怡成血酮監(jiān)測意義幻燈片PPT演示課件

.,1,血酮監(jiān)測在現(xiàn)代糖尿病管理中的臨床意義,.,2,成功人生最重要十句話,一次只做一件事,做到最好.永遠(yuǎn)不要忘了說”謝謝”勇往直前,決不放棄任何值得做的事情都值得把它做好相信自己我行.因?yàn)槲蚁嘈盼倚行袆?dòng)勝于言語,.,3,成功十句話,用不氣餒今日事今日畢明天最好的準(zhǔn)備就是今天做到最好,.,4,DKA的發(fā)生率,歐美國家T1DM中以DKA起病的比例為16-571發(fā)展中國家可能更高些小于4歲的兒童發(fā)生率較高已診斷的T1DM，每年的發(fā)生率為1-102糖尿病人每年的DKA發(fā)病率為0.046-0.83,1 Komulainen J, et al. Arch Dis Child. 1996;75:4104152Rewers A, et al. JAMA. 2002;287:251125183Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 1995, 283291,.,5,中國DKA發(fā)生率,在不同年齡組的糖尿病患者中，酮癥發(fā)生率以年輕組為高，在20歲以下、2040歲、4070歲及70歲以上合組中，分別為30%、20%、10%及5%兒童糖尿病患者酮癥發(fā)生率為18%52%。一般女性多于男性。以冬季及早春發(fā)病率高，可達(dá)46.l%,.,6,DKA的死亡率,在胰島素問世前，糖尿病患者約有半數(shù)死于酮癥酸中毒；胰島素問世后，病死率已明顯下降，但如處理不當(dāng)，病死的可能性仍較高。歐美國家T1DM患兒，每年死亡率在0.15-0.31至今國外一些內(nèi)分泌?？漆t(yī)院中，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率達(dá)5%10%，非?？漆t(yī)院可達(dá)20%30%，老年患者高達(dá)50%。兒童糖尿病死亡原因中70%為酮癥酸中毒所致。 腦水腫是主要的死因，占57-87,David B. Dunger, et al. Pediatrics 2004;113;133-140,.,7,DKA的死亡率,1930-1980s病死率明顯降低30年代：4470年代：1680年代：3-51980s后無改善65歲以上糖尿病人DKA發(fā)生率20%,*Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767772, 1995,.,8,DKA花費(fèi)巨大,在美國，如果每年有10萬人因DKA住院，每人的住院費(fèi)為1.3萬美元，那么每年的花費(fèi)將超過10億美元,.,9,病 因,糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏各種拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇和生長激素,.,10,激素與代謝,.,11,酮 體 的 生 成,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn): 一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性 。,.,12,酮體的生成,脂肪分解,肌肉細(xì)胞（肝外組織）氧化,血FFA,糖異生,+,甘油,肝細(xì)胞線粒體,酮體,.,13,酮體,酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.35mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對(duì)酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。,.,14,胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì),蛋白質(zhì)分解,氨基酸,氮丟失,脂肪分解,甘油,游離脂肪酸,葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖異生,酮體生成,電解質(zhì)丟失,脫水,酸中毒,酮血癥,酮尿癥,滲透性利尿,水分丟失,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理,.,15,酮體監(jiān)測在防治DKA中意義重大,DKA預(yù)防糖尿病控制過程中，除血糖外另一個(gè)重要指標(biāo)對(duì)于監(jiān)測年輕人、脆性、不穩(wěn)定型1型糖尿病尤其有價(jià)值有助于控制難治型2型糖尿病或決定胰島素的應(yīng)用DKA治療酮體檢測簡便、快速結(jié)合pH、HCO3等指標(biāo)共同監(jiān)測病情,.,16,酮體的三種成分,.,17,應(yīng)該測試哪一種酮體？,乙酰乙酸,NADH,NAD,-羥丁酸,丙酮,-羥丁酸脫氫酶,反應(yīng)依賴氧化還原狀態(tài)(NAD/NADH) 和 pH 乙酰乙酸/-羥丁酸（比值）: 正常 2:3 糖尿病/饑餓狀態(tài) 1:3 DKA 1:61:12,.,18,乙酰乙酸 vs-羥丁酸,1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis 1994: 738-770.,.,19,血酮測試和尿酮測試比較：即時(shí)性,.,20,血酮測試和尿酮測試區(qū)別：指導(dǎo)臨床治療的意義,發(fā)生DKA時(shí)， -羥丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,測尿酮可能無法檢出即將發(fā)生的DKA當(dāng)胰島素治療DKA好轉(zhuǎn)時(shí), -羥丁酸轉(zhuǎn)換成乙酰乙酸,使尿酮體呈陽性,無法檢出這種全面好轉(zhuǎn)的情況,可能誤導(dǎo)、致使不必要的加大胰島素治療劑量的危險(xiǎn),石毅, 吳松華. 2002年,.,21,ADA：血酮監(jiān)測的重要意義,所有并發(fā)急癥、情緒緊張或血糖持續(xù)高于16.7mmol/L的糖尿病人均應(yīng)監(jiān)測酮體一些含巰基的藥物可使尿酮測試呈假陽性，試紙條暴露于空氣中較長時(shí)間則可使結(jié)果呈假陰性。