住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考試之公共基礎(chǔ)-各類傳染病

艾滋?。悍侵薨滩×餍凶顕?yán)重，但亞洲艾滋病感染率上升最快。由高危人群開始，傳播到一般人群全球共同模式。從感染到發(fā)病的平均時(shí)間為 10 年。世界各地的AIDS 主要由 HIV-1 型引起，HIV-2 型在西非呈地方性流行。全國(guó)現(xiàn)存活 HIV/AIDS：74 萬(wàn)人，疫情呈上升趨勢(shì)，但上升速度有所減緩；疫情地區(qū)分布差異大；性傳播成為主要途徑，同性傳播上升速度明顯；全國(guó)受影響人群增多，流行模式多樣化；到 2020 年，把中國(guó)艾滋病病毒感染人數(shù)控制在150 萬(wàn)人以內(nèi)。一期和二期梅毒真實(shí)反映梅毒疫情趨勢(shì)。HIV-1 分 O、N、M 群，以 gag、env 分群，M 群是是主亞群。Gag 基因編碼病毒核心蛋白 p17、p24、p15；env 編碼 gp120 和 gp41；pol 基因編碼的酶類如p66/55 蛋白為逆轉(zhuǎn)錄酶、p32 蛋白為整合酶、p11 蛋白為蛋白酶?！笆┒鄬帯睘槟孓D(zhuǎn)錄酶抑制劑藥物，“佳息患”為蛋白酶抑制劑藥物。每天產(chǎn)生 10-12 億個(gè)新病毒顆粒，每天突變 1 萬(wàn)個(gè)，比真核細(xì)胞高 100 萬(wàn)倍（逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏 3-5外切核酸的校讀功能，使 RNA 轉(zhuǎn)錄為 DNA 時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤）。我國(guó)確證試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)：HIV 對(duì)熱很敏感：在干燥環(huán)境內(nèi) HIV 濃度在幾小時(shí)內(nèi)降低 90-99%，HIV 耐堿不耐酸，對(duì)紫外線或 射線不敏感。CD4 細(xì)胞數(shù)量減少分期：HIV 感染的免疫病理改變：T4 細(xì)胞數(shù)量的進(jìn)行性減少；T4 淋巴細(xì)胞功能受損；異常的免疫激活。急性感染期：約 60%患者出現(xiàn)該期表現(xiàn)，一般在感染后 2 周出現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、乏力、皮疹、淋巴結(jié)腫大、末梢神經(jīng)炎，可有肝功異常、貧血、血小板減少，HIV 抗體不能被測(cè)及（窗口期），需定期復(fù)查，同時(shí)可行 HIV P24 抗原測(cè)定、HIV 病毒測(cè)定、T 淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定。無(wú)癥狀期：病毒持續(xù)繁殖，是主要的傳染源，HIV 抗體陽(yáng)性，T 淋巴細(xì)胞亞群示T4/T8 比例倒置，T4 淋巴細(xì)胞持續(xù)緩慢的減少，但仍一般大于 350/mm3。艾滋病期：嚴(yán)重的細(xì)胞免疫功能低下，T4 細(xì)胞多數(shù)低于 200/mm3，各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤（皮膚、粘膜、肺、支氣管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)），如不給于有效的抗病毒治療，幾乎 100%的病人在 2 年內(nèi)死亡。機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的治療；機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防性治療；抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；營(yíng)養(yǎng)和支持治療；免疫調(diào)節(jié)治療?？共《局委煟?jiǎn)嗡幹委煟?987-1991）兩聯(lián)治療（1992-1995）雞尾酒療法（1996-2003）未來(lái)藥物：不宜產(chǎn)生耐藥，服用更方便，每日一次，小劑量，無(wú)飲食限制，無(wú)藥物之間相互副作用，適合所有人?？共《局委熌繕?biāo)：1.減少 HIV 相關(guān)的發(fā)病率和死亡率；2.改善生活質(zhì)量；3.重建或維持免疫功能；4.抑制病毒載量小于 50copies/ml；5.預(yù)防母嬰傳播；6.減少免疫重建綜合征；7.減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率；8.獲得正常的期望壽命；9.減少 HIV 傳播。美國(guó)治療指南：DHHS 美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部 IAS 國(guó)際愛滋病社團(tuán)出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀；無(wú)臨床癥狀，CD4+120 個(gè)/mm3出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀；無(wú)臨床癥狀，CD4+100,000copies/ml；CD4+每年下降100 個(gè)/mm3；HBV 感染；HCV 感染；心血管系統(tǒng)疾病；艾滋病相關(guān)性腎??；母嬰傳播我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī)：臨床標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 處理意見急性感染期 任何 CD4+T 淋巴細(xì)胞水平 建議治療WHO 臨床分期 IV 期 任何 CD4+T 淋巴細(xì)胞水平 建議治療WHO 臨床分期 III期任何 CD4+T 淋巴細(xì)胞水平 建議治療任何分期 CD4+T 淋巴細(xì)胞200/m3 治療WHO 臨床分期I，II 期CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200350/m3 之間，而且符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)：1 年內(nèi) CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降超過(guò) 30%，或者 CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)數(shù)下降超過(guò)100/m3；病毒載量在 100,000copies/ml以上；患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性。