產(chǎn)后出血精

產(chǎn)后出血,臨夏州人民醫(yī)院楊發(fā)萍,臨夏州人民醫(yī)院,1,定 義產(chǎn)后出血指：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量500ml者稱產(chǎn)后出血;,臨夏州人民醫(yī)院,2,定 義,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)：陰道分娩出血量500ml；剖宮產(chǎn)出血量1000ml。,臨夏州人民醫(yī)院,3,定 義,在臨床上，凡是分娩后引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的都應(yīng)定義為產(chǎn)后出血。,臨夏州人民醫(yī)院,4,定 義,難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。娩出24小時(shí)后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血。,臨夏州人民醫(yī)院,5,產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,WHO公布每年全世界約有14萬(wàn)孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。 在發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。 在我國(guó)和大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。,臨夏州人民醫(yī)院,6,產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后出血結(jié)局的巨大差異說(shuō)明：“產(chǎn)后出血并非絕癥，只是由于社會(huì)沒(méi)有對(duì)此加以重視，這正是她們死亡的真正原因”。,臨夏州人民醫(yī)院,7,產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,目前我國(guó)產(chǎn)后出血臨床診治存在的問(wèn)題：1、診斷不及時(shí)或病情判斷不準(zhǔn)確經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2、治療方法需規(guī)范指導(dǎo)，提高搶救成功率,臨夏州人民醫(yī)院,8,產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”。,臨夏州人民醫(yī)院,9,子宮收縮乏力（tone）70%,胎盤因素（tissue）10%,軟產(chǎn)道裂傷（trauma）20%,凝血功能障礙（thrombin）1%,產(chǎn)后出血,病因,臨夏州人民醫(yī)院,10,子宮收縮乏力最常見(jiàn)(70% )全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過(guò)多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過(guò)分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻造成肌纖維損傷）,臨夏州人民醫(yī)院,11,胎盤因素 （10%）1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入 4.胎盤部分殘留,臨夏州人民醫(yī)院,12,軟產(chǎn)道裂傷(20%),1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會(huì)陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或沒(méi)有接產(chǎn)分娩,臨夏州人民醫(yī)院,13,凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.,臨夏州人民醫(yī)院,14,所有的妊娠都存在不可預(yù)料的危險(xiǎn)性15%的活產(chǎn)會(huì)出現(xiàn)主要產(chǎn)科并發(fā)癥40%懷孕婦女會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥15%會(huì)出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥把每一個(gè)孕產(chǎn)婦都當(dāng)高危孕產(chǎn)婦管理,臨夏州人民醫(yī)院,15,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn):1.胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀,臨夏州人民醫(yī)院,16,診 斷（失血量的估計(jì)）,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。,臨夏州人民醫(yī)院,17,診 斷（失血量的估計(jì)）,失血量的絕對(duì)值會(huì)對(duì)不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡(jiǎn)易計(jì)算方法： 非孕期體重（Kg）7% （1+40%）Or 非孕體重（Kg） 10%,臨夏州人民醫(yī)院,18,失血量的測(cè)定和估計(jì),1、稱重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量,臨夏州人民醫(yī)院,19,失血量的測(cè)定和估計(jì),2、容積法 接血，實(shí)量 用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測(cè)量其總出血量。 該法簡(jiǎn)單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。,臨夏州人民醫(yī)院,20,失血量的測(cè)定和估計(jì),3、面積法： 血濕面積按10cm10cm10ml 簡(jiǎn)單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。,臨夏州人民醫(yī)院,21,失血量的測(cè)定和估計(jì),4、根據(jù)失血性休克程度估計(jì)出血量監(jiān)測(cè)生命體征，尿量和精神狀態(tài)：,臨夏州人民醫(yī)院,22,失血量的測(cè)定和估計(jì),監(jiān)測(cè)生命體征，尿量和精神狀態(tài)：,臨夏州人民醫(yī)院,23,失血量的測(cè)定和估計(jì),休克指數(shù)脈率/收縮壓（轉(zhuǎn)診來(lái)院病例如何評(píng)估出血量，通常使用休克指數(shù)，該法估計(jì)出血量簡(jiǎn)單易行，可常規(guī)使用）,臨夏州人民醫(yī)院,24,失血量的測(cè)定和估計(jì),休克指數(shù)脈率/收縮壓,25,失血量的測(cè)定和估計(jì),5、血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml6、紅細(xì)胞：下降1.01012 /LHGB下降30-40g/L（1500ml）7、HCT：下降3%約失血500ml,臨夏州人民醫(yī)院,26,失血量的測(cè)定和估計(jì),失血速度也是反映病情輕重的重要標(biāo)志重癥標(biāo)志：失血速度150ml/min3小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)血容量的50%24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量,臨夏州人民醫(yī)院,27,產(chǎn)后出血原因的診斷,根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無(wú)血塊形成，來(lái)初步判斷原因，同時(shí)檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因,臨夏州人民醫(yī)院,28,子宮收縮乏力性出血,子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊,臨夏州人民醫(yī)院,29,胎盤因素,間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力,臨夏州人民醫(yī)院,30,產(chǎn)道損傷,胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān),臨夏州人民醫(yī)院,31,陰道、會(huì)陰裂傷分度,I度裂傷：指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多III度裂傷：指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多,臨夏州人民醫(yī)院,32,凝血功能障礙,出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克,臨夏州人民醫(yī)院,33,輔助檢查,1.