細(xì)菌性腦膜炎

細(xì)菌性腦膜炎,要求： 熟悉常見(jiàn)病因 了解發(fā)病機(jī)制、病理改變 掌握一般臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)并發(fā)癥 掌握腦脊液檢查內(nèi)容、結(jié)果判斷、鑒別診斷 掌握治療原則,1,細(xì)菌性腦膜炎,細(xì)菌性腦膜炎 (bacterial meningitis) 又稱(chēng)化膿性腦膜炎 (purulent meningitis) 是由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。 多見(jiàn)于5歲以下的嬰幼兒，死亡率高，后遺癥發(fā)生率高。,2,細(xì)菌性腦膜炎病因及流行病學(xué),內(nèi)因： 免疫功能低下 血腦屏障不完善外因： 重度營(yíng)養(yǎng)不良 先天性免疫缺陷 長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑 先天畸形 顱腦外傷、顱腦手術(shù),3,細(xì)菌性腦膜炎病因及流行病學(xué),病原： 奈瑟氏腦膜炎雙球菌 :B、C、Y 散發(fā) (meningococcus) A、C呈流行 B、2b易引起敗血癥、死亡率高 人群帶菌率1%15%，補(bǔ)體缺乏者易反復(fù)感染 肺炎鏈球菌：(pneumococcus)大多為散發(fā)，與血清 型有關(guān) B型嗜血流感桿菌(hemophilus influenzae) B組鏈球菌(streptococcus hemolyticus) 大腸桿菌(colibacillus) 葡萄球菌(staphylococcus) 李斯忒菌 Listeria,4,不同年齡常見(jiàn)病原菌,年齡 病原菌 02個(gè)月 大腸桿菌 葡萄球菌 B組鏈球菌 李斯忒菌 24個(gè)月 嗜血流感桿菌 肺炎鏈球菌 4個(gè)月5歲 奈瑟氏腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌 嗜血流感桿菌 5歲 奈瑟氏腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌,5,細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病機(jī)理,感染途徑： 血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、 膿毒敗血癥 直接感染：臨近病灶蔓延（鼻竇炎、 中耳炎、乳突炎、皮樣囊 腫、腦脊膜膨出、顱腦外 傷）,6,化腦發(fā)病機(jī)理及病理 血行 蛛網(wǎng)膜 充血 滲出物布滿(mǎn)病原 腦膜 軟腦膜 炎變 水腫 大腦、顱底 直接 滲出 腦實(shí)質(zhì) 腦細(xì)胞水腫 炎變 充血、炎性細(xì)胞 腦膜腦炎 腦實(shí)質(zhì)受累 后遺癥 腦室膜 侵潤(rùn)、壞死 EP、MR 腦水腫 腦膜粘連 腦室孔阻塞 顱神經(jīng)受累 腦疝 蛛網(wǎng)膜顆粒萎縮 腦脊液循環(huán)受阻 后遺癥 失明、耳聾、面癱 死亡 腦脊液吸收障礙 腦積水,7,臨床表現(xiàn),起?。杭斌E起病暴發(fā)型流腦 急性起病流感桿菌、肺炎鏈球菌、 普通型流腦感染中毒癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 顱壓增高、腦疝 腦膜刺激征 局灶體征 驚厥 意識(shí)障礙 其它,8,不同年齡化腦表現(xiàn),新生兒化腦表現(xiàn)： 起病隱匿， 缺乏典型癥狀及體征，似 敗血征 發(fā)熱或體溫不升 呼吸暫停、青紫、心率減慢、哭聲尖叫、拒奶、面色發(fā)灰、凝視、驚厥 前囟飽滿(mǎn) 很少出現(xiàn)腦膜刺激征,9,不同年齡化腦表現(xiàn),小嬰兒 (2m-3y)：發(fā)熱、頭疼（打頭）、嘔吐、易激惹、嗜睡、昏迷、驚厥、腦膜刺激征可陽(yáng)性，也可不明顯年長(zhǎng)兒 (3y)：趨于典型，發(fā)熱、頭疼、嘔吐、神萎、嗜睡、驚厥、昏迷，腦膜刺激征陽(yáng)性,10,不同病原腦膜炎特點(diǎn),流腦：（見(jiàn)傳染病學(xué)）肺炎鏈球菌：發(fā)病率占第二或三位，各年齡均可發(fā)病，嬰兒多見(jiàn)，冬春季多 約半數(shù)病人有病灶（上感、肺炎、鼻竇炎、中耳炎） 病理滲出物多 易復(fù)發(fā)、易遷延 并發(fā)癥多（硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水） 腦脊液培養(yǎng)、涂片陽(yáng)性率高,11,不同病原腦膜炎特點(diǎn),嗜血流感桿菌：發(fā)病率占第三或二位，多發(fā)生于2M-2Y， 秋冬春季多 多有前驅(qū)感染史（上感、肺炎、蜂窩組織炎） 易并發(fā)硬膜下積液 腦脊液易找到細(xì)菌葡萄球菌：發(fā)病率占第四位，以新生兒、年長(zhǎng)兒多見(jiàn) 多有化膿病灶（皮膚、肺、中耳等）可見(jiàn)毒素性皮炎 腦脊液呈膿性，可見(jiàn)成堆的葡萄球菌大腸桿菌：多見(jiàn)于2M內(nèi)小嬰兒，多為血行感染（臍、腸） 