跌倒病人RCA分析

1、護(hù)理不良事件RCA分析-防跌倒專題,前 言,跌倒高?？剖?RCA分析,主 要 內(nèi) 容,第一階段個(gè)案發(fā)生過程,第二階段近端原因分析,第三階段根本原因確認(rèn),第四階段發(fā)展改善行動(dòng),What,How,Why,Action,RCA小組成員：護(hù)士長，科室護(hù)士 問題：一名患者在入廁時(shí)跌倒 資料收集：患者病史，目擊者的敘述、觀察的資料，文件的記錄,1,第一階段個(gè)案發(fā)生過程,What,患者的一般資料,患者,男性,36歲,診斷:腰2椎體爆裂性骨折并脊髓損傷術(shù)后 病史資料:患者有十余年的精神分裂癥病史，性格偏執(zhí)，目前長期服用“氯氮平” 專科情況：,事件流程時(shí)間表,事件流程時(shí)間表,事件流程時(shí)間表,查看文字資料,1.有

2、防跌倒評估：8分 2.床頭有懸掛防跌倒提示牌 3.護(hù)理記錄 4.患者肌力活動(dòng)指引？ 5.病人轉(zhuǎn)移技巧的培訓(xùn)？ 6.跌倒發(fā)生處理預(yù)案？,第二階段近端原因分析,2,Asking Whys？ 1.為什么病人沒有家屬陪同上洗手間？ 2.為什么不隨身攜帶小便器？ 3.為什么宣教機(jī)制失效？ 4.為什么未對重點(diǎn)病人進(jìn)行交接班？ 5.接班后值班護(hù)士對外出的病人有無評估？,Why,魚骨圖要因分析(從“人機(jī)物環(huán)法”五個(gè)方面分析）,宣教方法、頻次不足,性格偏執(zhí)， 拒絕家屬陪同,未做好交接班（值班護(hù)士對本班高危病人不熟悉）,無評價(jià)反饋機(jī)制,層級(jí)管理欠缺,核心制度落實(shí)不足,防跌意識(shí)薄弱、知識(shí)缺乏,對自己能力評估過高,不

3、掌握如廁技巧,評估不足（如廁情況、外出病人）,未指導(dǎo)如廁技巧,未落實(shí)防跌倒宣教,照護(hù)意識(shí)薄弱,防跌意識(shí)薄弱,不掌握如廁技巧,無肌力活動(dòng)指引,防跌知識(shí)缺乏,跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理制度欠缺,第三階段根本原因確認(rèn),3,病區(qū)對防跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏明確指引 病區(qū)對跌倒高危病患無提醒功能 護(hù)理層級(jí)管理欠缺,管理面,執(zhí)行面,交接班制度未落實(shí) 評估不足（跌倒高危地點(diǎn)、如廁情況、外出病人等） 宣教方法、頻次不足 無評估患者及陪護(hù)的防跌知識(shí)知曉率,How,第四階段發(fā)展改善行動(dòng),Action,防跌倒專項(xiàng)方案,防跌倒專項(xiàng)方案,防跌倒專項(xiàng)方案,防跌倒專項(xiàng)方案,患者肌力活動(dòng)指引,防跌倒專項(xiàng)方案,跌倒發(fā)生,評估患者：意識(shí)、瞳孔、生命體

4、征,通知醫(yī)生,意識(shí)清楚 詢問傷情,意識(shí)不清楚 仔細(xì)檢查傷情,病情危重 就地?fù)尵?與醫(yī)生共同直線搬運(yùn)病人至病床，通知家屬,骨骼肌肉損傷、血腫,皮膚、軟組織損傷,止血、冰敷、縫合、理療,進(jìn)一步檢查、治療,報(bào)告護(hù)士長、加強(qiáng)巡視,書寫護(hù)記、填寫不良事件上報(bào)護(hù)理部,病情觀察、床邊交接班，安撫患者家屬，預(yù)防醫(yī)療糾紛,RCA分析，持續(xù)改進(jìn)防跌措施,康復(fù)中醫(yī)病區(qū)防跌倒專項(xiàng)方案,防跌倒專項(xiàng)方案,防跌倒專項(xiàng)方案,防跌倒專項(xiàng)方案,防跌倒專項(xiàng)方案,總結(jié)：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),第四階段 發(fā)展改善行動(dòng) (Develop an action plan),第三階段根本原因的確認(rèn) 問為什么/如何引起,第二階段近端原因?yàn)楹?尋找所有和事件可能的原因 時(shí)間及流程確認(rèn) 操作人為設(shè)計(jì)等因子分析,