骨科臨床路徑表單匯總

1、.目錄青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單.2強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單.6頸椎病（脊髓型）臨床路徑表單.9胸椎管狹窄癥臨床路徑表單.13腰椎間盤突出癥臨床路徑表單.16退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單.20髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床路徑表單.24髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單.27肱骨干骨折臨床路徑表單.31肱骨髁骨折臨床路徑表單.35尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單.37尺橈骨干骨折臨床路徑表單.39股骨頭壞死臨床路徑表單.41股骨頸骨折臨床路徑表單.44股骨干骨折臨床路徑表單.48股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表單 .53股骨髁骨折臨床路徑表單.57髕骨骨折臨床路徑表單.61膝內(nèi)翻脛骨高位截骨臨床路徑表單.66

2、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單.69重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單.73脛骨平臺骨折臨床路徑表單.76脛腓骨干骨折臨床路徑表單.80踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單.84;.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（icd-10 ： m41.1）行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（icd-9-cm-3 ： 81.05/81.08）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 20 天時間住院第 1 天住院第2 天住院第 3-5 天（術(shù)前日） 詢問病史及體格檢查 初步的診斷和治療方案主 完成住院志、首次病程等病歷書要寫診 開檢查檢驗單療工作上

3、級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房， 術(shù)前評估和決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房，向患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書重點醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查胸部 x 線檢查、 心電圖、肺功能、超聲心動圖站立位全脊柱正側(cè)位像、臥

4、位左右彎曲相全脊柱 ct+三維重建必要時行脊柱牽引像、支點彎曲像、 ferguson 像、 stagnara 像、脊髓造影、造影后 ct、 mri入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評估觀察心肺功能、勞動耐力無有，原因：1.2.長期醫(yī)囑 ：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗呼吸功能鍛煉 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉無有，原因：1.2. 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻下行后路脊柱側(cè)凸矯形、 內(nèi)固定、 植骨融合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試， 手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中

5、用 術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血其他特殊醫(yī)囑 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜無 有，原因：1.2.;.醫(yī)師簽名時間住院第 2-6 天住院第7 天住院第8 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 日）（術(shù)后第2 日） 手術(shù) 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房主 向患者家屬交代手術(shù)過 完成常規(guī)病程記錄 完成病程記錄要程概況及術(shù)后注意事項 觀察傷口、引流量、體溫、 根據(jù)病情拔除引流管診 完成手術(shù)記錄生命體征情況等并作出相 切口更換敷料療 完成術(shù)后病程應(yīng)處理 康復(fù)訓(xùn)練工 上級醫(yī)師查房 觀察下肢運(yùn)動、感覺作 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動、感覺長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長

6、期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 一級護(hù)理 一級護(hù)理 飲食 飲食 飲食 軸線翻身 軸線翻身 軸線翻身 留置引流管并記引流量 留置引流管并記引流量 抗菌藥物重 抗菌藥物 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑點 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 必要時術(shù)后激素醫(yī) 必要時術(shù)后激素 必要時術(shù)后激素臨時醫(yī)囑：囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù) 復(fù)查血常規(guī) 換藥，拔除引流管病情需要） 補(bǔ)液（酌情） 拔尿管（根據(jù)病情） 止吐、止痛等對癥處理 鎮(zhèn)痛等對癥處理 止痛等對癥處理 必要時血常規(guī) 補(bǔ)液（酌情） 輸血（根據(jù)病情需要） 觀察患者病情變化并及 觀察患者病情

7、并做好引流 觀察患者病情變化主要時報告醫(yī)師量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉工作 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.病情變異記錄2.2.2.護(hù)士簽名;.醫(yī)師簽名;.護(hù)士簽名;.時間住院第9 天住院第10-19 天住院第 20 天（術(shù)后第3 日）（術(shù)后第4-13 日）（術(shù)后第 14 日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 住院醫(yī)師完成病程記 住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評估，確定有無手主錄 傷口換藥（必要時）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不

8、傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況，確定畸形矯正情要 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具況，明確是否出院診 復(fù)查術(shù)后全脊柱x 片 完成出院志、病案首頁、療（根據(jù)患者情況）出院診斷證明書等病歷工 定做術(shù)后支具（必要 向患者交代出院后的康作時）復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 出院帶藥 二級護(hù)理 二級護(hù)理日后拆線換藥（根據(jù) 飲食 飲食傷口愈合情況，預(yù)約傷口重 抗菌藥物：如體溫正 抗菌藥物： 如體溫正常，換藥及必要時拆線時間）常，傷口情況良好，無傷口情況良好，無明顯 3 個月后門診復(fù)查點明顯紅腫時

