小兒腹瀉PPT15413

1、小兒腹瀉Infantile Diarrhea,兒科：韓云娜 2015.7.8。,教學目標與要求,掌握：小兒腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)及治療和護理 熟悉：幾種常見類型腸炎的臨床特點 了解：小兒腹瀉的發(fā)病機制及鑒別診斷,教學內(nèi)容,一、概述 二、病因 三、發(fā)病機制 四、臨床表現(xiàn) 五、輔助檢查 六、診斷及鑒別診斷 七、治療 八、護理計劃,概 述,定義,小兒腹瀉或稱腹瀉病是由多病原、多因素引起的以 大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征， 重者可引起水和電解質(zhì)紊亂。 是嬰幼兒最常見疾病之一 6個月2歲多見，1歲以內(nèi)約占1/2,分類,按病因分 感染性、非感染性 按病程分 急性：2周 遷延性：2周2個月 慢

2、性：2個月 按病情分 輕型：僅有大便改變，無脫水及電解質(zhì)改變或 全身癥狀 重型：腹瀉伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身 感染中毒癥狀,易感因素,1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟 2.機體防御功能差 1）嬰兒胃內(nèi)酸度低 2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA 均較低 3）正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào) 3.人工喂養(yǎng)發(fā)病率高,病 因,（一）感染性腹瀉 1.腸道內(nèi)感染 病毒、細菌、真菌、寄生蟲 2.腸道外感染 癥狀性腹瀉 3.腸道菌群紊亂 抗生素相關(guān)性腹瀉 （二）非感染性腹瀉 1.飲食因素 喂養(yǎng)不當、過敏、雙糖酶缺陷 2.氣候因素,病 因,（一）感染性腹瀉 1.腸道內(nèi)感染,小兒腹瀉腸

3、道內(nèi)感染 小兒秋冬季腹瀉以病毒感染多見，其中以輪狀病毒 為主要病原 小兒夏季腹瀉以細菌感染多見，其中以致腹瀉大腸 桿菌最多見,病 因,2.腸道外感染,上感、肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性 傳染病時可伴有腹瀉癥狀。,3.腸道菌群失調(diào),長期、大量使用廣譜抗生素引起腸道菌群失 調(diào)，導(dǎo)致藥物較難控制的腸炎，稱為抗生素 相關(guān)性腹瀉（AAD）。,病 因,（二）非感染因素,1.飲食因素 食物質(zhì)和量變化（過早喂淀粉和脂肪食物） 過敏性腹瀉 大豆或牛奶過敏 雙糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.氣候因素 腹部受涼致腸蠕動增加 天氣過熱消化液分泌減少，口渴又吃奶過多,發(fā)病機制,腹瀉常有多種機制共同作用 “滲透性”腹

4、瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì) “分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 “滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出 “腸道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常,感染性腹瀉發(fā)病機制,一病毒性腸炎,感染性腹瀉發(fā)病機制,二細菌性腸炎,腸毒素性腸炎,發(fā)病機制,侵襲性腸炎,非感染性腹瀉發(fā)病機制,飲食不當引起腹瀉,臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致 消化道癥狀 大便次數(shù)增多，稀便或水樣， 黃色或黃綠色，便檢有大量脂肪球 全身中毒癥狀 無 脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 無 精神好，數(shù)日痊愈,臨床表現(xiàn),（一）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn),重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒

5、癥狀+脫水及 電解質(zhì)紊亂 全身中毒癥狀 發(fā)熱，煩躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克 胃腸道癥狀 嘔吐腹瀉加重，大便量多，有 粘液，甚至粘液膿血便 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀,臨床表現(xiàn),脫水程度 吐瀉致體液丟失和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，引起不同程度脫水：輕、中、重度 脫水性質(zhì) 水、電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，引起低滲性、等滲性、高滲性脫水，以等滲和低滲性多見 脫水表現(xiàn) 皮膚黏膜干燥、彈性下降，眼窩、囟門凹陷，淚少尿少，甚至血容量不足引起周圍循環(huán)障礙,脫 水,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),低鉀血癥 原因 吐、瀉丟失大量含鉀消化液 進食少，鉀的攝入量少 缺鉀時腎臟繼續(xù)排鉀 在脫水、

