胸部損傷病人的護(hù)理

2013年上學(xué)期內(nèi)容復(fù)習(xí),病例1,患兒，6歲，體重20kg，在家玩耍時(shí)不慎打翻開(kāi)水瓶，雙下肢被開(kāi)水燙傷后皮膚出現(xiàn)大水皰，皮薄，疼痛明顯，水皰破裂后創(chuàng)面為紅色。簡(jiǎn)答：1、評(píng)估該患兒燒傷面積與深度2、請(qǐng)為該患兒制定合理的補(bǔ)液方案（液體種類(lèi)、量、時(shí)機(jī)、方法及監(jiān)測(cè)）3、試述該患兒的后續(xù)治療中可能會(huì)出現(xiàn)的體液平衡紊亂,病例1后續(xù),患兒，6歲，體重20kg，在家玩耍時(shí)不慎打翻開(kāi)水瓶，雙下肢被開(kāi)水燙傷后皮膚出現(xiàn)大水皰，皮薄，疼痛明顯，水皰破裂后創(chuàng)面為紅色。簡(jiǎn)答：1、請(qǐng)問(wèn)該患兒適宜的創(chuàng)面處理原則2、預(yù)測(cè)該患兒可能出現(xiàn)的感染及出現(xiàn)感染時(shí)的表現(xiàn)3、試述針對(duì)該患兒可能出現(xiàn)感染的防治原則,病例2,患者女性，43歲，被汽車(chē)撞倒，頭部受傷，喚之睜眼，回答問(wèn)題錯(cuò)誤，檢查時(shí)躲避刺痛。簡(jiǎn)答：1、請(qǐng)對(duì)該患者進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分2、綜合考慮該患者最可能存在的顱腦損傷類(lèi)型以及各損傷類(lèi)型的特點(diǎn)3、預(yù)測(cè)該患者可能存在的最大隱患，以及針對(duì)此威脅的觀察與處理,病例3,女性，38歲，近2個(gè)月來(lái)，失眠、易怒、多汗、食欲增加、手顫，經(jīng)檢查診斷為甲亢，遂住院治療，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在頸叢麻醉下行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)。簡(jiǎn)答：1、試述該患者診斷為甲亢的依據(jù)（現(xiàn)有的及省略了的必不可少的診斷依據(jù)）2、請(qǐng)列出與該患者術(shù)前談話中應(yīng)提及可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥3、為避免上述并發(fā)癥應(yīng)做好哪些術(shù)前護(hù)理,病例3后續(xù),女性，38歲，近2個(gè)月來(lái)，失眠、易怒、多汗、食欲增加、手顫，經(jīng)檢查診斷為甲亢，遂住院治療，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在頸叢麻醉下行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)。簡(jiǎn)答：1、結(jié)合該患者的麻醉方式談?wù)劼樗幍姆N類(lèi)與選擇2、試述該麻醉方式應(yīng)做的術(shù)前準(zhǔn)備3、預(yù)測(cè)該麻醉方式可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及應(yīng)采取的應(yīng)對(duì)措施,病例4,女，48歲，未婚，左側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，邊界不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，直徑為4cm，同側(cè)腋窩2個(gè)淋巴結(jié)腫大，無(wú)粘連。 簡(jiǎn)答：1、請(qǐng)對(duì)該患者做出診斷及說(shuō)出此疾病與其他常見(jiàn)疾病的鑒別要點(diǎn)2、試述該患者術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)3、簡(jiǎn)要描述該患者術(shù)后功能鍛煉的要求,胸部損傷病人的護(hù)理,1、了解肋骨骨折好發(fā)部位、病理生理改變，掌握肋骨骨折的治療原則2、熟悉肋骨骨折身心狀況，連枷胸概念、反常呼吸發(fā)生機(jī)制3、熟悉不同類(lèi)型氣胸的特點(diǎn)，掌握開(kāi)放性、 張力性氣胸的急救原則4、了解血胸的程度及出血來(lái)源，掌握胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn),學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理評(píng)估,【解剖生理】胸壁胸膜胸腔內(nèi)器官,【解剖生理】：胸膜,壁胸膜、臟胸膜胸膜腔：密封腔隙負(fù)壓：-0.78-0.98kPa維持呼吸正常、防止肺萎縮,氣胸,胸膜腔是否與外界相通,閉合傷,鈍性傷：胸壁(軟組織)挫傷、單純肋骨 骨折沖擊傷：胸腔臟器傷、胸腹聯(lián)合傷,【胸部損傷分類(lèi)】,開(kāi)放傷,一、肋骨骨折,胸部外傷第1位分單根或多根肋骨骨折常為閉合性損傷多發(fā)生于 肋中老年多見(jiàn),47,1、健康史,間接暴力胸部受到外力擠壓，使肋骨向外彎曲而折斷，可刺破皮膚形成開(kāi)放性骨折。