9、可以停止紅腫時可以停止抗菌藥 不適隨診抗菌藥物治療物治療 術(shù)后康復(fù)治療醫(yī) 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑 復(fù)查血尿常規(guī)、生化 復(fù)查血尿常規(guī)、 生化（必（必要時）要時） 補(bǔ)液（必要時） 補(bǔ)液（必要時） 換藥（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理 止痛等對癥處理 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 出院宣教護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護(hù)理工作無 有，原因：無 有，原因：無有，原因：1.1.1.病情變異記錄2.2.2.醫(yī)師簽名強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形（ic

10、d-10：m40.1）行脊柱后路截骨矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（icd-9-cm-3 ： 81.04-81.08 ）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 16 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天（術(shù)前日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房與手術(shù) 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決 上級醫(yī)師查房前評估定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等主 初步的診斷和治療方案 確定診斷和手術(shù)方案 向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)要 完成住院志、首次病程、上級醫(yī) 完成上級醫(yī)師查房記期注意事項并簽署手術(shù)知情同師查房等病歷書寫錄診意書、輸血同意書、 委托書（患 開檢查檢驗單

11、 完善術(shù)前檢查項目療者本人不能簽字時） 、自費用品工 完成必要的相關(guān)科室會診 收集檢查檢驗結(jié)果并協(xié)議書/或作評估病情 麻醉醫(yī)師查房并與患者及家屬交待麻醉注意事項并簽署 請相關(guān)科室會診麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準(zhǔn)備長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑： 同前 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑： 一級護(hù)理 一級護(hù)理 術(shù)前醫(yī)囑： 飲食 飲食 明日在全麻下行脊柱后凸矯臨時醫(yī)囑： 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾形、內(nèi)固定、植骨融合 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)病用藥 術(shù)前禁食水重 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能臨時醫(yī)囑： 術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗點 esr、crp、aso 、rf、hla-b27 根據(jù)會診科室要求安菌藥物帶藥醫(yī)

12、 感染性疾病篩查排檢查和化驗 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用囑 胸部 x 線平片、心電圖、肺功能、 鎮(zhèn)痛等對癥處理 術(shù)區(qū)備皮 站立位全脊柱正側(cè)位像、頸椎正 呼吸功能鍛煉 術(shù)前灌腸側(cè)位片 配血 根據(jù)病情：全脊柱ct 及三維重 其他特殊醫(yī)囑建、 mri 、肌電圖、血氣分析、超聲心動圖、 雙下肢血管彩色超 必要時術(shù)中帶激素聲主要 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 觀察患者病情變化 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 入院護(hù)理評估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 提醒患者術(shù)前禁食水護(hù)理 觀察心肺功能、勞動耐力 心理和生活護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理工作 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān) 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉配合事宜無 有，原因：無 有，原因：無有，原因：病情1.1.

13、1.變異記錄2.2.2.;.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 1-4 天時間（手術(shù)日）手術(shù)向患者及/ 或家屬交代手術(shù)主過程概況及術(shù)后注意事項要術(shù)者完成手術(shù)記錄診完成術(shù)后病程療上級醫(yī)師查房工麻醉醫(yī)師查房作觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動、感覺長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑重術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時）點臨時醫(yī)囑：醫(yī)今日在全麻下行后凸矯形囑內(nèi)固定 +植骨融合術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（必要時） 止吐、止痛等對癥處理（必要時）急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）觀察患者病情變化并及時報主要告醫(yī)師護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理工作指

14、導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉住院第 5 天住院第 6 天（術(shù)后第1 日）（術(shù)后第2 日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生拔除引流管，傷口換藥命體征情況等并作出相應(yīng)處指導(dǎo)患者功能鍛煉理指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）觀察下肢運(yùn)動、感覺長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 一級護(hù)理 飲食 飲食 軸線翻身 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 （必要要時）+時）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時） 復(fù)查血常規(guī) 輸血及或補(bǔ)晶體、 膠體液（必 輸血及

15、/或補(bǔ)晶體、 膠體液（根要時）據(jù)病情需要） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理觀察患者病情并做好引流量觀察患者病情變化等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法;.無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.病情變異記錄 2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 7 天住院第 8 天住院第9-16 天（術(shù)后第 3 日）（術(shù)后第 4 日）（術(shù)后第5-12 日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 住院醫(yī)師完成病程記錄 住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評估，確定有無手 傷口換藥（必

16、要時） 傷口換藥（必要時）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良主 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者功能鍛煉情況，確定畸形矯正情況，要 復(fù)查術(shù)后全脊柱 x 片（根 指導(dǎo)正確使用支具明確是否出院診據(jù)患者情況） 出院前復(fù)查 esr、 crp療 定做術(shù)后支具（必要時） 完成出院志、病案首頁、工出院診斷證明書等病歷作 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 出院帶藥 二級護(hù)理 二級護(hù)理日后拆線換藥（根據(jù) 飲食 飲食傷口愈合情況，預(yù)約傷口重 抗菌藥物：如體溫正常， 抗菌藥物：如體溫正常，傷換藥及必要時拆線時間）傷情況

