(fā)性心血管病發(fā)癥的危險性升高。4、靈敏度較低，結(jié)合myo和ckmb對早期胸痛病人的評估起決定性作用。5、還可作為溶栓治療后再灌注成功與否的靈敏特異指標(biāo)。正常參考值：0.01-0.03 ng/ml肌紅蛋白 （myoglobin）肌紅蛋白是一種細(xì)胞漿蛋白

3、質(zhì)，存在于心臟和骨骼的橫紋肌中，具有轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣和儲存氧氣的功能，分子量17.8kd,由于分子量較小，當(dāng)肌細(xì)胞受損時，肌紅蛋白很快被釋放進(jìn)入血液循環(huán)中。1、檢測及紅蛋白是診斷急性心肌梗死，早期再度梗死以及觀察溶栓治療后成功再灌注的重要指標(biāo)。急性心梗后最早（12h）出現(xiàn)升高，梗死發(fā)生后4-12小時，肌紅蛋白的血濃度達(dá)到最高值。24小時后恢復(fù)到正常值水平成“多峰”現(xiàn)象，靈敏度優(yōu)于ckmb。2、靈敏度高，最早排除ami；陰性預(yù)測率為99。3、多種肌?。ㄈ缂毙约p傷、肌營養(yǎng)不良、肌萎縮、多發(fā)性肌炎等）升高。4、急慢性腎功能極度衰竭、嚴(yán)重充血性心力衰竭、長期休克等會升高。正常參考值男性 28-72ng/ml

4、女性 25-58ng/ml 肌酸磷酸激酶mb同工酶（ck-mb）檢測血清ck-mb質(zhì)量是診斷心肌缺血性損傷的重要指標(biāo)，如：急性心肌梗死、心肌炎等。癥狀發(fā)生3-8小時就可在血中測到，并可根據(jù)病情維持可測水平至較長一段時間。其他一些臨床情況，如橫紋肌溶解和中風(fēng)，ck-mb也可以升高就實(shí)驗室診斷而言，檢測ck-mb、tnt和肌紅蛋白就能夠?qū)σ陨霞膊∽麒b別診斷。ck-mb檢測的靈敏度取決于標(biāo)本采集的時間，因此，系列動態(tài)檢測具有實(shí)際意義。測定質(zhì)量與測定活性方法相比，其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度和特異性高，不受體液中其他物質(zhì)的影響，特別是抑制劑和激活劑的影響，當(dāng)血液中有酶抑制劑存在，或因基因缺陷，合成了無活性的酶蛋白時

5、，可以測出滅活的酶蛋白量，有利于疾病診斷和科學(xué)研究。因而肌酸激酶同工酶mb（ckmb）質(zhì)量測定較活性測定對疾病的診斷價值高。正常參考值肌酸激酶同功酶 男性:4.94ng/ml（ckmb） 女性:2.88ng/ml b-型尿鈉肽(b-type natriuretic peptide,nt-probnp)1ntprobnp和臨床診斷(1) 診斷心力衰竭（hf）由于心衰患者的癥狀和體征較多且缺乏特異性，不同患者的 臨床表現(xiàn)存在個體差異且與年齡、心功能受損程度、病因、病程密切相關(guān)，所以臨床上難以采用單一的方法確診心衰。血漿中的ntprobnp水平與左心室射血分?jǐn)?shù)（lvef）和心輸出量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，可以

6、間接反映患者的心功能水平。在沒有心力衰竭表現(xiàn)和左心室功能衰竭的患者中，ntprobnp水平最低；在確診左心室功能衰竭但沒有出現(xiàn)急劇惡化的患者中，ntprobnp水平中等程度增高；在心力衰竭處于失代償期的患者中，ntprobnp水平最高。因此，結(jié)合患者臨床癥狀，參照chf的framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，ntprobnp在chf實(shí)驗室診斷中具有較好的應(yīng)用價值。但在心力衰竭晚期患者中，有時可出現(xiàn)ntprobnp低值的逆向現(xiàn)象，這可能是心室釋放ntprobnp衰竭所致。(2) 鑒別診斷呼吸困難依據(jù)ntprobnp水平升高來鑒別心力衰竭和其他原因引起的呼吸困難，比用左心室射血分?jǐn)?shù)（lvef）診斷更具精確

7、性（p0.001）。選用roc曲線進(jìn)行評價，bnp以100ng/l為診斷界限的靈敏度是90%，特異性為8090%，鑒別準(zhǔn)確率為83%。選擇多個研究參數(shù)對1586位呼吸困難患者進(jìn)行實(shí)驗，證實(shí)了bnp/ntprobnp在鑒別診斷心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難中的臨床價值。（3）診斷其他疾病在原發(fā)性高血壓患者中，血漿ntprobnp水平也明顯升高，且較anp水平的變化出現(xiàn)得早，升高幅度大，與心肌肥厚的程度呈正相關(guān)。因此，血漿bnp/ ntprobnp水平的升高可作為高血壓性心肌肥厚一項早期診斷指標(biāo)。2 ntprobnp和治療效果的觀察評價（1）bnp/ntprobnp和藥物療效的觀察在治療心衰、高血