血常規(guī)：HGB，HCT，甚至RBC 2.DIC指標(biāo)：PT延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原下降，D二聚體3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無(wú)血腫等情況,臨夏州人民醫(yī)院,34,并發(fā)癥,1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehan syndrome)休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。,臨夏州人民醫(yī)院,35,處理原則,針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血,臨夏州人民醫(yī)院,36,處 理 流 程,臨夏州人民醫(yī)院,37,處 理 流 程,搶救方案1、預(yù)警期一級(jí)急救方案2、處理期二級(jí)急救方案3、危重期三級(jí)急救方案,臨夏州人民醫(yī)院,38,臨夏州人民醫(yī)院,39,臨夏州人民醫(yī)院,40,臨夏州人民醫(yī)院,41,子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： (1) 按摩子宮 (2) 應(yīng)用宮縮劑 (3) 止血藥物 (4) 手術(shù)治療:宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE），子宮切除術(shù),臨夏州人民醫(yī)院,42,雙手壓迫按摩子宮法,雙手壓迫和按摩子宮,43,宮縮劑,縮宮素卡貝縮宮素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麥角新堿,臨夏州人民醫(yī)院,44,宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物,ACOG公報(bào)2006,臨夏州人民醫(yī)院,45,止血藥物,推薦使用氨甲環(huán)酸， 1次 1.00g靜滴或靜注， 1日用量為0.75-2.00g。,臨夏州人民醫(yī)院,46,宮腔填紗,臨夏州人民醫(yī)院,47,宮腔水囊填塞,臨夏州人民醫(yī)院,48,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),臨夏州人民醫(yī)院,49,子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),臨夏州人民醫(yī)院,50,動(dòng)脈栓塞,臨夏州人民醫(yī)院,51,子宮切除術(shù),臨夏州人民醫(yī)院,52,胎盤因素,等待胎盤自然剝離 膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 確認(rèn)胎盤剝離不全,粘連 人工徒手剝離胎盤。,臨夏州人民醫(yī)院,53,有控地牽拉胎盤,臨夏州人民醫(yī)院,54,徒手剝離胎盤,臨夏州人民醫(yī)院,55,56,異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置,注意附著面,胎盤粘連,胎盤侵入到肌層,胎盤穿透肌層和漿膜,臨夏州人民醫(yī)院,57,考慮行子宮切術(shù);若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.,胎盤植入的處理,臨夏州人民醫(yī)院,58,軟產(chǎn)道裂傷出血的處理,應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開(kāi)清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。,臨夏州人民醫(yī)院,59,軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血,宮頸裂傷縫合,60,外陰血腫,臨夏州人民醫(yī)院,61,會(huì)陰血腫,臨夏州人民醫(yī)院,62,陰道壁血腫,臨夏州人民醫(yī)院,63,后腹膜血腫,臨夏州人民醫(yī)院,64,凝血功能障礙的處理,一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50-75）109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用,治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;,臨夏州人民醫(yī)院,65,凝血功能障礙的處理,3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量0.1-0.15U/Kg4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g,臨夏州人民醫(yī)院,66,凝血功能障礙的處理,補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)： 維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。,臨夏州人民醫(yī)院,67,出血性休克處理,1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度2.針對(duì)出血原因行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,臨夏州人民醫(yī)院,68,出血性休克處理,休克糾正的指標(biāo)：1、收縮壓100mmHg2、脈搏30mmHg4、尿量30ml/h,臨夏州人民醫(yī)院,69,產(chǎn)后出血的輸血治療,成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。,臨夏州人民醫(yī)院,70,產(chǎn)后出血的輸血治療,1、懸浮紅細(xì)胞 HGB100g/L不考慮輸注紅細(xì)胞 HGB80g/L,臨夏州人民醫(yī)院,71,產(chǎn)后出血的輸血治療,2、凝血因子 在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子（rFa）作為輔助治療的方法。 應(yīng)用劑量：90 ug/kg 可在15-30min內(nèi)重復(fù)給藥,臨夏州人民醫(yī)院,72,產(chǎn)后出血的輸血治療,3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。,臨夏州人民醫(yī)院,73,產(chǎn)后出血的輸血治療,3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度下降而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC以及難以控制的出血。 過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。,臨夏州人民醫(yī)院,74,產(chǎn)后出血的輸血治療,3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）。 國(guó)內(nèi)外常用推薦方案： 紅細(xì)胞：血漿：血小板=1:1:1 （10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1 U 機(jī)采血小板） 條件允許，可及早應(yīng)用rFa,臨夏州人民醫(yī)院,75,預(yù) 防,1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高位因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。,臨夏州人民醫(yī)院,76,預(yù) 防,2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防 (1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng) (2)重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過(guò)快 (3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道,臨夏州人民醫(yī)院,77,預(yù) 防,積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為