支氣管哮喘防治指南

支氣管哮喘防治指南（2008版）解讀,2017-07,1,支氣管哮喘 一個全球性的嚴重健康問題,全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲 : 13.5%太平洋島嶼：65%中國:1%4%*,普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村*兒童多于成人*中國估計有哮喘患者2,000萬全球保守估計至少有哮喘患者1億以上,2,背景,本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎上，參照2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（Global initiative for asthma, GINA），結合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學研究的結果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導性文件,3,一、定義,支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結構細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,4,癥狀,過敏原,職業(yè)性接觸,慢性氣道改變,哮喘癥狀發(fā)生的機制,病毒感染,氣道阻塞,5,二、診斷,診斷標準:(1)反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染,運動等有關。(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,6,(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性:支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性;支氣管舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加12%以上,且FEV1增加絕對值 200ml;最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率 20%。符合14條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。(新指南修改了舊診斷標準中支氣管舒張試驗陽性的判斷標準),7,哮喘分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期(exacerbation)、慢性持續(xù)期(persistent)、慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等); 臨床緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復到急性發(fā)作前水平,并維持3個月以上。(修改了舊指南臨床緩解期在4周以上的期限),8,1、病情嚴重度分級（治療前）,間歇癥狀2次/月，但 20%,中度持續(xù)（第3級）每日均有癥狀，影響活動和睡眠、夜間哮喘 1次/周，F(xiàn)EV1 6079%pred， PEF 6079%個人最佳值變異率30%重度發(fā)作 （第4級）每日均有癥狀，癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘體力活動受限FEV1 30%,間歇狀態(tài) （第1級）,9,2.控制水平的分級,10,哮喘急性發(fā)作時病情程度的分級:,哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療,11,相關診斷試驗,新指南增加了診斷試驗相關內(nèi)容, 肺功能測定是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。測定氣道反應性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。另外包括痰液嗜酸性粒細胞計數(shù)、呼出氣一氧化氮(NO)檢測及變應原皮試和血清特異性IgE測定等。,12,支氣管哮喘治療藥物分類,控制藥物（抗炎）吸入糖皮質(zhì)激素 全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效2激動劑緩釋茶堿,緩解藥物短效 2受體激動劑全身糖皮質(zhì)激素茶堿吸入性抗膽堿能藥物,13,糖皮質(zhì)激素的應用,指南強調(diào)糖皮質(zhì)激素是控制氣道炎癥的最有效藥物,ICS是長期治療哮喘的首選藥物1.吸入給藥:吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）局部抗炎作用強;通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小; 全身性不良反應較少。ICS的作用：可以有效減輕哮喘癥狀、提高生活質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應性、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴重程度，降低病死率。,14,哮喘患者的吸入劑量問題多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。成人哮喘患者每天吸入低中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應。對于嚴重哮喘患者長期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素是有益的。吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的ICS。,15,不良反應：口咽部局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部、選用干粉吸入劑或加用儲霧罐可減少上述不良反應。 常用的吸入激素是丙酸氟替卡松和布地奈德，全身不良反應較少,16,長期高劑量吸入糖皮質(zhì)激素后可能出現(xiàn)的全身副作用：包括皮膚瘀斑、腎上腺功能的抑制和骨密度降低等。ICS可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關。目前沒有證據(jù)表明ICS可以增加肺部感染（包括肺結核）的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結核的哮喘患者可以在抗結核的同時給予ICS治療。劑型：氣霧劑、干粉吸入劑、溶液,17,2.口服給藥:適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。 使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。潑尼松的維持劑量最好每天10 mg。,18,副作用：長期口服糖皮質(zhì)激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、 等。對于伴有結核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應慎重,并應密切隨訪。推薦劑量：潑尼松龍3050mg/d，510d。當癥狀緩解可以考慮停藥或減量。,19,3.靜脈用藥:嚴重急性哮喘發(fā)作時,應經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松(4001000mg/d)或甲基潑尼松龍(80160mg/d)。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(35天)內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。新指南已刪去靜脈使用地塞米松。,20,2受體激動劑 的應用,分類：分為短效(作用維持46h)和長效(維持12h) 后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(半小時起效)兩種。,21,短效2受體激動劑:常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林。(1)吸入:可供吸入的短效2受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強,通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效,療效可維持數(shù)小時,是緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。,22,用量：沙丁胺醇每次吸入100200g（喘樂寧氣霧劑12噴）或特布他林250500g（喘康速氣霧劑） ,必要時每20min重復1次。1h后療效不滿意者,應向醫(yī)生咨詢或去看急診。副作用：引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。 注意點：這類藥物應按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應用,23,（2）口服:包括沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等?？