8、壓、腎衰和糖尿病等過程中，通過檢測ntprobnp可以監(jiān)測、評價藥物療效，為臨床醫(yī)師的治療提供信息。例如，用ace抑制劑和-受體阻斷劑進(jìn)行治療的患者中可能會出現(xiàn)心衰傾向，通過檢測ntprobnp可以提示臨床調(diào)整藥物劑量。例如，在用ace抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時，血漿中高濃度的nt-probnp下降水平與室壁厚度的降低呈正相關(guān)，可以反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。在使用細(xì)胞毒性藥物治療的患者中，例如使用柔紅霉素（dnr）治療急性白血病，藥物對心肌的毒性作用和藥物劑量正相關(guān)。因此，通過檢測ntprobnp，臨床上可以控制藥物劑量，選擇最小毒性有效劑量進(jìn)行治療。（2）nt

9、probnp和心衰治療效果的評價 在治療有效的患者中， ntprobnp 水平開始下降；在治療無效或是心功能進(jìn)行性衰退的患者中， ntprobnp水平?jīng)]有下降，甚至繼續(xù)升高。例如，在用ace抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時，血漿中高濃度的ntprobnp下降水平與室壁厚度的降低呈正相關(guān)，可以反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。3 ntprobnp和心血管疾病的預(yù)后評估（1）對慢性心力衰竭（chf）的預(yù)后評價在chf患者中，不依賴年齡，nyha分級，原心功能損傷，左心室射血分?jǐn)?shù)（lvef）等相關(guān)因素，高水平ntprobnp和心血管疾病引起的死亡率上升密切相關(guān)。在多因素分析中，使用

10、ntprobnp水平對死亡率進(jìn)行預(yù)測要比使用nyha分級更為準(zhǔn)確。在對慢性心衰的門診患者研究中發(fā)現(xiàn)，使用血漿ntprobnp水平預(yù)測死亡率或判斷進(jìn)行心臟移植手術(shù)的必要性比選用心肺實(shí)驗檢測o2峰值有效的多。在chf患者中， ntprobnp水平升高與患者的突然死亡率獨(dú)立相關(guān)。ntprobnp水平變化除了與死亡率有關(guān)外，也可以用于預(yù)測chf患者再次入院的可能和評價急診室治療chf的效果，相比之下一些傳統(tǒng)的危險因素卻沒有同樣的預(yù)后評價作用。在由心舒張功能障礙導(dǎo)致的chf患者中，依據(jù)ntprobnp水平同樣能夠提供預(yù)后信息。進(jìn)一步實(shí)驗顯示，在一些持續(xù)高水平ntprobnp的chf患者中，即使采取了有效

11、治療，獲得預(yù)期治療效果的可能性依然很小。（2）對其它心血管疾病的預(yù)后評價：ntprobnp水平在其他心血管疾病的預(yù)后評價中也具有一定價值。例如，在急性心肌損傷后， ntprobnp升高表明患者處于左心室重構(gòu)或左心室衰竭甚至死亡的危險中。而且，依據(jù)ntprobnp水平評價預(yù)后不受年齡、心衰病史和左心室射血分?jǐn)?shù)等因素影響 。甚至在不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌壞死和心衰患者中,ntprobnp水平變化也和死亡危險系數(shù)正相關(guān)。同樣，由右心室功能障礙引起的疾病中，如肺心病、肺源性高血壓（pph），ntprobnp也能提供類似的預(yù)后信息。進(jìn)一步研究表明，無論患者是否表現(xiàn)出心血管疾病相關(guān)癥狀，死亡率的上升和n

12、tprobnp水平升高正相關(guān)。這表明ntprobnp檢測在普通人群心血管危險因素的分級中也可發(fā)揮作用。4ntprobnp的其他臨床應(yīng)用（1）ntprobnp和急性冠狀動脈綜合癥（acs）的危險分級 冠狀動脈粥樣硬化是心肌梗死（mi）的主要病理機(jī)制之一。在st段沒有抬高的acs患者中，建議使用ntprobnp來進(jìn)行危險分級。在acs患者中，心肌細(xì)胞會受到缺氧、心肌缺血、左心室透壁壓升高和血管擴(kuò)張等因素刺激，誘導(dǎo)ntprobnp大量合成分泌，血漿中ntprobnp水平明顯升高，一般認(rèn)為這是由以下兩種機(jī)制引起的： ntprobnp水平升高是急性或者陳舊性心肌壞死所致左心室功能障礙的結(jié)果。bnp/nt