,直接暴力產(chǎn)生受力 局部肋骨向內(nèi)折斷， 可刺破胸膜、肺、 肋間血管而產(chǎn)生氣 胸和血胸。,2、身心狀況,單根或數(shù)根肋骨單處骨折：對(duì)呼吸影響不大,二痛一響疼痛壓痛：直接壓痛、間接壓痛 骨擦感（響）,骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織：氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管：出血撕破動(dòng)脈：引起噴射性出血,多根多處肋骨骨折：連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）,多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類(lèi)胸廓稱為連枷胸（反常呼吸）若軟化去范圍大，縱隔左右撲動(dòng)，缺氧和二氧化碳潴留,連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）,實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線片,3 、輔助檢查,胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫,4、治療原則,閉合性單處肋骨骨折止痛：咳嗽排痰（禁用嗎啡）固定：寬膠布或胸帶固定胸廓防治并發(fā)癥閉合性多根多處肋骨骨折軟化區(qū)范圍?。壕植考訅喊浕瘏^(qū)范圍大：牽引固定錯(cuò)位較大、病情嚴(yán)重：內(nèi)固定開(kāi)放性肋骨骨折清創(chuàng)縫合，內(nèi)固定，行胸腔閉式引流,二、損傷性氣胸,概念胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸形成肺組織破裂氣管、支氣管破裂食管破裂（經(jīng)縱隔）胸壁裂口,1、健康史,氣胸分類(lèi)閉合性氣胸肋骨骨折開(kāi)放性氣胸銳器火器彈片張力性氣胸（高壓性）較大肺泡裂傷、支氣管破裂,（1）閉合性氣胸概念：傷道迅速閉合，胸膜腔與大氣不相通影響：肺部分萎陷、有效氣體交換面積減少， 影響肺的通氣和換氣功能,2、身心狀況,2、身心狀況,（1）閉合性氣胸癥狀：少量氣胸（30%）：無(wú)明顯癥狀大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促體征：視呼吸幅度降低，傷側(cè)部位飽滿觸氣管向健側(cè)移位叩傷側(cè)叩診呈鼓音聽(tīng)呼吸音減弱或消失,2、身心狀況,（2）開(kāi)放性氣胸概念：空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔影響：引起循環(huán)及呼吸功能的受損傷側(cè)肺萎陷致呼吸功能障礙縱隔撲動(dòng)，影響靜脈回流,負(fù)壓消失,縱隔撲動(dòng),V/Q失調(diào),縱隔撲動(dòng),2、身心狀況,（2）開(kāi)放性氣胸癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、甚至休克體征：胸壁見(jiàn)傷道：呼吸時(shí)可聽(tīng)到空氣出入胸腔的吹風(fēng)聲胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音氣管、心臟向健側(cè)移位傷側(cè)叩診呈鼓音呼吸音減弱或消失,2、身心狀況,（3）張力性氣胸概念：又稱高壓性氣胸，傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來(lái)越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難影響：肺嚴(yán)重萎陷，縱隔移位,2、身心狀況,（3）張力性氣胸癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 體征：呼吸幅度減小，傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬氣管和心臟向健側(cè)偏移，皮下氣腫叩診呈高度鼓音聽(tīng)診呼吸音消失,實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線片,3 、輔助檢查,插針排氣,4、治療原則,（1）閉合性氣胸小量氣胸：無(wú)需治療，可12周自行吸收大量氣胸：穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流（2）開(kāi)放性氣胸急救處理：緊急封閉傷口清創(chuàng)縫合或剖胸探查（3）張力性氣胸急救處理：立即排氣減壓胸膜腔閉式引流術(shù)或剖胸探查,思考,三種氣胸有何異同？,練一練,男性。