急性缺血性腦血管病診治進展

急性缺血性腦血管病診治進展,西內(nèi)教研室 鄭艷,1,概述,CVD是指在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。,2,（年）,我國近年心腦血管病上升情況,流行病學(xué),3,腦卒中死亡率變化趨勢（城市）,（年）,死亡率/10萬,4,腦卒中死亡率變化趨勢（農(nóng)村）,（年）,死亡率/10萬,5,我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率（1985年）,6,中國腦卒中的流行現(xiàn)狀, 發(fā)病率: 120180/10萬人口 每年新發(fā)病例: 200萬 死亡率: 80130/10萬人口 每年死亡病例: 150萬 患病率: 400700/10萬人口 全國腦卒中患者: 600700萬,/沈陽鐵西沈大醫(yī)院/hhx/混合型/kfal/康復(fù)案例/telf/特色療法/txx/苔蘚型/wh/危害/wsx/萎縮性/wybb/外陰白斑/wybb/by/病因/wybblx/白斑類型/wyyybl/外陰營養(yǎng)不良/yydt/醫(yī)院動態(tài)/zjtd/醫(yī)師團隊/zl/治療/zsx/增生型/zz/癥狀,7,流行病學(xué),發(fā)病率約為120180/10萬,死亡率約為60 120/10萬 四高：發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高。 腦血管病與心臟病,惡性腫瘤構(gòu)成了三大致死疾病。世界死亡率最高的三大疾?。簮盒阅[瘤、心臟病、腦血管疾病,8,腦卒中的危險因素, 年齡 吸煙 性別 酗酒 高血壓 血脂異常 心臟病 頸動脈狹窄 糖尿病 TIA,9, 肥胖 缺乏合理運動 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳因素 季節(jié)與氣候 膳食營養(yǎng)素缺乏 藥物濫用 促凝危險因素 其它疾病,腦卒中的危險因素,/沈大性病/azb/艾滋病/fl/非淋/jkcs/健康常識/jkjj/沈大性病/jpjs/金牌技術(shù)/jrsy/尖銳濕疣/kfbl/康復(fù)病例/lb/淋病/lylx/來院路線/md/梅毒/rxg/軟下疳/szqpz/生殖器皰疹/ys/陰虱/yyjj/醫(yī)院簡介/zjtd/專家團隊,10,高血壓與腦卒中, 美國一項分析(9組前瞻)：樣本 42萬 平均隨訪10年 (625年) 人群平均舒張壓每升高7.5mmHg 腦卒中發(fā)病率增加 46%,/沈陽沈大性病醫(yī)院/bj/包莖/bpgc/包皮過長/cgal/成功案例/fgy/附睪炎/gty/龜頭炎/jkzc/健康自查/jkzs/健康知識/jny/精囊炎/lb/淋病/lylx/來院路線/mtbd/媒體報道/ndy/尿道炎/nxby/男性不育/pgy/膀胱炎/pz/皰疹/qlxa前列腺癌/qlxjb/前列腺疾病/qlxnz/前列腺囊腫/qlxy/前列腺炎/qlxzs/前列腺增生,11,我國高血壓患者的增長速度,9000萬,3000萬,6000萬,1.8億,12,心臟病與腦卒中, 心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加5 倍 冠心病發(fā)生卒中的相對危險性為 2.2 高血壓性心臟病的相對危險性為 2.2 先天性心臟病的相對危險性為 1.7 風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞,13,吸煙,吸煙是腦卒中獨立的危險因素，尤其是對缺血性卒中更是確定的危險因素加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進血小板聚集，降低 HDL-C 等被動吸煙同樣有害吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的肯定危險因素,/zgjb//zgjb/gjml//zgjb/gjfd//zgjb/zgjl//zgjb/lcnz//zgjb/gjy//zgjb/gjxr//zgjb/gjnz//wybb//wybb/bblx//wybb/bbzz//wybb/bbwh//wybb/bbzl//wybb/bbyy//byby//byby/slgby//byby/zgxby//byby/gjxby//byby/myxby//byby/byjc//fkyz/pqy/fkyz/zgnmy,14,膽固醇與腦卒中,低膽固醇水平與腦出血有關(guān) 高膽固醇水平易發(fā)生頸動脈系統(tǒng)梗塞 低膽固醇水平可減少冠心病發(fā)病，但并不減少腦卒中的發(fā)病率,15,血脂異常,近年國內(nèi)外幾項大的臨床試驗證實，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少1931%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過低時（50% 的檢出率為7%10%，65歲以上女性撿出率為5%7%。頸動脈狹窄60%99% 的人群，每年發(fā)生卒中的危險率為3.2%。,21,頸動脈狹窄,多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。 對重度頸動脈狹窄（70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療（但應(yīng)全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）,22,其他危險因素,肥胖：提倡健康的生活方式，成年人BMI應(yīng)控制在28，或腰/臀圍比1 。 高同型半胱氨酸血癥：同型半胱氨酸16umol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。