13、probnp水平和acs的危險系數(shù)正相關(guān)，可以預(yù)測左心室損傷所致的死亡率和發(fā)生心力衰竭的可能性。 ntprobnp水平升高是心肌細(xì)胞局部缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞牽拉的結(jié)果。ntprobnp水平和心肌缺血的范圍正相關(guān)。而且， ntprobnp水平升高程度與繼發(fā)mi和心律不齊的可能性密切相關(guān)。mi時，血漿中ntprobnp水平迅速升高，甚至可超過正常水平的60倍。心肌壞死和局部張力的變化可能是促進(jìn)ntprobnp合成和釋放增加的主要原因。一般在梗死后20h，血漿中的ntprobnp水平達(dá)到高峰。此后，血漿中的ntprobnp以兩種方式發(fā)生變化：單時相方式，升高的ntprobnp逐漸恢復(fù)至正常水平；雙時相方

14、式。梗死后5d，血漿中的ntprobnp水平形成第2次高峰。左心室功能異?？赡苁切纬傻?次峰值的原因。因此，通過改善心功能，如減少前后負(fù)荷和舒張冠脈血管以及增加冠脈血流量就有可能縮小梗死面積，降低心肌的損傷程度。越來越多的文獻(xiàn)支持在心肌梗死（mi）后，測定血漿中ntprobnp水平。這不僅可識別有無左心室收縮功能不全，而且在判斷左室重構(gòu)和死亡危險方面可能優(yōu)于心動超聲（ecg）診斷。因此，檢測ntprobnp水平可做為早期mi和心肌缺血損傷后心功能障礙的一項實(shí)驗室檢測指標(biāo)。（2）評價心功能的客觀指標(biāo)：評價慢性心力衰竭（chf）患者的心功能狀態(tài)具有重要的臨床意義，因為心功能狀態(tài)直接影響患者的生活質(zhì)

15、量；而改善心功能則是心力衰竭治療的重要目標(biāo)之一。歐洲心臟病協(xié)會（esc）推薦使用ntprobnp檢測，結(jié)合心電圖、負(fù)荷實(shí)驗、x線檢查、ecg和放射性核素顯像等檢查結(jié)果，能提高根據(jù)紐約心臟病學(xué)會（nyha）標(biāo)準(zhǔn)判定心功能分級的客觀性。（3）評價心舒張功能損傷：和心舒張功能損傷相關(guān)的疾病中ntprobnp水平會持續(xù)上升，例如大動脈狹窄、肥厚性心肌炎、限制性心肌病等。排除心收縮功能對ntprobnp水平的影響，建立合適的模型發(fā)現(xiàn)：在左心室功能受保護(hù)的患者中， ntprobnp水平變化和心舒張功能障礙多普勒指數(shù)相關(guān)，在心舒張功能損傷的人群中，ntprobnp會上升，尤其是在形成限制性充盈模式的病例中n

16、tprobnp水平最高。（4）ntprobnp和健康篩查：由于ntprobnp的水平存在明顯個體差異，而且受到多種因素的影響，所以難以確立單一的參考范圍，限制了它在健康篩查中的應(yīng)用。但是通過調(diào)整篩查目的和篩查高危人群，選擇特定閾值，仍可達(dá)到預(yù)期效果。例如，盡管在健康年輕人群中通過檢測ntprobnp篩查心衰病人不具備足夠的陽性預(yù)期值，但是也有文獻(xiàn)報道在心血管因素高危人群中檢測ntprobnp篩查心衰仍有一定價值。在對高年齡組的危險人群篩查中，當(dāng)bnp閾值設(shè)為50ng/l時，診斷心衰的靈敏度達(dá)到96%正常參考值：* 單位： pg/mlpack insert 50 歲50 - 65 歲 男 女 男

17、 女n 1381 888458 254均值*28.552.957.6 69.9中位值* 20.041.435.5 70.497.5% 百分點(diǎn) *88153 227 334ctni，myo和mck-mb的單獨(dú)評價項目 增高時間 恢復(fù)正常時間 臨床關(guān)聯(lián)性 缺點(diǎn) myo 1-2h24h 1、 ami早期診斷指標(biāo) 1 、心梗發(fā)生較慢時。 可有陰性結(jié)果 2 、可監(jiān)測再梗， 3 、可評價溶栓是否再灌注。 2、 缺乏特異性。 mck-mb 3-8h 48-72h 對診斷心梗有較強(qiáng)特異性。 特異性仍嫌不足。 ctnt 2-8h14day 1 、是目前診斷ami最特異的指標(biāo) 早期ami,沒有myo敏感 2 、可用于心梗發(fā)生較慢患者的診斷。 myo，ck-mb 和ctnt三項指標(biāo)檢測結(jié)果的臨床分析 類別 myo mck-mb ctni 推薦的臨床意義 1 增高 增高 增高 診斷急性心梗（ami）2 增高 正常 增高診斷急性心梗（ami） 3 增高 正常 正常 早期ami可能，骨骼肌損傷 4 增高 增高 正常 過去12小時內(nèi)心肌細(xì)胞有壞死 5 正常 增高 增高過去12小時內(nèi)心肌細(xì)胞有壞死 6 正常 正常 增高 過去12-26小時可能有ami 7 正常 增高 正常 心肌或骨骼肌損傷，可能有ami 8 正常 正常 正常排除急性心梗（ami）幾點(diǎn)說明：1 mb在胸痛發(fā)生后1-2小時內(nèi)，即可