17、良好， 無明顯紅腫情況良好，無明顯紅腫時可 3 個月后門診復(fù)查點時可以停止抗菌藥物治以停止抗菌藥物治療 不適隨診療 其他特殊醫(yī)囑 繼續(xù)強(qiáng)直性脊柱炎治療醫(yī) 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要囑 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必時）要時） 補(bǔ)液（必要時） 補(bǔ)液（必要時） 換藥（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理 止痛等對癥處理主要 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 出院宣教工作 指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護(hù)理;.無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.病情變異記錄 2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

18、頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對象： 第一診斷 為頸椎病（ icd-10 ：m47.1 g99.2* ）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(icd-9-cm-3:81.02-81.03)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-5 天（術(shù)前日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 根據(jù)病史、體檢、平片、 完成病歷書寫 繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查ct、mri 等，行術(shù)前討論，主 開化驗單及相關(guān)檢查單 完成必要的相關(guān)科室會診確定手術(shù)方案要 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 完成必要的相

19、關(guān)科室會診診 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估療 根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果 完成術(shù)前小結(jié)、 上級醫(yī)師查工對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評房記錄等病歷書寫作估，必要者請相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、 自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項;.長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理重 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥點臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能醫(yī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查囑 胸片、心電圖 頸椎平片、 ct 、 mri 心肌酶、 肺功能、 超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定） 請相關(guān)科室會診主要 介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備護(hù)理 入院宣教工作 入院護(hù)理評估無 有，原因：病情

20、1.變異記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名.長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑：二級護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備明日在飲食全麻 /局麻 +強(qiáng)化下行患者既往基礎(chǔ)用藥頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)臨時醫(yī)囑：頸后路椎管成形術(shù)根據(jù)會診科室要求安排檢頸前路頸后路手術(shù)查和化驗單術(shù)前禁食水抗生素皮試配血一次性導(dǎo)尿包觀察患者病情變化 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備心理和生活護(hù)理 提醒患者明晨禁水無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.;.時間住院第 4-6 天住院第5-7 天住院第6-8 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）（術(shù)后第2 天）主 手術(shù) 上級醫(yī)師查房，注意病情 上級醫(yī)師查房 術(shù)者完成手術(shù)記錄變化 完成常規(guī)病歷書寫要 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 完成

21、常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔診 上級醫(yī)師查房 注意引流量除引流管療 注意神經(jīng)功能變化 注意觀察體溫 注意觀察體溫工 向患者及家屬交代手術(shù)過 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化作程概況及術(shù)后注意事項 注意傷口情況長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 全麻 /局麻 +強(qiáng)化后護(hù)理常 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)規(guī) 飲食 飲食重 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 一級護(hù)理 一級護(hù)理 脫水（根據(jù)情況） 拔除尿管點 明日普食糖尿病飲食 激素 拔除引流（根據(jù)情況）低鹽低脂飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：醫(yī) 傷口引流記量 消炎止痛藥物 換藥（根據(jù)情況） 留置尿管 霧化吸入（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）囑 抗生素

22、 抗凝治療（根據(jù)情況） 激素臨時醫(yī)囑： 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 通便臨時醫(yī)囑： 鎮(zhèn)痛 心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液 補(bǔ)液（根據(jù)病情） 其他特殊醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化 觀察患者情況 觀察患者情況護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.病情變異記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名;.時間住院第7-9 天住院第 8-10 天住院第 9-15 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后 5-11 天，出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 完成常規(guī)病歷書寫 完成常規(guī)病歷

23、書寫及傷口評估，確定有無手主 注意觀察體溫 注意觀察體溫術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良要 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化情況，明確是否出院診 注意傷口情況 注意傷口情況 完成出院記錄、病案首頁、療 根據(jù)引流情況明確是否拔 拍攝術(shù)后頸椎平片出院證明書等，向患者交工除引流管代出院后的注意事項，如：作返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 全麻后護(hù)理常規(guī) 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、 飲食 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)消炎止痛藥、口服抗生素點 一級護(hù)理 飲食 預(yù)約拆線時間 ?？股?二級護(hù)理醫(yī) 拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 換藥

24、（根據(jù)情況）囑 換藥（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要 觀察患者情況 觀察患者情況 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.病情變異 2.2.2.記錄護(hù)士簽名;.醫(yī)師簽名胸椎管狹窄癥臨床路徑表單日期主要診療工作重點醫(yī)囑主要護(hù)理工作適用對象： 第一診斷 為胸椎管狹窄癥（icd-10:m48.02 ）行后路椎管后壁切除術(shù)/ 后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)融合術(shù)（ icd-9-cm-3: 81.05）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月住院第 1 天住