6、酸中毒糾正后出現(xiàn) 低鉀癥狀 表現(xiàn) 精神不振、肌無力、腱反射消失、腹脹、 腸鳴音減弱、心律失常、心電圖u波等,臨床表現(xiàn),低鈣血癥和低鎂血癥 原因 多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒 腹瀉丟失鈣、鎂 進食少，使鈣、鎂吸收不良 脫水和酸中毒糾正后 血清鈣 表現(xiàn) 手足搐搦或驚厥 應(yīng)用鈣劑無效時 低鎂血癥,（二）幾種常見類型腸炎的臨床特點,1.輪狀病毒腸炎,發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見 發(fā)病年齡：6個月2歲多見 癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀；先吐后瀉； 全身感染中毒癥狀較輕 大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多， 黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便， 無腥臭味 大便鏡檢：偶有少量白細胞。 自限性疾病：自然病程約

7、38天,2.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎,發(fā)病季節(jié)：夏季多見 癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕 大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血 大便鏡檢：無白細胞 自限性疾?。翰〕碳s37天,3、侵襲性細菌性腸炎 發(fā)?。喝昃砂l(fā)病 癥狀：起病急高熱，可發(fā)生熱驚厥腹瀉頻 繁，惡心，嘔吐、腹痛和里急后重，全身中毒和休克癥狀 大便性狀：粘液狀帶膿血，有腥臭味 鏡檢：大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞 細菌培養(yǎng)：可找到相應(yīng)致病菌,4、出血性大腸桿菌腸炎 癥狀：腹痛 大便性狀：黃色水樣便轉(zhuǎn)為血水便，有特殊腥臭味 大便鏡檢：大量紅細胞，一般無白細胞,5、抗生素誘發(fā)腸炎的臨床特點,金黃色葡萄球菌腸炎,發(fā)病：使用大量抗生素后

8、 癥狀：全身中毒癥狀嚴重，有不同程度的脫水和 電解質(zhì)紊亂 大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味 大便鏡檢：大量膿細胞和G+球菌 糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性,發(fā)病機制,真菌性腸炎,發(fā)?。菏褂么罅靠股睾?致病菌：多為白色念珠菌 癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡 大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊 大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲 真菌培養(yǎng)：（+）,（三）遷延性和慢性腹瀉,惡性循環(huán),（四）生理性腹瀉,多見于出生6個月以內(nèi)，小兒虛胖，常伴濕疹。出生后不久即出現(xiàn)，但除大便次數(shù)增加外，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育正常。添加輔食后，大便即轉(zhuǎn)為正常。,輔助檢查,1、血常規(guī) 白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，

9、多為侵襲性細菌以外的病因引起 嗜酸性粒細胞增多，多見寄生蟲感染或過敏性病變者,輔助檢查,2、大便常規(guī) 無或偶見白細胞 非侵襲菌或病毒感染 較多的白細胞 各種侵襲菌感染所致,五、輔助檢查,3、血液生化檢查 血鈉測定提示脫水性質(zhì) 血鉀濃度反映身體內(nèi)缺鉀程度 血氣分析進一步了解體內(nèi)酸堿平衡程度和性質(zhì)。 重癥患兒同時測血尿素氮，必要時查血鈣和血鎂。,診斷及鑒別診斷,1.臨床診斷 發(fā)病季節(jié)+病史+臨床表現(xiàn)+大便性狀 臨床診斷 2.病情診斷 有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 3.病因診斷,診斷及鑒別診斷,1.大便無或偶見少量白細胞者 （1）生理性腹瀉 （2）導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病

10、2 .大便有較多的白細胞者 （1）細菌性痢疾 （2）壞死性腸炎,治 療 要 點,腹瀉治療原則為調(diào)整飲食，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；合理用藥，控制感染，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,3.藥物治療 抗生素 水樣便者：一般不用抗生素 黏液膿血便者：先根據(jù)臨床特點經(jīng)驗性選擇抗生素，然后依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整 微生態(tài)制劑 雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑 腸黏膜保護劑 蒙脫石粉（思密達） 避免用止瀉劑,4、預(yù)防并發(fā)癥 遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情復(fù)雜，必須采取綜合治療措施應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法問題,遷延性和慢性腹瀉治療,1.病因治療 2.營養(yǎng)治療 調(diào)整飲食、要素飲食、靜脈營養(yǎng) 3

11、.藥物治療 抗生素僅用于分離出特異病原者 微量元素和維生素 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護劑 中醫(yī)治療,護理計劃,【護理診斷/問題】 一、體液不足 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān) 二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān) 三、體溫過高 與腸道感染有關(guān) 四、有皮膚完整性受損的危險 與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān) 五、知識缺乏 患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生知識及腹瀉患兒護理知識,【預(yù)期目標】 1、患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常 2、患兒脫水、電解質(zhì)紊亂得以糾正，體重恢復(fù)正常，尿量正常 3、患兒體溫逐漸恢復(fù)正常 4、患兒皮膚保持完整，無破損 5、家長能在醫(yī)