因癥狀不典型，易漏診、誤診，預(yù)后差,12,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC升高，核左移、中毒顆粒血培養(yǎng):腦脊液檢查：外觀(guān)、常規(guī)、生化、涂片找菌、培養(yǎng)腦脊液特殊檢查CT、X線(xiàn)皮膚瘀斑涂片,13,診斷與鑒別診斷,診斷步驟： 確立中樞感染 確立中樞感染為化腦 明確化腦病原,14,診斷與鑒別診斷,確立中樞感染： 年長(zhǎng)兒：典型癥狀+腦征 小嬰兒： 感染中毒癥狀+前囟緊張 腰穿 不明原因發(fā)燒治療效果不好 發(fā)熱伴驚厥不能用高熱驚厥解釋,15,診斷與鑒別診斷,腰穿禁忌：顱內(nèi)壓明顯升高，有腦疝可能 嚴(yán)重心肺功能不全、休克 腰穿部位軟組織感染 有出血傾向待癥狀改善后進(jìn)行,16,診斷與鑒別診斷,確立化腦診斷： 有下列情況之一應(yīng)考慮： 1） 有感染灶（肺、中耳、皮膚、臍、敗血癥） 2）皮膚竇道、腦、脊髓部位先天畸形 結(jié)合腦脊液化驗(yàn)明確病原：年齡、臨床特點(diǎn)、腦脊液病原學(xué)檢查,17,各種情況腦脊液改變 壓力 外觀(guān) 潘氏 WBC 蛋白 糖 其它 Kpa 試驗(yàn) X 106/L g/L mmol/L正常 0.69-1.96 清 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 新0.29-0.78 小0-20 新0.2-1.2 化膿性 高 渾濁 + 數(shù)百-萬(wàn) 15 明顯 涂片培養(yǎng)腦膜炎 多核為主 偶10 減低 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 結(jié)核性 高 微渾 + 數(shù)十-百 高 阻塞時(shí) 減低 抗酸桿菌腦膜炎 阻塞時(shí)低 毛玻璃 淋巴為主 更高病毒性 正?；?多清 -+ 正常-數(shù)百 正常 正常 病毒抗體腦膜炎 升高 淋巴為主 稍高 陽(yáng)性培養(yǎng)真菌性 高 微渾 + 數(shù)十-數(shù)百 增高 減低 墨汁染色 腦膜炎 淋巴為主 真菌培養(yǎng),18,各種情況腦脊液改變 壓力 外觀(guān) 潘氏 WBC 蛋白 糖 Kpa 試驗(yàn) X 106/L g/L mmol/L 腦膿腫 常升高 清或 -+ 正常-數(shù)百 正?；?正常 腦腫瘤 微渾 稍高 中毒性 較高 清 -+ 正常 正?；?正常 腦炎 稍高 高熱 正常 清 正常 正常 正常 正常 驚厥 或稍高,19,鑒別診斷,病毒性腦膜炎：起病稍緩 感染中毒輕 腦脊液結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病 結(jié)核接觸史及其它部位結(jié)核病灶 腦脊液新型隱球菌腦膜炎：亞急性或慢性起病 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高 腦脊液墨汁染色,20,細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥,硬膜下積液：約3060%，多為無(wú)癥狀，1歲以?xún)?nèi) 多見(jiàn)，多由流感桿菌、肺炎鏈球菌引起，發(fā)病 710天后出現(xiàn)。 特點(diǎn)：體溫持續(xù)不退或退后又上升 前囟飽滿(mǎn)、骨縫分離、頭圍增大 好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)驚厥等癥狀。 檢查：硬膜下穿刺 顱骨透照 B超 CT,21,細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥,腦室管膜炎：多見(jiàn)于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎 腦室穿刺適應(yīng)癥：1）病情危重，伴頻繁驚厥或驚厥 持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸衰竭 2）治療 效果不滿(mǎn)意 3）復(fù)發(fā)性化腦或中樞神經(jīng)畸形 4）致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時(shí) 5）前囟飽滿(mǎn)，CT示腦室擴(kuò)大 診斷：腦室穿刺：糖0.4g / L， WBC大于等于50X106/L，多核為主,22,細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥,腦積水：抗利尿激素異常分泌綜合征其它：耳鳴、耳聾、癲癇、癱瘓、智力低 下,23,治療,抗生素治療：原則：及早應(yīng)用、靜脈注射，根據(jù)藥敏選擇能透過(guò)血腦屏障殺菌藥，聯(lián)合應(yīng)用注意拮抗作用病原菌不明：青霉素+氨芐青霉素 頭孢三嗪、頭孢噻肟 氨芐青霉素+氯霉素,24,不同細(xì)菌腦膜炎抗生素選擇 病原菌 推薦抗生素 療程流感桿菌 氨芐、氯、頭孢曲松 2 3周肺炎鏈球菌 青、頭孢噻肟鈉 34周腦膜炎雙球菌 青 、磺胺 710天金葡菌 氧哌嗪青、 氨基糖甙、頭孢 4周 噻肟鈉、頭孢呋辛鈉、萬(wàn)古、利福平革蘭氏陰性菌 頭孢噻肟鈉、丁胺卡那 3