30歲，右側(cè)胸外傷后，出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺、胸壁皮下氣腫，右側(cè)肺叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。應(yīng)首先考慮的診斷是？該疾病首要的急救措施是？,張力性氣胸,立即排氣減壓,該病人的病理生理改變中，不會(huì)出現(xiàn)：A、右胸膜腔壓力超過(guò)一個(gè)大氣壓B、縱隔擺動(dòng)C、低氧血癥D、心臟靜脈回流受阻E、休克,練一練,B,該病人的主要護(hù)理診斷是：A、氣體交換受損B、知識(shí)缺乏C、恐懼D、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量E、清理呼吸道無(wú)效,練一練,A,三、血胸,概念胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸， 常伴有氣胸稱為血?dú)庑匦纬煞瘟褌鹤畛Ｒ?jiàn)，可自行停止胸壁血管破裂：多需手術(shù)探查心及胸腔內(nèi)大血管破裂：短期內(nèi)失血性休克死亡,1、健康史,利器損傷胸部或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管引起胸膜腔積血影響,2、身心狀況,根據(jù)出血量、速度、病人體質(zhì)不同表現(xiàn)各異1、小量1000ml）：急性失血、休克征象，胸膜腔積液征象（叩診濁音）3.合并氣胸顯示氣液平面,實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線：小量血胸者肋膈角消失；大量血胸時(shí)大片陰影；合并氣胸者可見(jiàn)液平面。胸膜腔穿刺：抽得血性液體時(shí)即可確診。,3、輔助檢查,非進(jìn)行性血胸：小量血胸：可自行吸收中、大量血胸：穿刺或胸腔閉式引流進(jìn)行性血胸：補(bǔ)充血容量，開(kāi)胸探查。凝固性血胸：手術(shù)清除抗感染,判斷是否存在活動(dòng)性出血？,4、治療原則,思考,血胸的護(hù)理診斷？,胸部損傷主要護(hù)理診斷,胸部損傷主要護(hù)理診斷,護(hù)理措施,急救措施連枷胸：加壓包扎或牽引固定開(kāi)放性氣胸：凡士林加棉墊封閉傷口張力性氣胸：立即穿刺排氣病情觀察與補(bǔ)充血容量脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降輸血或補(bǔ)液后血壓不回升，或升高后又下降RBC、Hb、PCV呈進(jìn)行性下降胸腔穿刺無(wú)血，但X線示陰影繼續(xù)增大閉式引流血量每小時(shí)超過(guò) 200 ml/h，持續(xù)3小時(shí)減輕疼痛維持呼吸功能對(duì)癥護(hù)理,判斷是否存在活動(dòng)性出血？,膿胸病人的護(hù)理（自學(xué)）,思考,膿胸的概念及感染的來(lái)源？膿胸與血胸的異同？急性膿胸與慢性膿胸的區(qū)別？,思考,膿胸的概念及感染的來(lái)源？,概念：胸膜腔積膿來(lái)源：感染灶（肺內(nèi)） 外傷、手術(shù) 胸腔積液,思考,膿胸的概念及感染的來(lái)源？膿胸與血胸的異同？,同：胸腔積液征（濁音）異：血胸：失血休克征膿胸：感染中毒征,思考,膿胸的概念及感染的來(lái)源？膿胸與血胸的異同？急性膿胸與慢性膿胸的區(qū)別？,慢性膿胸由急性遷延而來(lái)膿液逐漸纖維化胸廓內(nèi)陷，氣管移向患側(cè)需手術(shù)剝除纖維板,胸腔閉式引流,原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔,目的：排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等,胸腔閉式引流,胸腔閉式引流,置管位置根據(jù)體征和胸部X線檢查排氣：鎖骨中線第2肋間排液：腋中或后線68肋間,排氣管,排液管,胸腔閉式引流,胸腔閉式引流,裝置單瓶雙瓶三瓶,胸腔閉式引流,裝置單瓶水封瓶：一個(gè)盛有無(wú)菌鹽水的密封廣口瓶，插有長(zhǎng)、短兩根玻璃管，長(zhǎng)管應(yīng)在水下34cm，另一端與病人的胸腔引流管相連,胸腔閉式引流,裝置單瓶雙瓶：水封瓶收集瓶,雙瓶,胸腔閉式引流,裝置單瓶雙瓶三瓶：水封瓶收集瓶負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶,水封瓶,收集瓶,負(fù)壓瓶,胸腔閉式引流,護(hù)理措施密閉檢查密閉性能水封瓶長(zhǎng)管應(yīng)在水下34cm，另一端與病人的胸腔引流管相連搬運(yùn)時(shí)雙重夾閉引流管脫出后立即用手捏閉傷口,胸腔閉式引流,護(hù)理措施無(wú)菌引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm,胸腔閉式引流,護(hù)理措施通暢定時(shí)（30min）擠壓引流管避免引流管扭曲、受壓、阻塞,胸腔閉式引流,護(hù)理措施記錄水柱波動(dòng)：46cm不波動(dòng)引流管不通胸膜腔負(fù)