代謝綜合征：特征：腹型肥胖、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗、炎性反應(yīng) 目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動過少）控制血壓、降血脂治療,23,缺乏體力活動：成年人每周應(yīng)有34次適度的體力活動， 每次活動不少于30分鐘?？诜茉兴帲?35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥。飲食營養(yǎng)素攝入不合理：提倡飲食種類多樣化，總脂肪入量30%/日攝入能量，飽和脂肪入量10%/日攝入能量，膽固醇入量300mg/日，鈉鹽攝入8g/日,其他危險因素,24,分類,急性腦血管病,缺血性腦血管病,TIA,腦梗死,腦血栓形成,腦栓塞,腔隙性梗塞,分水嶺梗塞,出血性梗塞,多發(fā)性梗塞,出血性腦血管病,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,25,腦梗死在病因、病理生理、治療方面的進展,26,病因,非心源性腦梗死心源性腦梗死其它原因引起的腦梗死不明原因的腦梗死,27,非心源性腦梗死-大血管病變,動脈粥樣硬化是大血管病變的基礎(chǔ)，從主動脈到外徑200微米的動脈均可發(fā)生。頸動脈或顱底較大的動脈狹窄，伴隨血液動力學(xué)改變或者動脈壁斑塊脫落至動脈-動脈栓塞引起腦梗死；特點為梗塞區(qū)域符合顱內(nèi)較大血管分布區(qū)。,28,非心源性腦梗死-小血管病變,顱內(nèi)穿通動脈病變引起的腔隙性腦梗死；Binswanger 腦病; CADASIL 等都屬于小動脈病。過去的概念認(rèn)為“腔?！笔恰傲夹怨Ｋ馈?，臨床研究提示，一年內(nèi)的死亡率很低，但5年內(nèi)的卒中死亡率是人群的4倍以上。,29,心源性腦梗死,由于房顫、風(fēng)濕性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房間隔未閉等引起的腦栓塞； 目前對房顫的研究提出，隨年齡增長,心源性腦梗死比例增加。,30,其它原因引起的腦梗死：包括夾層動脈瘤、纖維肌營養(yǎng)不良、血液成分改變、凝血障礙、外傷、血管炎、煙霧病、壓迫性血管疾病等引起腦梗死。不明原因的腦梗死,31,病理,臨床診斷腦梗塞的患者中有45%以上是動脈-動脈性腦梗塞。動脈-動脈腦梗塞是指AS斑塊破裂脫落后隨血流向遠(yuǎn)心端遷移，直至卡在直徑較小的動脈內(nèi)無法再向前移動。這就產(chǎn)生了臨床的腦梗塞。,32,病理,微栓學(xué)說：膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流到達(dá)血管狹窄處。當(dāng)血流減慢時，微栓堵塞血管形成TIA，或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷，形成腔隙性梗死或腦梗死。,33,病理,灌流動脈發(fā)生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相當(dāng)長時間去穩(wěn)定栓子。在此期間（幾小時，幾天或幾周），小碎片從損傷處播散（膽固醇栓），損害遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管床。這些進行性的遠(yuǎn)端損害伴隨著微栓形成過程，臨床并不出現(xiàn)癥狀，漸漸地造成缺血損傷。腦小動脈受損可形成血管性癡呆。,34,病理,腦灌流的要求腦組織所需血液占心輸出量的10%；經(jīng)頸內(nèi)動脈流量 300-400ml / 分經(jīng)椎動脈流量200ml / 分 心輸出量 5，000 ml/ 分,35,腦重是體重的2%；腦耗氧是全身耗氧的20%；,腦血流量：CBF正常值50ml-55ml/100g/min其中灰質(zhì)65-75ml/100g/min 白質(zhì)35-40ml/100g/min,36,20ml/100g/min 缺氧，糖原無氧分解； 19ml/100g/minEEG活動受抑制； 15ml/100g/min皮層誘發(fā)電位消失； 8ml/100g/min腦細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋放，此時及時恢復(fù)灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞，若不迅速恢復(fù)腦血流，則導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷。,病理,37,病理,正常人動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細(xì)胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細(xì)胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復(fù)。,38,腦缺血區(qū)的梯級改變,外層區(qū)（W),周邊區(qū)（1-3d),中心區(qū)（1h),缺血半暗區(qū)（3h),貧血半暗區(qū)（24h),39,病理,3h線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突水腫18歲和75歲的急性缺血性卒中患者.發(fā)病3-6小時內(nèi).無意識障礙.治療收縮壓180mmHg和舒張壓200/120mmHgCT檢查發(fā)現(xiàn)出血水腫和占位效應(yīng).