诜褂秒m較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達812h, 班布特羅的作用可維持24h,可減少用藥次數(shù),適用于夜間哮喘患者的預防和治療。 避免長期、單一應用2受體激動劑 。,24,（3）貼劑:為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品是妥洛特羅(tulobuterol)，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身性副作用，每天只需貼附1次，效果可維持24小時。 新指南介紹的新劑型。,25,長效2受體激動劑其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前我國的吸入型長效2受體激動劑有兩種。沙美特羅(salmeterol):經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30min起效,平喘作用維持12h以上。推薦劑量50g ,每天2次吸入。福莫特羅(formoterol):經(jīng)都保裝置給藥,給藥后35min起效,平喘作用維持812h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,推薦劑量4.59g ,每天2次吸入。,26,推薦聯(lián)合ICS和LABA治療哮喘(聯(lián)合治療)。如沙美特羅/氟替卡松，福莫特羅/布地奈德這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得相當于(或優(yōu)于)應用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時的療效,并可增加患者的依從性、減少不良反應,適合于中重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。新指南明確指出不推薦長期單獨使用LABA（應該在醫(yī)生指導下與ICS聯(lián)合使用。）,27,茶堿類藥物,口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天610mg/kg?？?緩)釋型茶堿口服可維持1224h。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。但與B受體激動劑聯(lián)合應用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應慎用并適當減少劑量。不推薦已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的病人使用短效茶堿。,28,靜脈給藥:氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25mg/kg-1/min-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為46mg/kg,維持劑量為0.60.8mg/kg-1/h-1。在有條件的情況下應監(jiān)測其血藥濃度。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應在615mg/L。影響茶堿代謝的因素如肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,應引起臨床醫(yī)師們的重視,并酌情調(diào)整劑量。,29,抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品、溴化泰烏托品等, 其舒張支氣管的作用比2受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應用不易產(chǎn)生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑,常用劑量為2040g,每天34次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50125g,每天34次。,30,溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿能藥物, 僅需每天1次吸入給藥。本品與2受體激動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。目前為止尚沒有證據(jù)表明它對哮喘長期慢性管理方面有顯著的效果。,31,白三烯調(diào)節(jié)劑,目前在國內(nèi)應用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作為聯(lián)合治療中的一種藥物, 可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品與ICS的聯(lián)用的療效比吸入LABA與ICS聯(lián)用的療效稍差。,32,通?？诜o藥。扎魯司特20mg,每天2次;孟魯司特10mg,每天1次;異丁司特10mg,每天2次 。新指南評價了白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的作用和地位,即對輕度哮喘患者可單獨使用,對中重度患者與ICS聯(lián)合使用可減少后者劑量并提高療效。尤適于對阿司匹林過敏性哮喘、運動性哮喘和伴過敏性鼻炎哮喘患者的治療。,33,抗IgE治療,抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應用于血清IgE水平增高的哮喘的治療。它主要使用于經(jīng)過吸入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。其遠期療效與安全性有待進一步的觀察。這是新指南根據(jù)國外研究結果，增加和評價的新的治療方法。,34,變應原特異性免疫療法(SIT),以前稱為脫敏治療，該療法通過皮下給予常見吸入變應原提取液(如螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性。 適用于過敏原明確但難以避免的哮喘患者。但對其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。,35,其它治療哮喘藥物,新指南刪除了二個治療哮喘的藥物色甘酸鈉和奈多羅米鈉。因為這二個藥物抗炎作用弱，效果不確切，不再作為成人哮喘的藥物選擇。,36,其它治療哮喘藥物,抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那丁等具有抗變態(tài)反應作用,其在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜员茄紫颊叩闹委?。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應,應謹慎使用。新指南明確口服第二代抗組胺藥物在哮喘治療中的作用,37,其它口服抗變態(tài)反應藥物:如曲尼司特等可應用于輕中度哮喘的治療。主要不良反應是嗜睡?？赡軠p少口服激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。,38,支氣管哮喘的治療（重點）,新指南明確指出哮喘的主要治療目標為達到并維持哮喘癥狀的控制。新指南強調(diào)哮喘的長期管理，對于哮喘的控制具有重要意義。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。,39,明確患者經(jīng)規(guī)范治療后，是否能夠達到完全控制比較吸入激素(ICS)與吸入激素(ICS) /長效2受體激動劑（LABA）聯(lián)合治療作為哮喘初始治療的療效和安全性,獲得最佳哮喘控制研究（GOAL）,40,GOAL研究：結論,對于大多數(shù)患者而言，經(jīng)過合理的治療，GINA指南定義的哮喘控制目標是可以達到的采用沙美特羅/氟替卡松治療，能夠顯著提高患者的哮喘控制水平，降低哮喘急性加重的發(fā)生率,41,新指南首次提出了適合我國國情的治療方案對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟收入的哮喘患者，長期控制哮喘的藥物推薦使用：1.吸入低劑量激素；2.口服緩釋茶堿；3.吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；4.低劑量口服激素聯(lián)合緩釋茶堿。,42,中重度哮喘急性發(fā)作的處理：應盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，口服糖皮質(zhì)激素為首選給藥途徑，推薦用法：潑尼松龍3050mg或等效其他激素。嚴重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80160mg，或氫化可的松4001000mg分次給藥。（注意：不推薦使用地塞米松）,43,全身糖皮質(zhì)激素的療程：一般為57天，通常不需要遞減撤藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素23天，繼之以口服激素35天。不推薦常規(guī)使用鎂制劑可用于重度急性發(fā)作（FEV1 2530）或對初始治療反應不良者。,44,重度和危重哮喘急性發(fā)作惡化的處理：經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至惡化，應及時給予機械通氣治療，指征