眩暈與腦供血不足

眩暈與腦供血不足,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張茁 E-mail: M.P:Tel: 01064456759,全民行動(dòng) 減少腦卒中,1,全民行動(dòng) 減少腦卒中,腦卒中的流行病學(xué)眩暈很少是腦供血不足健康促進(jìn)-改變不良生活方式減少腦卒中腦血管病防治中的誤區(qū),2,卒中：日趨嚴(yán)重的流行病,從全世界而言，卒中每年奪去570萬人的生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴(yán)重致殘?jiān)?。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國度。五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國家。,世界卒中日宣言，2006年10月26日，開普敦,3,Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105.,卒中急性期的預(yù)后極差,卒中復(fù)發(fā)倍數(shù),0,10,20,9倍,與普通人群相比,與同齡同性別人群相比,15倍,死亡率高達(dá)19,卒中復(fù)發(fā)率明顯增高,4,卒中顯著縮短期望壽命1 ！,* 數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究,1. Peeters et al. Eur Heart J ,2002;23:45866.,60歲時(shí)的平均剩余生存期 (男性) *,健康,有心血管疾病的病人,有過急性心梗死的病人,有過腦卒中的病人,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,年,-7.4 年,-6.2年,-12年,弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命 12年！,5,就診到體檢10分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘,Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke,/education/jauch/,急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時(shí),6,中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率,我國是全球卒中的第一大國,Stroke. 2006;37:63-68,年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）,我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數(shù)165萬人,每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù),7,在中國，卒中是極其嚴(yán)重的問題,發(fā)病率: 120180/10萬人口每年新發(fā)病例: 200萬死亡率: 80130/10萬人口每年死亡病例: 150萬患病率: 400700/10萬人口全國腦卒中存活者: 600700萬無癥狀腦卒中是有癥狀的5倍,8,腦血管病是我國居民心腦血管病主要 死因,摘自中國慢性病報(bào)告，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國疾病預(yù)防控制中心，2006年5月,9,在各個(gè)年齡段，均存在卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),按年齡和性別的卒中發(fā)病率NHANES：1999-2002,來源: Stroke 1991;22:312-318.,10,腦血管病造成的死亡日益攀升,11,以時(shí)間計(jì)算,每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中,12,誤區(qū)：,頭暈/眩暈 椎基底動(dòng)脈供血 不足（VBI） 頸椎病,13,14,一.腦的血液供應(yīng)：,前循環(huán)：又稱頸動(dòng)脈系統(tǒng)，由雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈組成。主要供應(yīng)雙側(cè)大腦半球后循環(huán) ：又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。,15,Rarities 5%,75%,動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因,20%,25%,30%,20%,后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,16,1對后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者有顱外段頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是由于動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”。,17,將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”的概念。可見，經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義：臨床上是指后循環(huán)的TIA;病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。,18,隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。,19,然而，由于對后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，如將頭暈/眩暈和一過性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。,20,更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范，相當(dāng)程度地影響了我國的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。,21,2對后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的提高80年代后，隨著國際上臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：,22,后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。,23,后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。,24,無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。,25,雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。,26,基于以上認(rèn)識(shí)，國際上已用后循環(huán)缺血（PCI）概念取代了VBI概念。,27,3后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。,28,使用PCI概念摒棄VBI概念，可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學(xué)的研究和科普宣傳，提高我國在此領(lǐng)域的醫(yī)療水平和健康服務(wù)。,29,二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素,1后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1） 動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、動(dòng)脈夾層等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。,30,（2） 栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。,31,2. 后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調(diào)節(jié)的因素和可調(diào)節(jié)的因素。不可調(diào)節(jié)的因素:年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史等?？烧{(diào)節(jié)的因素:生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖及多種血管性危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。,32,3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這是典型的以假設(shè)或經(jīng)驗(yàn)代替證據(jù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式，也是導(dǎo)致當(dāng)前VBI診斷混亂的重要原因。而大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素。,33,因?yàn)椋?后循環(huán)缺血患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無的中后循環(huán)缺血老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。,34,頸椎病與PCI的關(guān)系：不大,1.頸椎段并非動(dòng)脈硬化的主要部位;2.骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈;3.未見有/無PCI者的頸椎骨質(zhì)增生程度的差別;4.許多報(bào)道PCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化;5.轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI;絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的;,35,三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷,后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。,36,PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。常見臨床體征包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。,37,目前證據(jù)表明PCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79%。,38,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 延髓背外側(cè)綜合征 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 橋腦及小腦梗塞,眩暈與腦血管病,39,椎-基底動(dòng)脈TIA：其典型的癥狀有眩暈（尤其是頭后仰時(shí)）、 猝倒發(fā)作、 顱神經(jīng)的短暫性受累、一過性的球部功能障礙、 途經(jīng)腦干的長束受累和枕部疼痛（常為持續(xù)性）。必須有兩個(gè)上述癥狀出現(xiàn)時(shí)才能診斷VB-TIA,40,TIA診斷,臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)的椎-基底動(dòng)脈TIA應(yīng)在以下基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷： 1、患者年齡在50歲以上 2、有眼底視網(wǎng)膜血管、身體周圍血管動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn) 3、起病急，癥狀達(dá)到高峰時(shí)間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi) 4、有高血壓、高血脂、糖尿病、頸椎病等腦血管病的危險(xiǎn)因素 6、伴有其他輕微腦干、小腦癥狀體征（2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）支持為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,41,可致眩暈的后循環(huán)血栓形成的幾種情況：,小腦梗死 基底動(dòng)脈尖綜合征（TOB） 迷路卒中 下部和上部腦干梗死,42,小腦梗死,眩暈伴有眼震軀干性共濟(jì)失調(diào)（小腦蚓部）四肢性共濟(jì)失調(diào)（小腦半球）小腦語言（吟詩樣）肌張力低下（鐘擺樣腱反射）,43,常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。,44,僅不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。,45,沒有一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見表現(xiàn)。,46,后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要特別仔細(xì)地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險(xiǎn)因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，要特別重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查。,47,良性發(fā)作性位置性眩暈（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）,Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點(diǎn): 數(shù)秒-20秒,很少40秒.眩暈的疲勞性,48,The Dix-Hallpike Test,49,良性發(fā)作性位置性眩暈治療顆粒復(fù)位手法Particle repositioning maneuver,50,Crp,良性發(fā)作性位置性眩暈治療顆粒復(fù)位手法Particle repositioning maneuver,51,對所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。,52,應(yīng)積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內(nèi)廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。,53,心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。,54,四后循環(huán)缺血的治療,1. 后循環(huán)缺血的急性治療目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果，因此對PCI的急性治療應(yīng)基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。,55,對起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。,56,2. 后循環(huán)缺血的預(yù)防對各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。,57,單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的