25、院第 2 天詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房完成病歷書寫完善術(shù)前檢查檢驗開化驗單及相關(guān)檢查根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對單患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估上級醫(yī)師查房與術(shù)前必要時請相關(guān)科室會診評估向患者及家屬交代手術(shù)可能達(dá)到的目的和手術(shù)風(fēng)險（胸椎手術(shù)風(fēng)險較大）長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：骨科級護(hù)理常規(guī)請相關(guān)科室會診飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、 感染性疾病篩查胸片、心電圖胸腰椎平片全脊柱 ct 、胸椎 mri（酌情）介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和宣教設(shè)備入院護(hù)理評估/ 后路環(huán)形減壓內(nèi)固定住院號：日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 17 天住院第 3-5 天行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案必要的相關(guān)科室會診術(shù)

26、前準(zhǔn)備與術(shù)前評估住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等 向患者及家屬交待手術(shù)風(fēng)險和圍手術(shù)期注意事項臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑常規(guī)準(zhǔn)備，明日在全麻下行胸椎管后壁切除術(shù)胸椎后壁減壓內(nèi)固定融合后路環(huán)形減壓固定融合術(shù)前路減壓植骨固定術(shù)前后路聯(lián)合手術(shù)術(shù)前禁食水抗菌藥物配血一次性導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.病情變異記錄2.2.2.;.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 6 天住院第 7 天住院第8 天（手術(shù)日）（術(shù)后第 1 天）（術(shù)后第2 天） 手術(shù) 上級醫(yī)師查房， 注意病情變 上級醫(yī)

27、師查房 術(shù)者完成手術(shù)記錄化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷主 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書書寫要 上級醫(yī)師查房寫 根據(jù)引流情況明確是否診 注意神經(jīng)功能變化 注意引流量拔除引流管療 向患者及家屬交代病情及 注意觀察體溫 注意觀察體溫工術(shù)后注意事項 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化作 注意傷口情況長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 全麻后護(hù)理常規(guī) 脫水（根據(jù)情況） 停引流記量 胸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情） 停激素 明日飲食 消炎止痛藥物（酌情）臨時醫(yī)囑：重 傷口引流記量臨時醫(yī)囑： 換藥 留置尿管 通便（酌情）點 抗菌藥物 止痛（酌情）醫(yī) 激素（酌情）囑 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情）臨時醫(yī)囑

28、： 心電監(jiān)護(hù)、 吸氧（根據(jù)病情需要） 其他特殊醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化 觀察患者情況 觀察患者情況護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉;.無有，原因：無有，原因：無有，原因：1.1.1.病情變異記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第9-10 天住院第 11-16 天住院第 17 天（術(shù)后第3 天）（出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房， 進(jìn)行手術(shù)及 患者辦理出院手續(xù)，出院 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書傷口評估， 確定有無手術(shù)并主寫發(fā)癥和切口愈合不良情況，要 注意觀察體溫明確是否出院診 注意神經(jīng)功能變化 完成出院記錄、病

29、案首頁、療 注意傷口情況出院證明書等工 向患者交代出院后的注意作事項，如返院復(fù)診的時間、地點， 發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑： 停抗菌藥物：如體溫正常， 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、重傷口情況良好， 無明顯紅腫消炎止痛藥、 口服抗菌藥物點時可以停止抗菌藥物治療 不適隨診醫(yī) 停尿管囑臨時醫(yī)囑： 拍攝術(shù)后腰椎平片主要觀察患者情況指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理工作指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉;.無有，原因：無有，原因：無有，原因：1.1.1.病情變異記錄 2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為腰椎間盤突出癥 （ icd-10 ：m51.0 g99

30、.2*/m51.1 g55.1*/m51.2）行椎間盤切除術(shù) （ icd-9-cm-3:80.51）；椎間盤置換術(shù)（ icd-9-cm-3:84.64-84.65）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 根據(jù)病史、體檢、平片、 完成病歷書寫 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查ct/mri 等，行術(shù)前討論，確主 開化驗單及相關(guān)檢查單 根 據(jù) 化 驗 和 相 關(guān) 檢 查 結(jié)定手術(shù)方案要 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn) 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估診行評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查療 必要時請相關(guān)科室會診房記錄等病歷書寫工 簽署手術(shù)知情同意書、自費作用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項;.長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在 二級護(hù)理 二級護(hù)理全麻或硬膜外麻醉 / 腰麻下行 飲食 飲食腰椎間盤切除術(shù) 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥腰椎人