12、護人員的指導(dǎo)下正確護理患兒,護理措施,【護理措施】 1、 調(diào)整飲食 堅持繼續(xù)喂養(yǎng) ，嚴重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水） 母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳暫停輔食；人工喂養(yǎng)可喂等量米湯或稀釋牛奶；病毒性腸炎暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆類代乳品或去乳糖奶粉 腹瀉停止后，逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補液及抗生素治療 2糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、 （1）口服補液 適應(yīng)癥 脫水的預(yù)防及輕、中度脫水者 液體種類 口服補鹽液（ORS） 補液方法 輕度脫水5080mlkg， 中度脫水80100mlkg 812小時內(nèi)將累積損失量補足,（2）靜脈補液 適應(yīng)癥 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者 三定 補液總量、

13、補液種類、補液速度 原則 先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣,第一天補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量 根據(jù)脫水程度確定 輕度脫水 90120mlkg 中度脫水 120150mlkg 重度脫水 150180mlkg 補液種類 根據(jù)脫水性質(zhì)確定 累積損失量 等滲性脫水 1/2張 常用11液、 231液 低滲性脫水 2/3張 常用432液 高滲性脫水 1/31/5張 常用生理維持液 判斷脫水性質(zhì)困難時，先按等滲性脫水處理 繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉、嘔吐的量 ，1/2張液體 生理需要量 1/5張液體，常用生理維持液,補液速度 根據(jù)脫水的程度及繼續(xù)損失的量和速度確定 擴容階段 適應(yīng)癥：重度脫

14、水有周圍循環(huán)衰竭者 補液種類：21等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 補液量：20ml/kg（總量300ml） 速度：3060分鐘內(nèi)快速輸入補液速度 補充累積損失量階段 不需要擴容者從本階段開始 補充量：取決于脫水程度，約為總量（減去擴容液量）的1/2 液體選擇：取決于脫水性質(zhì) 速度：812小時內(nèi)滴完，約810ml/(kgh) 維持補液階段 補充生理和繼續(xù)損失量 補充量： 總量減累積損失量（約為總量的1/2） 液體選擇： 1/21/3張含鈉液 速度：余下的1216小時輸完，約為5ml/(kgh),糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無需另行處理 重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴容，也可根據(jù)臨床癥狀和血氣測定結(jié)

15、果，另給堿性液糾正 糾正低血鉀 見尿補鉀，或就診前6小時曾排過尿 補鉀濃度：0.150.3%（0.3% ） 靜脈補鉀時間：不能少于68小時 補鉀時間： 46天 禁忌：靜脈直推！,糾正低血鈣和低血鎂 出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣510ml+葡萄糖液1020ml，靜脈緩注 補鈣無效：25%硫酸鎂0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6 小時1 次，每日34 次，癥狀緩解后停用。,第二天補液量,補充繼續(xù)損失量和生理需要量 繼續(xù)損失量 “丟多少補多少”，用1/21/3張液 生理需要量 6080ml/kg，1/5張液 1224小時內(nèi)勻速滴入 繼續(xù)補鉀，供給熱量,3、控制感染 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，包括患兒排泄

16、物、用物及標本的處置，護理患兒前后認真洗手，防止交叉感染 4、維持皮膚完整性 （ 1）、運用柔軟的棉質(zhì)尿布，勤更換，每次便后用溫水清潔臀部，并擦干。局部潮紅時，涂5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅軟膏并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)。 （2）、皮膚潰瘍局部可增加暴露或用燈泡照射，以促進愈合 （3）、避免使用不透氣的塑料布或尿不濕，防止尿布皮炎的發(fā)生。 （4）、翻身時避免拖、拉、拽等動作發(fā)生，防止皮膚擦傷。 （5）、床單被罩保持清潔干燥，平整無皺褶碎屑。 5、嚴密觀察病情變化 （1）觀察大便的顏色、氣味、量、性狀及時送檢。 （2）監(jiān)測生命體征：對高熱者給予頭部冰敷等物理降溫措施，擦干汗液，及時更衣做好口腔護理及皮膚護理 （3）密切觀察代謝性酸中毒、低鉀血癥等