建議治療，如果患者為女性，當(dāng)使用含有 NVP治療方案時(shí)，建議推遲到 CD4+T 淋巴細(xì)胞250/ul 以后再開始治療艾滋病合并結(jié)核時(shí)，盡量避免兩者同時(shí)治療，先治療結(jié)核，視病人病情再?zèng)Q定何時(shí)開始抗病毒治療 HAART。艾滋病與 PCP 卡氏肺孢子蟲是一種不典型的真菌，屬囊菌綱，廣泛存在于自然界。病原治療：減少炎癥反應(yīng)：預(yù)防用藥：艾滋病與弓形蟲腦炎：確診有賴于腦活檢。艾滋病與 CMV 視網(wǎng)膜炎：確診有賴于眼底鏡檢查，主要表現(xiàn)為眼前漂浮物、視力下降、視野缺損、視力喪失，可伴有發(fā)熱，CD4 細(xì)胞數(shù)100/ul，CMV pp65（+）或 CMV lgM（+）。人感染 H7N9 禽流感一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑 80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈 RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為 16 個(gè) H 亞型(H1H16)和 9 個(gè) N 亞型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為人感染 H7N9 禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于 H9N2 禽流感病毒。禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱 30 分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活 1 周，在 4水中可存活 1 個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在 pH4.0 的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力 1 年以上。二、流行病學(xué)(一)傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測(cè)可能為攜帶 H7N9 禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。(二)傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。(三)易感人群。目前尚無(wú)確切證據(jù)顯示人類對(duì) H7N9 禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。(四)高危人群 。現(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前 1 周內(nèi)接觸過(guò)禽類者。三、臨床表現(xiàn)： 流行病學(xué)史。發(fā)病前 1 周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染 H7N9 禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。癥狀、體征和臨床特點(diǎn)?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病 37 天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在 39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。實(shí)驗(yàn)室主要檢查 1）.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2）.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C 反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3）.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)。核酸檢測(cè)陽(yáng)性；甲型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性；病毒分離陽(yáng)性；動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清 H7N9 禽流感病毒特異性抗體水平呈 4 倍或以上升高。胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生 ARDS 時(shí)，病變分布廣泛。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)史。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出 H7N9 禽流感病毒或 H7N9 禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清 H7N9 禽流感病毒特異性抗體水平呈 4 倍或以上升高發(fā)熱：一、診 斷 （一）病史詢問(wèn)要點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，要注意：1. 誘因：發(fā)熱前 23 周內(nèi)有無(wú)皮膚外傷及癤癰史；近 13 周內(nèi)有無(wú)傳染病疫區(qū)逗留史；1 個(gè)月內(nèi)有無(wú)血吸蟲病疫水接觸史。皮膚外傷及癤癰是診斷敗血癥的線索。有傳染病疫區(qū)逗留史，考慮急性傳染病；腹部手術(shù)后發(fā)熱應(yīng)考慮腹腔、盆腔感染如膈下膿腫、腸間隙膿腫、空腔臟器瘺等。2. 發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)發(fā)病，多見于麻疹、流行性腦脊髓膜炎；夏秋季節(jié)發(fā)病，多見于乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾、中暑。3. 熱型：（1）稽留熱：見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等。（2）間歇熱：見于瘧疾、急性腎盂腎炎、局限性化膿性感染等。（3）弛張熱：見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥結(jié)核、滲出性腦膜炎、化膿性炎癥等。（