患者14日內(nèi)做過大手術(shù)或有創(chuàng)傷,7日內(nèi)做過動脈穿刺,有活動性出血等.女性月經(jīng)期.病史有血液疾病凝血障礙或正在用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療.,溶栓治療-靜脈溶栓,62,常用藥物：尿激酶(UK):目前我國臨床應(yīng)用較普遍. UK是從健康人新鮮尿液中提取的堿性蛋白水解酶,可直接激活纖維蛋白溶解酶原,溶解纖維蛋白. UK不僅可在血栓外發(fā)揮血栓表面纖溶作用,并可滲透入血栓內(nèi)激活纖溶酶原,起到血栓內(nèi)纖溶作用.,溶栓治療-靜脈溶栓,63,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):是采用基因工程制備基因重組的絲氨酸蛋白酶,具有定向作用于血栓部位,催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶,能溶解血栓所含的纖維蛋白.rt-PA溶栓以大腦中動脈分支最好,頸內(nèi)動脈和大腦中動脈主干再通的可能性較小.,溶栓治療-靜脈溶栓,64,用法:尿激酶(UK):常用劑量平均100萬U,加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100ml,在30內(nèi)靜脈滴注重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):一次用量0.9mg/kg,最大劑量180/100mmHg等禁忌癥,以下情況可考慮選擇性使用抗凝藥:人工瓣膜,心房顫動,心肌梗死伴附壁血栓等患者的心源性腦栓塞有癥狀的顱外夾層動脈瘤顱內(nèi)外動脈狹窄腦梗死臥床患者預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞,抗凝治療,83,低分子肝素:4000-5000U,2次/日,腹部皮下注射華法令:10-15mg/d，維持量為2-10mg/d注意:必須密切監(jiān)測出凝血時間 相應(yīng)調(diào)整劑量,抗凝治療,84,他汀類降脂藥,降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊：減少斑塊表面潰瘍和炎癥反應(yīng)改善內(nèi)皮細(xì)胞功能：減少血流應(yīng)激、減少血小板聚集、抗栓、增強纖溶降壓、減少心梗、減少左室附壁血栓藥物：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀,85,血管內(nèi)介入性治療,球囊擴張成形術(shù)動脈支架置入術(shù)球囊擴張支架成形術(shù),86,頸動脈支架成形術(shù)CAS,不需全麻，避免麻醉并發(fā)癥，擴大了治療指征增加了患者的舒適性，縮短康復(fù)期不需在頸部做切口，減少顱神經(jīng)麻痹、傷口感染及頸部血腫的危險性可同時進行頸動脈、椎動脈、冠狀動脈的檢查和治療適合CEA手術(shù)高危的患者適合CEA無法到達(dá)部位的狹窄和多發(fā)狹窄,87,CAS適應(yīng)癥：50%的癥狀性狹窄50%的癥狀性狹窄 狹窄處為潰瘍型斑塊夾層所致的狹窄對側(cè)頸動脈閉塞80%的無癥狀性狹窄,頸動脈支架成形術(shù)CAS,88,CAS禁忌癥：顱內(nèi)有血管畸形在腦梗死的亞急性期有血管造影禁忌癥狹窄部位血管腔內(nèi)血栓介入器材無法安全到位或通過的狹窄,頸動脈支架成形術(shù)CAS,89,術(shù)前檢查術(shù)前準(zhǔn)備：抗血小板治療，阿司匹林 100mg,qn;波立維75mg,qd*3d股動脈穿刺-主動脈弓上造影-選擇性頸總動脈、顱內(nèi)和顱外頸內(nèi)動脈造影-頸總動脈導(dǎo)引導(dǎo)管進入-安放腦保護裝置-預(yù)擴、支架、后擴-完成后造影-退出腦保護裝置中和肝素后拔除動脈鞘，沙袋壓迫6小時，患者平臥24小時術(shù)后阿司匹林 100mg,qn，終身服用;波立維75mg,qd*3月1年,頸動脈支架成形術(shù)CAS,90,外科開顱去骨片減壓術(shù),能增加顱腦的容積,減輕顱內(nèi)壓,增加腦組織的有效灌注和改善缺血其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價結(jié)論腦梗死伴有占位效應(yīng)和進行性神經(jīng)功能惡化者,為挽救生命,可考慮行去骨片減壓術(shù),91,血壓調(diào)控,發(fā)生急性卒中時，大多個體血壓反射性升高，此時的血壓保持在什麼水平合適？缺血性卒中急性期的血壓在一段時間內(nèi)應(yīng)維持在相對較高的水平。,92,為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而希望維持在一個相對較高的水平？西班牙一項臨床研究結(jié)果：,血壓調(diào)控,93,血壓調(diào)控,研究對250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、CT容積及死亡率進行研究，并與三個月后的結(jié)果做對照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴(yán)重且死亡率最高。,94,血壓調(diào)控,研究提出，住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損失且梗死體積增大。血壓過高或過低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。,95,美國學(xué)者Caplan在 Caplans Stroke 2000年版中指出：,In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vess