血酮測試可定量主要酮體-羥丁酸，更適于診斷和監(jiān)測DKA,Diabetes Care, Vol 25, Supplement 1, January 2003,.,22,ADA：血酮監(jiān)測的人群,美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦，糖尿病人在下列情況下應(yīng)監(jiān)測酮體：急性疾病期間情緒緊張血糖持續(xù)升高（16.7mmol/L）妊娠期間有酮癥的任何癥狀,American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 1999;22:s77-79,.,23,如何計(jì)算額外給予的胰島素量？,.,24,研究目的在6個(gè)月的隨訪研究中觀察急診就診率和住院率研究方法病人被隨機(jī)分為:應(yīng)用Precision QID 3 x day家庭自我監(jiān)測血糖， 當(dāng)血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或發(fā)病時(shí)應(yīng)用Ketostix監(jiān)測 尿酮應(yīng)用Precision QID 3 x day家庭自我監(jiān)測血糖， 當(dāng)血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或發(fā)病時(shí)應(yīng)用Precision Optium監(jiān)測血-羥丁酸。,臨床證據(jù)：檢測血酮有效降低患者住院和就診率,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,.,25,臨床證據(jù)：檢測血酮有效降低患者住院和就診率,6個(gè)月隨訪中，與尿酮組相比，血-羥丁酸組的入院率低60，急診就診率低38。70應(yīng)用-羥丁酸的病人更愿應(yīng)用血酮監(jiān)測而不是尿酮監(jiān)測。通過密切監(jiān)測血糖和-羥丁酸增加對(duì)病情了解，并補(bǔ)充胰島素及水可以預(yù)防或減少DKA的發(fā)生或嚴(yán)重程度。,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,.,26,臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究,（每組均接受發(fā)病日指導(dǎo)，并根據(jù)血糖和血酮結(jié)果補(bǔ)充胰島素）,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,.,27,臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究,（每組均接受發(fā)病日指導(dǎo)，并根據(jù)血糖和血酮結(jié)果補(bǔ)充胰島素）,Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002,.,28,臨床證據(jù)：血酮測試驗(yàn)證報(bào)告,119例住院糖尿病酮癥及DKA患者采用血酮儀監(jiān)測血酮、試紙法測尿酮，實(shí)驗(yàn)室酶法測定血-羥丁酸評(píng)估血糖血酮儀的重復(fù)性和準(zhǔn)確性,石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗(yàn)證報(bào)告,.,29,臨床證據(jù)：血酮儀測定結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室酶法測定-羥丁酸的結(jié)果相關(guān)性良好,直線回歸方程KV=1.0364KLAB-0.1508KC=0.9275KLAB-0.1691KC=0.8961KV-0.0523,n857465,r0.9820.9660.978,p0.0010.0013.0,(-)16704000,()2510000,(+)49411201,(+)3413520,(+)34054910,14.8%尿酮(-)時(shí)， -羥丁酸0.6mmol/L38.1%尿酮(+)(+)時(shí)， -羥丁酸 3 mmol/L則必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和治療。另外，DKA患者-OHB水平的降低可以用來作為判斷治療是否有效的指標(biāo)。,.,49,文獻(xiàn) (8),Ketone measurements in the Emergency Department KE Nufer et al. University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA. Academic Emergency Medicine, Vol 11, Number 5, 577, 2004作者結(jié)論該床邊檢測儀是高效的，與常規(guī)化學(xué)檢測方法相比可以更早診斷DKA。-羥丁酸水平的檢測使快速發(fā)現(xiàn)和早期治療DKA成為可能，從而降低發(fā)病率，延緩病